Behandling av icke operativ, instabil axel
Författare: Tyler Billings PT, DPT, Cert. MDT
Bryan Wright PT, DPT, Cert. MDT, OCS – Feb, 2017
Alla människor kan klassificeras inom det breda spektrumet av ledrörlighet. Detta spektrum börjar och slutar respektive med särskilt lösa (hypermobila) till överdrivet strama leder (hypomobila). Både hypermobilitet och hypomobilitet kan leda till skador eller vara ett resultat av skador. I den här artikeln utforskas definitionerna av stabilitet och instabilitet brett. Den identifierar också konsekvenser av rehabilitering för den icke-operativa, instabila axeln.
VAD ÄR INSTABILITET
Stabilitet är en kombination av funktionen hos dina statiska och dynamiska stabiliserande system. Statiska stabilisatorer omfattar ligament och kapslar som omger leden. De dynamiska stabilisatorerna omfattar mjukvävnadsmuskulära nätverk som arbetar synergistiskt tillsammans i sin timing för att stabilisera en led.
Instabilitet betecknar överdriven segmentrörelse av ett specifikt område av kroppen som resulterar i smärta och eventuell subluxation eller dislokation. Det är viktigt att notera att laxitet och instabilitet inte är samma sak. Även om både laxitet och instabilitet består av överdriven ledrörelse i kroppen är det endast instabilitet som uppträder symptomatiskt. Medan laxitet inte är ett patologiskt syndrom utan anses vara en normal företeelse i människokroppen, är instabilitet en patologi som påverkar antingen de statiska och/eller dynamiska stabilisatorerna. Laxitet innebär en grad av förflyttning i en led som ligger inom ett fysiologiskt område för godtagbar rörelse och som inte ger några symtom.
Instabilitet kan förekomma i flera olika delar av kroppen, med en mycket högre förekomst i vissa områden. Axeln är den mest rörliga leden i kroppen och på grund av dess enorma mängder rörelse är det den led som är mest benägen att drabbas av instabilitet och dislokation.
TYPER AV SKULDENS INSTABILITET – TUBS OCH AMBRI
Skuldrets instabilitet är oförmågan att bibehålla humerushuvudet i sin optimala placering i glenoidfossa. När en led har dålig osseös kongruens och capsulär laxitet är den i hög grad beroende av de dynamiska stabilisatorerna och det neuromuskulära systemet för att ge funktionell stabilitet.
Det finns ett brett spektrum av instabiliteter i axeln, från subtila subluxationer till grov instabilitet. Dessa kan vara medfödda multi-direktionella instabiliteter ända till traumatiska uni-direktionella dislokationer. Den glenohumerala leden delas in i två breda kategorier av instabilitet: Traumatiska och atraumatiska.
Akronymer hjälper oss att avgränsa dessa kategorier och underlättar en kraftfull rehabilitering. De kallas TUBS och AMBRI och kommer att definieras kortfattat i det följande.
TUBS – (Traumatic Etiology, Unilateral Dislocation, Bankart lesion, Surgery often needed)
En traumatisk komplett axelförskjutning i främre riktning på en axel som ofta resulterar i en bankartlesion. Denna lesion är en plats där axelns främre kapsel lossnar från den glidande kanten. Ofta kräver TUBS kirurgi, beroende på omfattningen av den skada som uppstått.
AMBRI – (Atraumatisk etiologi, multi-directionell instabilitet, bilateral, rehabiliteringspotential, Inferior capsular shift)
En icke-traumatisk händelse som vanligen består av båda axlarna och som normalt inte innebär en dislokation. AMBRI har multidirektionell instabilitet, vilket innebär att den translaterar överdrivet mycket i flera rörelseplan. Denna typ av axelpatologi härrör mer sannolikt från medfödda tillstånd och har hög rehabiliteringspotential. AMBRI-axeln har vanligtvis en laxitet i den nedre kapseln som gör att den nedre delen av kapseln förskjuts. Om den inferiöra förskjutningen är alltför stor kan det krävas operation för att stabilisera den.
Baserat på klassificeringen av axelns instabilitet, liksom flera andra faktorer, kan ett icke-operativt rehabiliteringsprogram utarbetas.
7 KUNGSFAKTORER – ETT REHABPROGRAM FÖR EN UNSTABIL SKULDER
1. PATHOLOGIENS UPPDRAG
Den första faktorn att ta hänsyn till är att veta om axelns instabilitet berodde på en traumatisk händelse eller om den är kronisk med återkommande instabilitet. Målen och rehabiliteringsprogrammet kan variera mycket beroende på skadeverkningsmekanismens uppkomst. Efter en traumatisk dislokation eller subluxation presenterar sig patienten vanligtvis med betydande mjukdelstrauma, smärta och oro. Patienten utvecklas utifrån patientens symtom med tonvikt på tidigt kontrollerat rörelseomfång (ROM), minskning av muskelspasmer och vakter samt lindring av symtom.
Omvänt har en patient som uppvisar atraumatisk instabilitet ofta en historia av upprepade skador och symtomgivande besvär. Ofta finns det inte en enda instabilitetsepisod utan en känsla av slapphet i axeln eller oförmåga att utföra arbetsuppgifter. Rehabilitering för denna patient fokuserar på tidig proprioceptionsträning, dynamiska stabiliseringsövningar, neuromuskulär kontroll, scapulära muskelövningar och muskelförstärkning för att öka den dynamiska stabiliteten på grund av de unika egenskaperna hos överdriven kapsellaxitet.
2. GRADER AV INSTABILITET
Diversifierade grader av instabilitet existerar, till exempel subtil subluxation eller grov instabilitet. Dessa grader av instabilitet måste bedömas av en kunnig undersökare för att först och främst fastställa graden av translation mellan humerushuvudet och glenoidea. För det andra för att bedöma slutkänslan vid varje riktad belastning. För det tredje försöka återge patientens symtom och/eller oro. Med en korrekt bedömning kan axeln klassificeras med en specifik typ och grad av axelinstabilitet.
Subluxation avser fullständig separation av ledytorna med spontan reduktion. Dislokation är en fullständig separation av ledytorna och kräver en yttre kraft för att förflytta leden, vilket resulterar i kapselvävnadsskada. Graden av vävnadstrauma kan vara stor och med en subluxation eller dislokation. Om en luxation inträffar är den oftast förknippad med en Bankartlesion. Det är då axelns främre kapsel lossnar från glenoidkanten. Progressionstakten för ett rehabiliteringsprogram kommer att variera beroende på graden av instabilitet och kvarstående symtom
3. FREKVENSITET AV DISLOCERING
En första traumatisk dislokation behandlas ofta konservativt med sjukgymnastik och immobilisering i en lyftsele med tidigt kontrollerat passivt rörelseutslag. Traditionellt har immobilisering skett med axeln i en sling vid personens sida. En studie som publicerades 2001 av Itoi i Journal of Bone and Joint surgery tyder på att den främre kapselvävnaden approximerades bättre i externt roterat läge. Resultaten i studien visade att det fanns en ökad återkommande instabilitetsfrekvens hos de som immobiliserades i den traditionella vid sidoslinga positionen, jämfört med de som immobiliserades i extern rotation.
Incidensen av återkommande dislokation varierar från 17 %-96 % med ett medelvärde på 67 % i patientpopulationer i åldrarna 21-30 år. Därför bör rehabiliteringsprogrammet hos unga idrottare fortskrida försiktigt. Hovelius et al visade att frekvensen av återkommande dislokationer är baserad på patientens ålder och inte påverkas av längden på immobiliseringen efter skadan. Individer i åldrarna 19-29 år har störst sannolikhet att drabbas av flera episoder av instabilitet. Hovelius et al noterade att patienter i 20-årsåldern hade en recidivfrekvens på 60 % medan patienter i 30-40-årsåldern hade en recidivfrekvens på mindre än 20 %. Hos tonåringar är återfallsfrekvensen så hög som 92 % och 100 % med en öppen fys.
Chroniska subluxationer, som ses i den atraumatiska kategorin, kan behandlas mer aggressivt på grund av avsaknaden av akuta vävnadsskador och mindre muskulärt skydd och inflammation. Försiktighet ska alltid iakttas när det gäller överdriven sträckning av den inblandade ledkapseln.
4. INSTABILITETENS RIKTNING
De tre vanligaste formerna av instabilitet är främre, bakre eller multiriktningar. Anterior instabilitet är den vanligaste traumatiska typen av instabilitet som ses i den allmänna ortopediska populationen och utgör 95 % av alla traumatiska instabiliteter i axeln. Efter en traumatisk händelse där humerushuvudet tvingas till extrem abduktion och extern rotation kan det glenolabrala komplexet och kapseln lossna från glenoidkanten, vilket leder till främre instabilitet. Denna typ av lossning kallas Bankartlesion. Ritningen till vänster illustrerar en Bankartlesion. Pilen visar den avulserade kapseln från glenoiden.
Posteriör instabilitet förekommer mer sällan och står endast för 5 % av de traumatiska axelluxationerna. Denna typ av instabilitet ses ofta efter en traumatisk händelse av en utsträckt hand eller från en skjutmekanism. Patienter med betydande atruamatisk laxitet kan dock klaga på posteriort instabilitet, särskilt vid axelhöjning.
Multi-directionell instabilitet (MDI) kan identifieras som axelinstabilitet i mer än ett rörelseplan som är atraumatisk. Patienter med MDI har medfödd predisposition och uppvisar ligamentös laxitet på grund av överdriven kollagenelasticitet i kapseln. Denna patient uppvisar vanligen mer än 8-10 mm under sulcusmanövern, vilket tyder på medfödd laxitet (se bild).
På grund av den atraumatiska mekanismen och avsaknaden av vävnadsskada är ROM ofta normal till överdriven med otillräckliga statiska stabilisatorer. Rehabiliteringens fokus för personer med MDI är att successivt maximera den dynamiska stabiliteten genom att få balans i RTC, scapulär positionering, proprioception och förbättra den neuromuskulära kontrollen i flera rörelseplan.
5. KONCOMITANT PATHOLOGIER
Förstörning av det främre kapsulolabrala komplexet inträffar vid en traumatisk skada som resulterar i en främre Bankartlesion. Ofta uppstår en osseös lesion, t.ex. en Hill Sachs lesion som orsakas av kompressionspåverkan på den posterolaterala aspekten av humerushuvudet när det förflyttas tillbaka in i glenoid. Ibland kan det förekomma ett benbrott hos personer som har drabbats av en axelförskjutning samt patologi i RTC. Andra vanliga skador gäller den övre labrum (SLAP-skada). Dessa samtidiga skador kan avsevärt fördröja rehabiliteringsprogrammet och återgången till funktion.
6. NEUROMUSKULÄR KONTROLL
Neuromuskulär kontroll definieras som det efferenta, eller motoriska, utfallet som reaktion på ett afferent, eller sensoriskt inflöde. Den afferenta inmatningen är förmågan att upptäcka den glenohumerala ledens position och rörelse i rummet med resulterande efferent svar från de dynamiska stabilisatorerna för att hjälpa till att stabilisera humerushuvudet. En skada som leder till otillräcklig neuromuskulär kontroll kan leda till skadliga effekter för patienten. Detta leder till att humerushuvudet ofta inte centrerar sig självt i glenoidea, vilket äventyrar de omgivande statiska stabilisatorerna. Lephart et al jämförde förmågan att upptäcka passiv rörelse och förmågan att reproducera ledpositioner hos patienter med normala, instabila och kirurgiskt reparerade axlar. Författaren rapporterar en signifikant minskning av proprioception och kinestesi i instabila axlar.
Proprioception är den omedvetna uppfattningen av rörelse och rumslig orientering som härrör från stimuli inom kroppssystemet och som upptäcks av nervsystemet. Patienter med instabila axlar behöver neuromuskulär kontroll och proprioceptiv träning för att minska ytterligare skador och bidra till full återhämtning av funktionen.
7. AKTIVITETSNIVÅ
Den sista faktorn att ta hänsyn till vid icke-operativ rehabilitering av en instabil axel är armens dominans och den önskade aktivitetsnivån för patienten. Om patienten ofta utför aktiviteter/sporter ovanför huvudet, t.ex. tennis eller volleyboll, bör rehabiliteringsprogrammet omfatta idrottsspecifika dynamiska stabiliseringsövningar, plyometri och övningar för neuromuskulär kontroll i ovanför huvudet när full, smärtfri ROM och adekvata kriterier är uppfyllda. Framgångssiffrorna för patienter som återgår till en överliggande sport efter att ha fått sin dominanta axel ur led är låga med icke-operativ behandling. Återfallsfrekvensen för instabiliteter i axeln varierar beroende på ålder, aktivitetsnivå och armdominans.
I SAMMANFATTNING
Den glenohumerala leden är en mindre stabil led som förlitar sig på interaktionen mellan både de dynamiska (muskulära) och statiska stabilisatorerna (ligament/kapsel) för att bibehålla kongruens i leden och upprätthålla stabiliteten. Patienter kan klassificeras i två typer av axelinstabilitet – traumatisk (TUBS) och atraumatisk (AMBRI). Rehabiliteringen kommer att variera beroende på vilken typ av stabilitet som föreligger och de 7 huvudprinciper som diskuteras. Störningar i hur stabilisatorerna samverkar eller dålig utveckling av någon av dessa faktorer kan leda till instabilitet, smärta och funktionsförlust.
Vi får ofta frågan om hur vi upprätthåller en hög nivå av uppmärksamhet på dessa faktorer på alla våra kliniker. Vi samlas ofta tillsammans med alla våra läkare i fysioterapi för att bättre integrera undersökningen och de 7 nyckelfaktorerna för behandling av den instabila axeln. Vi ser fram emot att samarbeta med dig för att hjälpa dina patienter att uppnå livsförändrande resultat. Skicka ett e-postmeddelande till [email protected] om du har några frågor eller ring oss på någon av våra 6 platser i Magic Valley.