Behandling av högt blodtryck hos afroamerikaner och latinamerikaner: Effekten av JNC VI på förskrivningspraxis i städerna
Diskussion
Andelen afroamerikaner och latinamerikaner med högt blodtryck i denna kohort, 47 % respektive 29 %, liknar resultaten från den senaste analysen av den tredje National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Nationella rekommendationer föreslår att diuretika är medel av förstahandsval vid behandling av denna hypertoni. För afroamerikaner, som är en särskild etnisk grupp när det gäller kardiovaskulär risk, kan CCB:er läggas till diuretika som tilläggsbehandling. JNC VI har inga specifika rekommendationer för latinamerikaner.
Rekommendationen från JNC VI och andra är användning av diuretika vid den initiala behandlingen av okomplicerad hypertoni. I denna MEC fick 43 % av afroamerikanerna monoterapi med diuretika medan ytterligare 20 % fick kombinationsbehandling med bland annat diuretika. Bland latinamerikanerna fick 27 % monoterapi med diuretika och 12 % kombinationsbehandling med diuretika. Även om diuretika är effektiva hos både afroamerikaner och kaukasier kan diuretika, särskilt lågdos thiazider, vara särskilt användbara som terapi hos de förstnämnda på grund av deras ökade saltkänslighet och låga reninaktivitet. Även om dessa läkemedel ökar kolesterol- och glukosnivåerna på kort sikt verkar patienter som tar thiaziddiuretika inte löpa någon större risk för utveckling av diabetes.
I denna kohort behandlades afroamerikaner oftast med diuretika, CCB och ACE-hämmare. ACE-hämmare verkar vara ett effektivt komplement till diuretikabehandling hos afroamerikaner på grund av både den ökade blodtryckssänkningen av den kombinationen och den minskade produktionen av angiotensin II. Det verkar som om ACE-hämmare också kan ha gynnsamma effekter på utvecklingen av hypertensiv njursjukdom, särskilt jämfört med några av de korttidsverkande CCB:erna. Med tanke på den oproportionerligt höga incidensen av njursvikt bland afroamerikaner och hypertensionens betydelse för etiologin av denna njursjukdom verkar det lämpligt att kombinera en ACE-hämmare och ett diuretikum.
I andra kliniska situationer, såsom kronisk hjärtsvikt, är ACE-hämmare kanske inte den bästa medicinen för afroamerikaner. En nyligen rapporterad studie beskrev en bristande effekt av enalapril hos afroamerikaner med vänsterkammardysfunktion jämfört med liknande vita när slutpunkten död eller sjukhusvistelse för kongestiv hjärtsvikt användes. För dessa patienter har en icke-selektiv b-blockerare med a-adrenerg antagonistisk aktivitet, t.ex. carvedilol eller labetalol, föreslagits som möjlig behandling.
De hypertoniska personerna bland latinamerikanerna behandlades främst med ACE-hämmare och CCBs. Valet av ACE-hämmare i denna etniska grupp stöds av flera aktuella studieresultat som har publicerats eller presenterats sedan publiceringen av JNC VI. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) visade på fördelarna med ACE-hämmare när det gäller att minska morbiditet och mortalitet till följd av kardiovaskulära sjukdomar bland diabetiker. Forskarna i Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 (STOP-2) visade att ACE-hämmare var likvärdiga med konventionell behandling och med CCB:er när det gäller att minska kongestiv hjärtsvikt och MI hos äldre.
Monoterapi med ACE-hämmare rekommenderas som terapi i samband med specifika komorbiditeter som diabetes mellitus typ 1 och hos post-MI-patienter som upplever systolisk dysfunktion. Intressant nog stod nästan hälften av de latinamerikanska individerna (en population med hög diabetesbörda) på ACE-hämmare bland de individer som stod på monoterapi i den grupp som studeras här. Sammantaget gör dock behandling med ett enda medel troligen inte att man kan uppnå lägre målblodtryck med minsta möjliga mängd biverkningar.
Alfablockerare är effektiva för att minska det perifera kärlmotståndet och därmed minska hypertonin. De verkar ha sina största effekter i närvaro av ett diuretikum. De är också indicerade för icke-invasiv behandling av symtomen på godartad prostatahypertrofi, vilket kan tyckas göra dem till ett attraktivt val som förstahandsval av blodtryckssänkande läkemedel i en utvald undergrupp av manliga patienter. Även om de används relativt ofta i denna grupp, kräver de senaste resultaten från Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) en omvärdering av användningen av dessa medel hos hypertensiva patienter. Preliminära resultat har lett till att patienter i studien har tagits bort från behandlingsarmen med a-blockerare på grund av en ökning av hjärtsvikt, stroke och kranskärlsrevaskularisering.
Ett annat resultat i denna population av personer under 60 år var den relativa bristen på behandling för dem som själv beskrev sig som hypertensiva. Endast 61 % av de hypertoniska afroamerikanerna stod för närvarande under behandling, medan 19 % hade stått under behandling men hade slutat. Tjugo procent av de personer som identifierade sig som hypertoniska har tydligen aldrig fått medicinsk behandling. Med tanke på den ökade svårighetsgraden av hypertensiv sjukdom bland afroamerikaner och den högre andelen stroke, njursjukdomar och hjärtsjukdomar i denna population (tabell II) verkar denna stora grupp obehandlade individer (39 % av de hypertoniska personerna) vara i riskzonen för ökad sjuklighet och dödlighet på lång sikt.
Latinamerikanerna i kohorten, även om de i allmänhet anses ha lägre blodtryck som grupp, behandlades inte för sitt högt blodtryck i nästan 50 % av fallen. Detta placerar denna grupp med sin låga kardiovaskulära sjukdomsbörda i högre risk för skador på målorganen.
Med tanke på den grad av kardiovaskulär risk som är förknippad med hypertoni och den dokumenterade ökningen av plötslig död, särskilt bland afroamerikaner, bör en annan tonvikt hos vårdgivare ligga på att eliminera alla ytterligare kardiovaskulära riskfaktorer. Oavsett vilka enskilda läkemedel som används för att behandla hypertoni i dessa populationer var dock användningen av antihyperlipidemiska läkemedel för både afroamerikaner och latinamerikaner 19 % hos män och 6 % hos kvinnor. Som tidigare rapporterats har båda populationerna i denna kohort relativt höga kroppsmasseindex, vilket vanligtvis är förknippat med onormala lipidprofiler, vilket gör användningen av antilipidmedel lämplig för att förebygga kardiovaskulära sjukdomar.
En potentiell begränsning i denna genomgång inkluderar användningen av en självskriven kohort av hypertonipatienter. Till största delen tog de som beskrev sig själva som normotensiva inte läkemedel mot hypertoni (97 %). Dessutom inkluderade denna genomgång endast personer under 60 år för att fokusera på de personer vars sjukdomsprocess mest sannolikt återspeglade primär hypertoni. En annan begränsning är att granskningen omfattar vissa personer som hade sekundära frågeformulärsdata som erhållits omedelbart före och samtidigt med offentliggörandet av JNC VI 1997. Det bör dock noteras att rekommendationerna från JNC V var likartade när det gäller den initiala användningen av diuretika och b-blockerare som föreslagen initial behandling, i motsats till våra resultat. Slutligen kunde vi på grund av det relativt lilla antalet studerade individer inte undersöka förhållandet mellan förekomsten av diabetes, tidigare stroke eller MI och rapporterad antihypertensiv behandling.
De antihypertensiva läkemedel som används av individerna i denna kohort motsvarar inte i hög grad de publicerade nationella riktlinjerna. Vissa av de terapeutiska förändringar (t.ex. användning av ACE-hämmare) som observerats i denna grupp stämmer överens med information som publicerats efter JNC VI:s riktlinjer. Mer anmärkningsvärt är dock det höga antalet självrapporterade hypertoniker i båda stadsbefolkningarna som för närvarande inte behandlas.