Behandling av odontogena infektioner i primärvården: antibiotika?

Introduktion

Munhålan är den första delen av matsmältningskanalen och kommunicerar direkt med utsidan, så det är inte en aseptisk hålighet. Den är täckt av slemhinna och innehåller spottkörtlar och tänder. Den har en varierad kommensalflora – mikrobiotisk eller oral mikrobiom – aerob och anaerob i jämvikt med värden. Detta komplexa ekosystem, som är unikt för varje individ, består av mer än 50 miljarder bakterier av över 700 arter, med cirka 200 dominerande arter, varav 53 % ännu inte har fått något namn och 35 % ännu inte har odlats in vitro. Där finns också virus, svampar och parasiter.

Som i resten av naturen finns bara en mycket liten del av bakterierna i munnens mikrobiom i planktonisk eller fritt flytande form. De flesta existerar som en biofilm eller biofilm. Filmen består av en extracellulär polymermatris som produceras av bakterierna själva och som bildar en struktur där de olika mikroorganismerna förblir samlade och fäster vid permanenta substrat eller ytor.

Den orala kaviteten erbjuder idealiska förhållanden för denna rikliga orala flora att generera biofilmer. Å ena sidan underlättar den bakterieförökningen med gynnsamma förhållanden när det gäller temperatur, luftfuktighet och näringstillförsel från saliv och gingival crevicularvätska från det fria gingivalepitelet, och å andra sidan erbjuder den en stor tandyta att fästa på. Saliv innehåller ett stort antal antibakteriella, antivirala och svampdödande ämnen som modulerar floran, hjälper till att upprätthålla en balanserad mikrobiota och bidrar till sårläkning. Den har också andra funktioner, till exempel att underlätta tuggning, sväljning och tal, och enzymer för att initiera matsmältningsprocessen.

De flesta bakterier i den orala mikrobiotan har ett symbiotiskt förhållande till värden. Även om vissa bakterier med kariogen eller parodontogen potential, som vanligen förvärvas genom intim kontakt, kan påvisas hos friska individer, är deras ”belastning” mycket låg i en frisk mun. En ökning av andelen kariogena eller parodontogena bakterier (dysbios) är nödvändig för att sjukdom ska uppstå. Det har föreslagits att det krävs en förändring av individens fysiologiska förhållanden (ålder, hormonella förändringar i puberteten, graviditet etc.) eller lokala förändringar av salivens egenskaper (på grund av körteldysfunktion, dålig munhygien, rökning etc.) för att detta ska inträffa. Alla dessa förändringar förändrar balansen mellan flora och värd, ändrar konkurrenskraften hos bakterierna i biofilmen och väljer de arter som är mest anpassade till den nya miljön1 . I de flesta fall kan den friska individen anpassa sig till förändringar i floran utan att drabbas av sjukdom.

Om denna bräckliga balans rubbas leder det till extremt vanliga odontogena infektionspatologier, såsom karies, gingivit eller parodontit.

Odontogena infektioner

Dessa är infektioner som drabbar strukturerna som bildar tänderna och parodontet. De kännetecknas av sin polymikrobiella natur. Användningen av odling som diagnostisk metod gjorde det svårt att hänföra en specifik etiologi till en eller flera mikroorganismer. Användningen av immunologiska och molekylära diagnostiska tekniker för identifiering av mikroorganismer, oberoende av odling (PCR, immunoassay, DNA etc.), har sedan 1990-talet gjort det möjligt att få en bättre förståelse för floran i munhålan, arternas samband med bildandet av biofilm och förhållandet mellan vissa subgingivala bakterier och uppkomsten av parodontit. Det har visats att det finns en högre mikrobiologisk täthet i den sjuka munhålan än i den friska, och om den elimineras innebär det att sjukdomen går tillbaka eller upphör.

Caries och pulpit

Caries är en förstörelse av tandemaljen på grund av försurning som orsakas av jäsning av kolhydrater i kosten. Förekomsten är mycket hög, upp till 90 % hos vuxna. Den är till en början symtomfri, tills den når djupa tandvävnader – pulpit – och orsakar intensiv smärta vid tandborstning, termiska förändringar eller socker i kosten.

Perikoronarit

Infektion av slemhinnan som täcker kronan på den delvis framsprungna tanden. Den är vanlig vid utbrottet av den nedre tredje kindtanden, runt 20-30 års ålder.

Gingivit

Inflammation i tandköttet på grund av ansamling av tandplack. Den är begränsad till tandköttet utan att påverka tandens bärande struktur. Det orsakar blödning vid tandborstning. Det är en vanlig process hos vuxna (50 %) men den är reversibel.

Periodontitis

Progress av tandköttsinflammation (fig. 1) som påverkar tandens stödstrukturer. Den är till en början asymtomatisk, men utvecklingen leder till förstörelse av de strukturer som stöder tanden, förlust av käkbenet och slutligen tandförlust. Den drabbar 30 % av alla vuxna2.

• –

  Kronisk eller vuxen. På grund av dess utveckling över tid och inte på grund av att det är omöjligt att bota den. Det går långsamt framåt. Den förekommer hos friska människor, även om riskfaktorer har beskrivits som dålig munhygien, stress, rökning etc.

• –

  Aggressiv, snabbt progressiv. Förekommer vanligen hos unga, friska vuxna. Familiär aggregation har beskrivits

• –

  Som en manifestation av systemiska sjukdomar.

Nekrotiserande parodontala sjukdomar

Innehåller enheterna som tidigare var kända som nekrotisk ulcerös gingivit (NUG), nekrotiserande ulcerös parodontit (NUP) och nekrotiserande stomatit (NS). De skiljer sig från varandra i fråga om graden av allvarlighetsgrad. Den var mycket vanlig under och omedelbart efter andra världskriget i både civila och militära befolkningar, men förekomsten i vår miljö är för närvarande mycket låg och är förknippad med hiv+3.

Kännetecken:

• –

  GUN: infektion av tandköttet med smärtsam sårbildning i de interdentala papillerna. Den visar sig med karakteristisk halitosis.

• –

  PUN: Progression av GUN som påverkar tandinfästningsstrukturer, parodontalligament och alveolärt ben.

• –

  SV: När nekrosen fortskrider till djupt under den mukogingivala linjen och omfattar orofarynxslemhinnan, läppen eller tungan, vilket resulterar i osteit och fistlar.

Periimplantatmucosit eller ”implantatgingivit”

Det är en reversibel inflammationsprocess i det periimplantära tandköttet på grund av ansamling av tandplack. Det kan förekomma i upp till 50 % av implantaten. Bakteriekolonisationen på implantat följer samma mönster som på tänder, liksom svaret från den periimplantära slemhinnan på inledande och långvariga perioder av exponering för bakteriellt plack. Det är förknippat med blödning vid tandläkarens sondning och har ett negativt prediktivt värde för sjukdomsprogression. Dess frånvaro tyder på att de parodontala vävnaderna är stabila.

Peri-implantitis

En destruktiv inflammatorisk process (fig. 2) runt ett osseointegrerat implantat som leder till att det bildas en peri-implantatficka och att det omgivande benet förstörs, vilket utlöses av att det bildas biofilm på implantatytan. Det förekommer i 16 % av implantaten och 26 % av patienterna. Den är förknippad med smärta, inflammation och ibland svullnad. Blödning vid sondning för att mäta djupet av den periimplantära fickan är mycket karakteristiskt. Periimplantär benförlust ses på röntgenbild.

Periodontala abscesser

Purulent infektion i parodontalvävnad. De kan orsakas av pulpanekros, parodontala infektioner, perikoronarit, trauma eller kirurgi. De är en vanlig orsak till brådskande konsultationer. Beroende på deras ursprung klassificeras de som2:

• –

  Gingival abscess (fig. 3): smärtsam, belägen i den marginella och interdentala gingivan, i allmänhet förknippad med påverkan av främmande kroppar.

  

  Figur 3.

  Gingival abscess.

  (0,04MB).

• –

  Periapikal eller dentoaveolär abscess: drabbar vävnader som omger tandroten efter att massan angripits av karies. Den kan uppvisa purulent exsudat. Den kännetecknas av intensiv, konstant smärta och smärtsam slagning av den drabbade tanden. Karaktäristiskt är känslan av en ”lång tand” (patienten menar att tanden har vuxit).

• –

  Periodontal abscess: när man når gingivaväggen i en djup parodontalficka. Kan vara akut eller kronisk. Den kan vara symtomfri om den dräneras spontant.

• –

  Perikoronal abscess: på slemhinnan som täcker en delvis utbruten tand.

Odontogen cellulit

Affektion av de cervikofaciala utrymmena genom utbredning av en odontogen abscess, med allmänt illamående och feber. Den kliniska presentationen beror på vilka utrymmen som är drabbade och innebär att de måste remitteras till sjukhus.

Förebyggande av odontogena infektioner

Oralhälsan är viktig för den allmänna hälsan och livskvaliteten4. De flesta odontogena infektioner kan till stor del förebyggas med god munhygien och genom att ta hänsyn till andra faktorer som anges nedan.

Tandhygien

Dålig hygien är den främsta riskfaktorn för tandsjukdomar. Vi kan kontrollera biofilmens utveckling genom mekaniska åtgärder, t.ex. tandborstning, och kemiska åtgärder, t.ex. munvatten.

Daglig tandborstning avlägsnar 50 % av placket. I kombination med tandtråd minskar plack med upp till 70 %. Interproximala borstar och spolare kompletterar och förbättrar rengöringen, eftersom de interdentala områdena utgör 40 % av tandytan. Alla dessa dagliga rutiner syftar till att minska bakteriebelastningen och förhindra att den utvecklas till förkalkat tandplack, även kallat tandsten5.

Preventiva behandlingar som utförs av professionella tandläkare lyckas eliminera mer plack och tandsten. Det finns färre bevis för att fluoridlack eller fluoridgeler används för att förebygga karies hos vuxna än hos barn och ungdomar. Tandförsegling har visat sig förebygga karies hos upp till 80 % av barn och ungdomar.

Kemisk plackkontroll med hjälp av fluorider är den åtgärd som har flest bevis för att förhindra både uppkomst och utveckling av karies.6

Khlorhexidin i låga koncentrationer är indicerat hos patienter med parodontit eller periimplantit.

Tobaksrökning

Rökning är den näst största riskfaktorn för parodontal sjukdom. Nikotin främjar bildandet av biofilm och den efterföljande utvecklingen av parodontal sjukdom. Det är förknippat med mindre tandköttsblödning på grund av nikotinets vasokonstriktiva verkan, vilket försvårar tidig diagnos7.

Diet

Vi måste främja en kost som undviker kariogena ämnen (socker) och interdentala avlagringar som gynnas av mjuka dieter8.

Substanser som xylitol, en naturlig sockeralkohol som ges i form av sirap eller tuggummi, har visat sig vara kliniskt effektiva när det gäller att förebygga karies, eftersom de minskar biofilmens bakteriella vidhäftningsmekanismer8.

Läkemedel

Läkemedel som orsakar en minskning av salivmängden och salivkvaliteten samt läkemedel som förändrar gingivaslemhinnan (kortikosteroider och NSAID-preparat, vissa antihypertensiva medel, antiepileptika, immunosuppressiva medel, orala preventivmedel etc.) bör tas med i beräkningen.), vilket försvårar hygienen och underlättar parodontal sjukdom.

Bifosfonater9,10 och trombocythämmande läkemedel kan utlösa allvarliga biverkningar efter extraktioner eller invasiva tandtekniker.

Tandvårdsfel

Både naturliga tänder och protetiska tänder. De hindrar en god hygien.

Bruxism

Förmår ett snabbare slitage av tandemaljen, vilket försvagar tanden. Inget samband har hittats med parodontit eller med överlevnaden av osseointegrerade implantat.11

Graviditet

De fysiologiska och hormonella förändringar som sker under graviditeten bidrar till gingivit och parodontit. Salivsammansättningen förändras och xerostomi kan förekomma. Gingivit är vanligare under andra och tredje trimestern, men försvinner efter förlossningen12. I samband med gingivit kan en snabbt växande godartad tumör uppstå, som också försvinner efter förlossningen. Hyperemesis gravidarum utsätter tandemaljen för ytterligare erosion. Mer frekventa intag bör följas av ordentlig munhygien.

Systemiska sjukdomar

Det finns bevis för ett samband mellan vissa systemiska sjukdomar och parodontit, där parodontit anses vara en manifestation av vissa systemiska patologier, inklusive leukemier och Downs syndrom.

Kroniska sjukdomar

Det finns vissa bevis för ett samband mellan odontogena infektioner och vissa kroniska sjukdomar3: immunbaserade sjukdomar, födoämnesallergier, Alzheimers sjukdom, metaboliskt syndrom, ateroskleros och vissa kardiovaskulära sjukdomar. Det verkar råda konsensus om att det inte finns någon särskild form av parodontit hos patienter med typ 1-diabetes mellitus (DM1), men att DM1 fungerar som en modifierande faktor för parodontal sjukdom, särskilt när den förekommer tillsammans med dålig metabolisk kontroll. Utvecklingen och komplikationer av implantat vid välkontrollerad DM1 liknar dem hos friska individer.

Familjär och genetisk grund

Det anses finnas tillräcklig vetenskaplig grund för förekomsten av genetiska faktorer och förekomsten av aggressiv parodontit, men inte för kronisk parodontit.

Behandling av odontogena infektioner

Vi har sett att det idag behövs ett nytt tillvägagångssätt för behandling av odontogena infektioner med en dominans av fysiska eller kemiska åtgärder som förhindrar bildandet, minskar eller eliminerar dental biofilm eller plack från både naturliga tänder och implantat, utöver den nuvarande behandlingen med antibiotika.

Munsköljmedel

De är indicerade för gingivit och parodontit under en kortare tidsperiod13. Klorhexidinmunsköljmedel är förstahandsvalet (de har de bästa bevisen och inga skillnader har hittats när det gäller effektivitet med de olika koncentrationer som saluförs), och munsköljmedel med eteriska oljor är alternativet. De som innehåller fluorid är lämpliga för att förebygga karies och undvika dess utveckling.

Systemiska antibiotika

De är den tredje orsaken till antibiotikaförbrukningen i Spanien och står för 10 % av antibiotikaförskrivningarna14.

För närvarande är deras användning som tilläggsbehandling till tandvård endast indicerad när risken för regional, avlägsen eller systemisk mikrobiologisk spridning är betydande (cellulit/flemon, regional lymfadenopati, diffus inflammation som påverkar allmäntillståndet och feber) och hos immunsupprimerade patienter15.

Det finns inga fasta etablerade kriterier för vilken antimikrobiell substans som ska användas och rekommendationerna bygger på konsensus bland experter16,17. Valet av antimikrobiellt medel bör syfta till att återställa den ekologiska balansen i munhålan och minimera uppkomsten av resistenta stammar. För närvarande är amoxicillin det bästa antibiotikumet i vår miljö.

• –

  De bör aldrig vara den enda behandlingen och är inte effektiva för att behandla tandvärk.

• –

  Beslutet bör inte vara vilket antibiotikum som ska användas, utan om antibiotikabehandling är lämplig (tabellerna 1 och 2).

  Tabell 1.

  Hantering av odontogena infektioner som inte kräver antibiotikabehandling

  Infektion	Hantering	Tandläkarens behandling
  Caries	God hygien med ordentlig tandborstning	Topisk fluorid hos patienter med nedsatt salivproduktion
  	Fluorider (för prevention och för att undvika progression): – I tandkräm – Munsköljning en gång dagligen	Konservativ tandvård: – Fyllning
  	Minska intaget av enkla sockerarter
  Pulpit	Analgesi	Endodonti eller, om nödvändigt, extraktion av tanden
  Gingivit	God hygien med korrekt tandborstning och tandtråd	Djupgående hygien av specialist för att avlägsna tandköttskalkat bakteriellt plack
  	Analgesi
  	Sköljning med Klorhexidin munvatten om smärta förhindrar noggrann hygien
  Kronisk eller vuxen parodontit25	God hygien med korrekt tandborstning och tandtråd	Borttagning av förkalkat bakteriellt plack och rothyvling för att avlägsna sub- och supragingivala avlagringar	Sub- och supragingivala avlagringar	Mjukgörning av tandrötterna för att avlägsna sub- och supragingivala avlagringar
  	Analgesi
  	Sköljning med klorhexidin munvatten om smärta förhindrar noggrann hygien
  Peri-implantat mukosit26	Tandhygien	Borttagning av förkalkat bakteriellt plack och Implantat rothyvling för att avlägsna sub- och supragingivala avlagringar
  	Analgesi
  	Antiseptiska skölj- och bevattningsmedel
  Periimplantitis2	Tandhygien med stöd av anordningar (bevattningsmedel, interdentala borstar osv.)	Tandhygien
  	Periimplantitis2	Tandhygien med stöd av anordningar (bevattningsmedel, interdentala borstar osv.), interdentala borstar osv.) och klorhexidin munsköljning	Borttagning av förkalkat bakteriellt plack och utjämning av implantatroten för att avlägsna sub- och supragingivala avlagringar
  Analgesi

  Var alltid uppmärksam på tidig upptäckt av symtom och tecken på lokal, regional eller systemisk spridning.

  Tabell 2.

  Odontogena infektioner som kräver antibiotikabehandling

  Infektion	Antibioterapi	Tandvård
  Periodontal abscess27	Inte indicerat:	Risken för bakteriemi minskas genom aspiration av innehållet före debridering och dränering
  	– Vid lokaliserad
  	– Vid okomplicerad
  	Indikerat:
  	– Vid feber och/eller intraoral svullnad
  	– Hos immunsupprimerade patienter
  	Antibiotika är förstahandsval:
  	Amoxicillin 500 mg/8 h/5 dagar
  	eller
  	Metronidazol 250 mg/8 h/5 dagar
  Perikoronarit	Antibiotika förstahandsval:	Borttagning och vid behov, avlägsnande av tand
  	Amoxicillin 500 mg/8 h/5 dagar
  Aggressiv parodontit28	Amoxicillin 500 mg/8 h/8 dagar	Borttagning av förkalkat bakteriellt plack och rothyvling för att avlägsna sub- och supragingivala avlagringar	Borttagning av förkalkat bakteriellt plack och rothyvling för att avlägsna sub- och supragingivala avlagringar sub- och supragingivala avlagringar
  	Associering av metronidazol (250 mg/8 h) med amoxicillin (500 mg/8 h) i 8 dagar

  Det andra valet är klindamycin (verksamt mot grampositiva aeroba och anaeroba organismer, men kräver noggrann övervakning på grund av dess förening med pseudomembranös kolit) och klaritromycin (aktivt mot beta-laktamasproducerande stammar) hos dem som är allergiska mot beta-laktamer.

• –

  Vi rekommenderar kortare regimer18,19, eftersom de har visat sig vara användbara vid andra infektioner som vi behandlar inom primärvården, t.ex. infektioner i luftvägarna och urinvägarna. Det finns inga bevis för att fortsatt antibiotikabehandling när symtomen har försvunnit bidrar till att minska antibiotikaresistensen. Vi bör dock anpassa behandlingen och förlänga den i tre dagar om symtomen inte förbättras.

• –

  Vid terapisvikt trots antibiotikabehandling rekommenderar vi att man i första hand omvärderar diagnosen i stället för att byta antibiotika, för att undvika att det används urskillningslöst och att bakteriernas resistens ökar.

Många aspekter återstår att utreda: vilken är den optimala dosen, hur länge ska behandlingen pågå, vem gynnas av antibiotikabehandling, vid vilken tidpunkt i samband med debridering ska antibiotika administreras för att uppnå bästa resultat etc. etc, etc.

Vid apikalt engagemang är dekompression och dränering av specialisten vanligtvis botande, med symtomlindring, och om det är begränsat till enbart tanden behövs ingen antibiotikabehandling. Exodonti är indicerat när det inte finns någon möjlighet till konservativ tandbehandling.

Studier börjar publiceras som visar en viss fördel av att kombinera systemisk antibiotikabehandling med tandbehandling vid kronisk parodontit, även om ingen av dem har minskat antalet förlorade tänder.20

Tabellerna 1 och 2 visar rekommendationerna för antibiotikabehandling. Den rekommenderade längden på den antimikrobiella behandlingen är 5 dagar eller förlängs med 3 dagar efter att de kliniska tecknen har försvunnit.

Kriterierna för remittering till sjukhus framgår av tabell 3.

Vem ska vi rekommendera antibiotikaprofylax?

För att rekommendera antibiotikaprofylax vid ett tandvårdsingrepp bör man ta hänsyn till typen av ingrepp och patientens egenskaper.

Okomplicerad käkkirurgi har en låg infektionsrisk. Faktorer som kan öka risken är: hur lång tid ingreppet tar, om ingreppet är invasivt, om det har förekommit en tidigare infektion eller om en främmande kropp har placerats. Icke-invasiva ingrepp kräver ingen profylax i alla fall, medan invasiva ingrepp beror på ingreppets typ och varaktighet21 . Hos friska personer rekommenderas profylax endast vid ingrepp i gingivavävnad, munslemhinna eller den periapikala regionen (tandextraktion med kirurgi, periapikal kirurgi, benkirurgi, implantatkirurgi, bentransplantation och kirurgi för godartade tumörer).

Profylax rekommenderas rutinmässigt hos patienter med hög infektionsrisk, t.ex. patienter med immunsupprimerande tillstånd: DM1, artropatier och inflammatoriska gastrointestinala sjukdomar, anatomisk eller funktionell aspleni, okontrollerad njur- eller leverinsufficiens, immunsuppression på grund av sjukdom eller behandling, personer som löper risk att drabbas av endokardit och svår undernäring.

Det råder oenighet om profylax vid extraktion av tredje kindtand och implantat hos friska personer. Profylax vid extraktion av tredje molar hos en person utan komorbiditeter minskar sannolikheten för infektion med 70 % och sannolikheten för att utveckla torra hål med 38 %, men ökar biverkningarna22 och rekommenderas därför inte för en frisk person. När det gäller implantat tyder evidens för antibiotikaprofylax på en minskning av implantatfel (även om graden av kirurgiskt trauma och patientens anatomiska förhållanden är viktigare faktorer för implantatfel på kort sikt23), men inte infektion24.

Profylax för odontogen infektion hos vuxna bör utföras med 2 g amoxicillin en timme före snittet. Vid allergi ska den utföras med klindamycin. Profylax efter ingreppet rekommenderas inte i något fall.

Slutsatser

Den höga förbrukningen av antibiotika som härrör från odontogena processer gör det nödvändigt att genomföra studier med tillräckligt vetenskapligt underlag för att protokollföra indikation, typ av antibiotika och dosering och för att ersätta de nuvarande konsenserna.

Å andra sidan blir konsultationen med din familjeläkare vid dessa processer ett bra tillfälle att omvärdera processen och patienten och besluta om antibiotikan är nödvändig.

I alla fall bör vi rekommendera god personlig och professionell munhygien.

Finansiering.