Biopsiplats för att upptäcka Helicobacter Pylori-infektion hos patienter med magcancer

Diskussion

Det uppdaterade Sydney-systemet rekommenderar biopsiprover från antrum, corpus och incisura angularis för att optimalt kunna bedöma gastrit och H. pylori-status. Det har funnits en viss kontrovers om vilken biopsiplats som är lämplig för att påvisa H. pylori med biopsibaserade metoder, såsom odling, histologi eller ett snabbt ureastest. Studier som utvärderat dessa diagnostiska metoders prestanda har visat att antrala biopsiprover har utmärkt sensitivitet och specificitet (över 90 %) hos patienter med dyspepsi utan ulcus eller magsår. Antral- eller angularisbiopsi har också rapporterats vara känsligare när det gäller att påvisa H. pylori jämfört med corpusbiopsi. Dessa resultat är dock inte tillämpliga på något annat sjukdomsspektrum, t.ex. magsår, där enbart Antralbiopsi inte var tillräcklig, och corpusbiopsi rekommenderades som en bättre plats för påvisande av H. pylori.

Resultaten av vår studie tyder på att känsligheten för H. pylori-detektion, hos gastriska cancerpatienter, var mycket högre i corpusbiopsiprovet än i antrumprovet. I tidigare studier var H. pylori-infektionsgraden utvärderad med hjälp av histologi lägre än i våra resultat. Zhang et al. rapporterade att H. pylori-infektionsgraden i tidig gastrisk cancer (EGC) var 52,4 %. H. pylori-detektionsgraden var högst i corpusbiopsiprovet jämfört med proverna från antrum och angularis (50,7 % jämfört med 35,0 respektive 34,6 %). Craanen et al. visade också att H. pylori hittades i 61,3 % av EGC av intestinal typ och i 54,5 % av EGC av diffus typ. Enomoto et al. rapporterade däremot att detektionsgraden av H. pylori-infektion i det kirurgiskt resecerade provet var mycket hög (97 % eller mer). I deras studie var detektionsgraden av H. pylori signifikant annorlunda beroende på vilken del av magsäcken som undersöktes, från 30 % vid antrum lesser curvature till 100 % vid corpus greater curvature. Deras resultat var nästan jämförbara med våra när det gäller att visa att känsligheten för upptäckt av H. pylori var 55 % och 95 % på respektive plats, vilket tyder på att corpusbiopsi bör utvärderas för att upptäcka H. pylori-infektion hos patienter med magsäckscancer. Våra resultat tyder också på att tillägg av en antralbiopsi till corpusbiopsin kanske inte har någon ytterligare fördel. Antralbiopsi kan dock behövas för adekvat histologisk utvärdering av precancerösa lesioner, såsom atrofi och intestinal metaplasi.

Kronisk H. pylori-infektion resulterar i slemhinneatrofi och intestinal metaplasi. Diagnosen av aktiv H. pylori-infektion blir svår hos patienter med körtelatrofi och intestinal metaplasi, en miljö där H. pylori kan försvinna. När graden av atrofi fortskrider tycks förekomsten av aktiv H. pylori-infektion minska, vilket troligen hänger samman med omvandlingen av slemhinnan från de H. pylori-vänliga normala ytliga epitelcellerna till intestinal metaplasi, som inte är gästvänlig för H. pylori.Helicobacter pylori-infektion och därav följande kronisk gastrit med körtelatrofi och intestinal metaplasi är vanligt förekommande hos patienter med magsäckscancer. I vår studie minskade känsligheten i takt med att svårighetsgraden av atrofi eller intestinal metaplasi ökade. Måttligt markerad atrofi eller intestinal metaplasi var vanligare i de falskt negativa biopsiproverna, där H. pylori inte påvisades trots infektion. Våra resultat stöder således tidigare resultat att den höga prevalensen av körtelatrofi och intestinal metaplasi vid den antrala slemhinnan förhindrar en adekvat utvärdering av H. pylori-status hos patienter med magsäckscancer.

Våra resultat visar att corpus lesser curvature-sidan har en 80 % sensitivitet för att detektera H. pylori. Detta resultat är ganska lågt jämfört med resultatet för corpus greater curvature-sidan. Atrofi och intestinal metaplasi börjar från antrum, på grund av kronisk H. pylori-infektion, och sträcker sig till corpus längs den mindre krökta sidan. Cassaro et al. rapporterade att omfattande intestinal metaplasi, längs den mindre krökningen (så kallad Magenstraβe) eller diffus typ (som omfattar hela magsäcken), var förknippad med ökad risk för magsäckscancer. Hos patienter med magsäckscancer är således corpus lesser curvature-sidan inte en bra biopsiplats för påvisande av H. pylori, eftersom corpus lesser curvature-sidan är mer mottaglig för intestinal metaplasi än greater curvature-sidan. Biopsi från corpus lesser curvature-sidan bör dock tas för att utvärdera omfattningen av atrofi och intestinal metaplasi, eller för att utvärdera förbättringen av histologiska förändringar, efter utrotning av organismen.

Sambandet mellan H. pylori-infektion och utveckling av magsäckscancer är väletablerat.H. pylori-infektion kan spela en viss roll i det tidiga stadiet av karcinogenes av magsäckscancer och tenderar att försvinna från slemhinnan, med körtelatrofi och intestinal metaplasi. Hos patienter med magsäckscancer innebär försvinnandet av H. pylori, vid mukosa med körtelatrofi/tarmmetaplasi, inte att H. pylori inte kan påverka värdets framtida karcinogenes. Enligt denna studie försvann H. pylori från antrum, men fanns kvar vid överkroppens större krökning, där atrofi eller intestinal metaplasi är relativt ovanligt. En nyligen genomförd prospektiv studie tyder på att utrotning av H. pylori avsevärt minskade utvecklingen av magsäckscancer, hos H. pylori-bärare utan precancerösa lesioner (atrofi och/eller intestinal metaplasi).

Känsligheten och specificiteten för det snabba ureastestet som utfördes vid UBGC var 96 % och 100 %. Woo et al. föreslog att den bästa gastriska platsen för att erhålla ett positivt snabbt ureastest är antrum. En nyligen genomförd studie visade dock att H. pylori-detektionsgraden var högre vid corpus än vid antrum med ett snabbt ureastest, vilket troligen beror på den höga prevalensen av körtelatrofi och intestinal metaplasi vid den sistnämnda platsen hos patienter med magsår. En jämförelse av resultatet av det snabba ureastestet vid UBGC med resultatet vid antrum är inte möjlig i vår studie på grund av begränsningen att vi inte tog ett extra prov vid antrum för det snabba ureastestet. Den mycket höga sensitiviteten (96 %) och specificiteten (100 %) för det snabba ureastestet vid UBGC, samt den mer frekventa atrofi och intestinal metaplasi vid antral slemhinna, tyder dock på att ett snabbt ureastest vid corpus större krökningssida skulle kunna räcka för att upptäcka H. pylori hos patienter med magsäckscancer, om det inte krävs för att utvärdera allvarlighetsgraden av atrofi och intestinal metaplasi.

Det finns flera begränsningar i denna studie. För det första är det möjligt att våra resultat endast passar den östasiatiska befolkningen vars prevalens av precancerösa lesioner är mycket högre än hos västerlänningar. För det andra omfattade våra data ett fåtal fall av ung ålder (< 40 år, n = 7) eller belägna i kardia (n = 9). Dessa ovanliga typer av magsäckscancer är sällsynta men det är möjligt att ha mindre precancerösa förändringar. För det tredje betraktade vi H. pylori som positiv endast om personen uppvisade minst två positiva resultat från snabbureastest, serologi eller histologi. Dessa kriterier kan minska känsligheten för att upptäcka H. pylori.

Slutsatsen är att vår studie visar att det är tillräckligt att erhålla biopsiprovet vid överkroppens större krökning för antingen ett snabbt ureastest eller histologi för att upptäcka H. pylori hos patienter med magsäckscancer. Den höga sensitiviteten och specificiteten för att upptäcka H. pylori på corpus större krökningssidan kan bero på mindre frekvent atrofi och intestinal metaplasi än vad som ses på antrum eller corpus mindre krökningssidan.