Bilateral variation i vertebralartärens ursprung och förlopp
Abstract
Det är viktigt för både den endovaskulära interventionisten och den diagnostiska radiologen att förstå de stora kärlen i aortabågen och deras variationer. Förståelse för vertebralartärens variabilitet förblir viktigast vid angiografi och kirurgiska ingrepp där en ofullständig kunskap om anatomin kan leda till allvarliga konsekvenser. I det aktuella fallet observerades en bilateral variation i vertebralartärens ursprung och förlopp. Den vänstra vertebralartären hade sitt ursprung i aortabågen och gick in i foramen transversarium i den fjärde halskotan. Den högra vertebrala artären utgick från den högra subklaviära artären nära dess ursprung och gick in i foramen transversarium i den tredje halskotan. Litteraturen om artärens variationer studeras och dess kliniska betydelse och ontogeni diskuteras.
1. Introduktion
Anatomisk variation definieras som den normala flexibiliteten i kroppens strukturers topografi och morfologi . Många eller de flesta variationer är helt godartade; vissa är fel i embryologisk utvecklingstidpunkt eller persistens av normalt utplånade strukturer.
Förståelsen av de stora kärlen i aortabågen och deras variationer är viktig för både den endovaskulära interventionisten och den diagnostiska radiologen. Förståelse för variabiliteten hos artären vertebral är fortfarande viktigast vid angiografi och kirurgiska ingrepp där en ofullständig kunskap om anatomin kan leda till allvarliga konsekvenser. Detta har blivit viktigare i en tid med stents för halspulsådern, stents för vertebralartären och terapeutiska alternativ för interkraniella ingrepp .
Vid angiografiska och anatomiska postmortalundersökningar är onormala vertebrala artärers ursprung tillfälliga fynd eftersom de i de flesta fall är kliniskt symtomfria. Icke desto mindre är dessa avvikelser av diagnostisk betydelse antingen före kärlkirurgi i halsregionen eller vid intravaskulära sjukdomar som arteriovenösa missbildningar eller cerebrala aneurysm, trombos, ocklusion, artärdissektion och eventuellt ateroskleros .
Kotpelartären utgår från den övre aspekten av arteria subclavia, passerar genom foramina för alla cervikala tvärprocesser utom den sjunde, kröker medialt bakom den laterala atlasmassan och går sedan in i kraniet via foramen magnum. Vid den nedre pontinalgränsen förenas den med sin kollega för att bilda arteria basilaris. Ibland kan den gå in i benet vid femte, fjärde eller sjunde cervikala foramen transversus.
En onormal utgångspunkt för vertebralartären kan gynna cerebrala störningar på grund av förändringar i den cerebrala hemodynamiken och predisponera patienten för intrakraniella aneurysm .
2. Material och metoder
Under rutinmässig dissektion av huvud- och halsregionen i dissektionssalen observerades en bilateral variation i vertebralartärens ursprung och förlopp hos en vuxen kvinnlig kadaver som var omkring 35 år gammal. De två artärernas diametrar mättes vid ursprunget och där de gick in i foramen transversaria med digitala skjutmått (i millimeter ). Längden på artärerna mättes med en tråd och ett skjutmått (i mm).
3. Resultat
Den vänstra vertebrala artären tog sitt ursprung direkt från aortabågen mellan den vänstra gemensamma halspulsådern och den vänstra subklaviära artären. Ursprunget var posterolateralt till den vänstra gemensamma halspulsådern, precis proximalt och anteriort till den vänstra subklaviära artären (figur 1). Artären var slingrig, korsade den vänstra gemensamma carotoidartären posteriort för att komma och ligga på dess mediala sida. Den steg sedan paravertebralt uppåt och gick in i foramen transversarium i den fjärde halskotan (Figur 1). Därefter följde den det normala förloppet för att komma in i kraniehålan genom foramen magnum.
1: Vänster vertebralartärs ursprung, 2: Nivå där vänster vertebralartär går in i foramen transversarium, LVA: Vänster vertebralartär, AA: Aortas bågar, BCT: Brachiocefalisk stam, LCCA: Vänster gemensam halspulsåder, LSCA: Vänster subklaviär artär, C4: Fjärde halskota.
Högre vertebrala artärens ursprung var också varierande hos samma kadaver. Den tog sitt ursprung från den högra subklaviära artären vid korsningen av dess ursprung från den brachiocefala stammen. Den var dilaterad vid sitt ursprung (figur 2). Den passerade bakre delen av den högra halspulsådern för att komma och ligga medialt. Den gick sedan uppåt för att komma in i foramen transversarium i den tredje halskotan (figur 2).
1: Ursprunget till höger vertebralartär, 2: Nivån där höger vertebralartär går in i foramen transversarium, RVA: Höger vertebralartär, RSCA: Höger subclavianartär, BCT: Brachiocephalisk stam, RCCA: C3: Tredje halskotan, C4: Tredje halskotan, C4: Tredje halskotan: Fjärde halskota.
Längden på den vänstra vertebrala artären från dess ursprung till där den gick in i foramen transversarium i C-4 var 91,69 mm, medan den högra artärens längd från dess ursprung till foramen transversarium i C-3 var 78,35 mm. Även om vänster vertebralartär gick in i det fjärde foramen transversarium och den högra gick in i det tredje, kan den vänstra artärens större längd tillskrivas dess tortuositet.
Diametern för vänster vertebralartär vid ursprunget och där den gick in i foramen transversarium var 4.96 mm respektive 3,93 mm, medan de för den högra var 5,62 mm respektive 3,16 mm.
4. Diskussion
En grundlig förståelse av anomala vertebrala artärer är av största vikt vid utförandet av både diagnostisk och interventionell angiografi. Kontrastförstärkt MRA blir allt vanligare, och med förbättrad upplösning kommer det att bli vanligare att identifiera patologi, inklusive ostiella lesioner i de stora kärlen och vertebrala artärerna .
Framsteg inom bildteknik och kirurgi, särskilt rekonstruktiva och minimalt invasiva ingrepp, har krävt en mer exakt kunskap om variabiliteten i människokroppen .
Malutvecklingsanomalier i kotpelartärerna anses i allmänhet vara mycket sällsynta och har hittills beskrivits i enstaka fallrapporter och i små serier av patienter med en enda typ av patologi . Anomala blodkärl är vanligt förekommande. De kan bero på (i) val av ovanliga vägar i det primitiva kärlplexus, (ii) kvarstående kärl som normalt är utplånade, (iii) försvinnande av kärl som normalt behålls och (iv) ofullständig utveckling samt sammansmältning och absorption av delar som normalt är åtskilda .
Faktorerna som styr urvalet och differentieringen av de lämpliga kanalerna i plexus och utarbetandet av de strukturella egenskaperna hos deras väggar är inte helt klarlagda. Som tidigare nämnts är det känt att genetiska faktorer och lokala hemodynamiska influenser, såsom blodets flödeshastighet, flödesriktning och tryck, båda är inblandade i fastställandet av det slutliga mönstret .
Kotpelaren är ett viktigt kärl, som uppstår som en sekundär utveckling, på vardera sidan av mittplanet, från en serie dorsala rami av dorsala intersegmentala artärer som hör till halsen. Dessa grenar genomgår en longitudinell förbindelse precis dorsalt vid revbenen (postkostal anastomos). Alla de ursprungliga stänglarna atrofierar sedan utom den mest caudala i serien. Det longitudinella kärl som blir resultatet är artären vertebral, som tillsammans med den subklaviära artären har sitt ursprung i den sjunde intersegmentala artären. Den sjunde cervikala intersegmentala fortsätter som vänster subclavian och därmed som den distala delen av den högra .
En vänster vertebralartär med aortiskt ursprung kan bero på att den dorsala divisionen av den vänstra 6:e intersegmentala kvarstår som den första delen av vertebralartären i stället för den av den vänstra 7:e intersegmentala artären , vilket tycks vara orsaken till variationen i vårt fall.
Ursprunget av vänster vertebralartär från aortabågen har dokumenterats av olika författare med ett intervall på 3,1 %-8,3 % .
Den högra vertebrala artären kan utgå a) från den första delen av den subklaviära, närmare än normalt till den brachiocefala (1 % av fallen) eller till den främre scalene-muskeln, b) direkt från aortabågen (3 % av fallen), c) från den högra karotis, när den högra subklaviära utgår från aortan bortom den vänstra subklaviära, eller d) från den brachiocefala trunken .
I det aktuella fallet uppstod den högra kotan från den första delen av den högra subklavianen vid korsningen av dess ursprung från den brachiocefala trunken. Båda vertebralartärerna kan komma in i foramen i den andra till sjunde halskotan. När artären går in i en av de högre vertebrala foramina kan den ligga bakom den gemensamma carotis.
Kotpelaren går in i den sjätte cervikala foramen i 88 % av fallen, den sjunde i 5 % av fallen och den femte i 7 % av fallen . I en annan studie rapporteras att artären går in i 6:e, 7:e, 5:e och 4:e halskotan i 94,9 %, 0,3 %, 3,3 % respektive 1,6 % av fallen . Enligt Grays anatomi går artären in i foramen transversarium i den sjätte halskotan i 90 % av fallen, medan den går in i foramen transversarium i den sjunde, femte, fjärde och tredje halskotan i 2 %, 5 %, 2 % respektive 1 % av fallen .
I en studie av Bruneau et al, av 500 studerade kotpelare observerade de en onormal nivå för inträdet i foramen transversarium i 7 % av proverna (35 fall), med en nivå för inträdet i foramen transversarium C3, C4, C5 eller C7 i 0,2 %, 1,0 %, 5,0 % respektive 0,8 % av alla prover. Sjutton avvikelser var högersidiga och 18 var vänstersidiga. Trettioen av 250 patienter hade en unilateral anomali och två hade en bilateral anomali . Det aktuella fallet visar att en bilateral anomali även om ingångsnivån är olika på höger (C3) och vänster sida (C4).
I cirka 60 % av fallen är artärerna ojämnt stora. Den vänstra vertebrala artären är ofta större i storlek än den högra, vilket stämmer i vårt fall, utom vid ursprunget .
Utan en grundlig förståelse för anomala ursprung av de stora kärlen kan angiografi vara svår eller omöjlig. Om kotpelartärerna inte identifieras i sitt normala läge kan detta fynd misstolkas som att kärlen är medfött frånvarande. Denna information är viktig för planeringen av kärl- eller hjärt- och lungkirurgi.
Anomala ursprung kan leda till förändrad hemodynamik och predisponera patienten för intrakraniell aneurysmbildning. Hos patienter med dessa anomalier bör man därför göra en grundlig sökning efter samexisterande aneurysm. Endovaskulär behandling kan utföras innan de visar sig kliniskt som subarachnoidala blödningar eller genom masseffekt och därmed minska morbiditet och mortalitet .
Kirurgiska ingrepp som skulle kräva exponering av vertebralartären omfattar reparation av aneurysm, excisioner av massor i den kraniocervikala korsningen, vertebral endarterektomi, bypass av vertebralartären och benmässig dekompression av vertebralartären. Även anatomiska variationer i vertebralartären kan, om de missas, leda till katastrofala följder vid operationer som atlantoaxial transartikulär skruvfixering och främre kordektomi.
Enligt vad gäller enskilda variationer i vertebralartären kan en grundlig kunskap om vertebrobasilära variationer förbättra resultatet av operationer i skallbasen och andra operationer i huvud- och halsområdet och hjälpa till vid tolkningen av bildbehandling.
Framsteg inom tekniken har ökat vår kunskap om olika variationer i vår kropp och en medvetenhet om dem kan bidra till att undvika oönskade komplikationer under olika ingrepp.