Blindtarmsinflammation

Författare: Matthew Fannell MD, John Solms MD, J. Scott Wieters MD, Texas A&M College of Medicine, Baylor Scott & White Hospital

Redaktör: Eric Blazar, Inspira Vineland Medical Center, Rowan School of Medicine, 2019

Senaste uppdatering: November, 2019

Fallstudie

19-årig man presenterar sig med 2 dagars historia av intermittent smärta i höger nedre kvadrant i buken. Han rapporterar att smärtan successivt har förvärrats och har långsamt flyttat sig från strax under naveln och den är nu mer intensiv i höger nedre kvadrant. Han uppger också att smärtan förvärras av att gå och av bilresan till akutmottagningen. Han klagar över en episod av kräkningar och intermittent illamående. Ingen annan viktig medicinsk historia. Vid undersökningen är temp 100,4, HR 95, RR 18, blodtryck 110/73 SpO2 99 % vid RA. Patienten verkar obekväm och sitter lugnt på båren. Undersökningen är relevant för ömhet över den högra nedre kvadranten av buken med reboundömhet. Inga andra onormala fynd vid undersökningen.

Mål

Efter avslutad modul ska studenten kunna:

1. Identifiera patienter med misstänkt blindtarmsinflammation
2. Beskriv den klassiska anamnesen och de fysiska undersökningsfynden vid blindtarmsinflammation, samt atypiska presentationer
3. Diskutera rollerna för laboratorietester och bilddiagnostik vid diagnos av appendicit
4. Beskriv behandlingsalternativen för appendicit

Introduktion

Akut appendicit är en av de vanligaste atraumatiska kirurgiska nödsituationerna. Den kan drabba patienter i alla åldrar, men incidensen når en topp kring det andra och tredje decenniet i livet. Rapporter om övervikt mellan män och kvinnor är motstridiga, och vissa källor anger att båda könen har en liten övervikt. Under graviditet är blindtarmsinflammation den vanligaste icke-obstetriska kirurgiska nödsituationen. Även om incidensen är störst tidigare i livet kan blindtarmsinflammation uppträda när som helst i livet. Diagnosen bör därför övervägas hos patienter i alla åldrar med atraumatisk buksmärta.

Initiala åtgärder och primär undersökning

Som för alla patienter som kommer till akutmottagningen bör den primära undersökningen föregå all annan hantering. En stor majoritet av de patienter som i slutändan diagnostiseras med blindtarmsinflammation presenterar sig med stabila vitala tecken och intakta luftvägar, andning och cirkulation. Eventuella problem inom dessa områden måste dock åtgärdas först. Vid behov bör återupplivning inledas med intravenösa vätskor för att behandla hypotoni och febernedsättande medel för att behandla feber. Smärta bör också hanteras på lämpligt sätt

Presentation

Den klassiska presentationen av blindtarmsinflammation uppträder på följande sätt:

• Vag epigastrisk eller periumbilikal smärta.
• Avvikelse, kräkningar och anorexi.
• Skärlek i buken, som vandrar och sedan lokaliseras till höger nedre kvadrant.
• Fiber
• Leukocytos

Denna klassiska framställning är dock mycket varierande, särskilt vid extrema åldersgränser och på grund av den anatomiska variationen i appendixens placering. En retrocecal appendicit kan presentera sig på olika sätt, bland annat genom ländryggssmärta, vänstersidig smärta och till och med smärta i höger övre kvadrant.

Smärta och bevakning i höger nedre kvadrant har generellt sett en hög sensitivitet (81 %) för appendicit, men är svagt specifik (53 %). Abdominal rigiditet är också mycket specifik (83 %) men har en låg sensitivitet (27 %). De klassiska Psoas-, Obturator- och Rosvings tecken är alla relativt dåliga prediktorer för blindtarmsinflammation. Inget enskilt undersökningsresultat bör användas för att utesluta eller utesluta sjukdomen.

Atypiska presentationer kan förekomma hos alla patienter, men fler är mer sannolika i extrema åldrar och hos gravida patienter. Barn kan vara en större diagnostisk utmaning på grund av kommunikationshinder och vaga symtom. Hos barn under fyra år kan perforationsfrekvensen vara så hög som 90 %.

En annan högriskpopulation omfattar äldre patienter som presenterar subtila tecken och betydande komorbiditeter. Även de kan ofta presentera sig sent. Immunsupprimerade patienter har sannolikt ett minskat inflammatoriskt svar och kan ha mer subtila tecken, i likhet med den äldre populationen.

Det är viktigt att upprätthålla en hög nivå av misstanke om blindtarmsinflammation. Det är dock viktigt att överväga en bred differentialdiagnos också. En genital undersökning är av största vikt hos båda könen. En testikelundersökning bör utföras hos män för att utvärdera eventuell torsion eller annan manlig GU etiologi som skulle presentera RLQ buksmärta. Kvinnor i barnafödande ålder kräver särskild uppmärksamhet för att utesluta gynekologisk eller obstetrisk patologi som kan feldiagnostiseras som blindtarmsinflammation. Dessa sjukdomsetiologier omfattar ektopisk graviditet, ovarietorsion och tubo-ovariell abscess. Den gravida patienten kan också ha atypiska besvär sekundärt till en gravid livmoder.

Diagnostiska tester

Laboratoriska undersökningar

Det finns inget enskilt laboratorietest som är specifikt för diagnosen appendicit. Många patienter med blindtarmsinflammation har leukocytos, men 10-20 % av patienterna har ett normalt antal vita blodkroppar. Det omvända gäller också. Många patienter med leukocytos kommer inte att ha blindtarmsinflammation, eftersom många andra patologier orsakar förhöjda blodkroppar. En annan inflammationsmarkör, C-reaktivt protein, kan användas tillsammans med WBC för att stödja eller utesluta blindtarmsinflammation CRP ensam kan inte användas för att utesluta eller bekräfta sjukdomen1. Både ett förhöjt CRP och WBC har en kombinerad känslighet på 98 %, och om båda laboratorierna ligger inom normala gränser är diagnosen mindre sannolik.

Urinundersökningar bör erhållas. De är användbara för att fastställa graviditet och utvärdera för infektion och hematuri. Pyuri utan bakterier närvarande kan orsakas av inflammerad appendix i nära anslutning till urinledaren eller urinblåsan. Hematuri utan andra fynd kan tyda på en uretersten som orsak till smärtan. Återigen kan UA isolerat inte utesluta blindtarmsinflammation.

Ultraljud

Ultraljud blir snabbt ett mer populärt diagnostiskt verktyg på akutmottagningen. Det är den bildgivande modaliteten som föredras hos barn och gravida patienter med misstänkt blindtarmsinflammation på grund av avsaknaden av strålning. En multicenterkohortstudie visade att ultraljud är 72,5-86 % känsligt och 96 % specifikt för blindtarmsinflammation hos barn. Den diagnostiska noggrannheten varierar beroende på sonografens kompetens och patientens storlek. Ultraljud är vanligtvis mycket mindre känsligt hos vuxna än hos barn. En normal appendix på ultraljud är vanligtvis mindre än 6 mm och komprimerbar. En blindtarm som är större än 6-7 mm i diameter och som inte kan komprimeras tyder på blindtarmsinflammation. Andra fynd som stöder diagnosen är ökad väggtjocklek, fekalit och ökad vaskularitet. Dopplerflöde kan användas för att påvisa den ökade vaskulariteten hos en inflammerad appendix. En utmärkt resurs för att lära sig denna färdighet är Ultrasoundpodcast.com. (http://www.ultrasoundpodcast.com/2011/08/appendix/)

Computertomografi

CT är för närvarande den bilddiagnostiska undersökning som föredras för att utvärdera akut blindtarmsinflammation hos vuxna män och icke-gravida kvinnor. CT av buken/bäckenet är också mer användbar för att utvärdera alternativa diagnoser och för att diagnostisera komplikationer till appendicit (perforation, abscess etc.). Liksom vid ultraljud kan en förstorad appendix på över 6-7 mm, ökad väggtjocklek, fekalit och peri-appendiceal strandning stödja diagnosen. Den totala känsligheten för IV kontrastförstärkt CT ligger på 95-100 %, vilket är betydligt bättre än ultraljud. På samma sätt är specificiteten omkring 96 %. En studie visade att CT utan kontrast (90 % sensitivitet och 86 % specificitet) var sämre än CT med rektal endast administrerad kontrast (93 % sensitivitet och 95 % specificitet) och CT med både IV och oral kontrast (100 % sensitivitet och 89 % specificitet). Med tanke på den svaga ökningen av morbiditet i samband med oral och rektal kontrast, tillsammans med den förbättrade upplösningen hos nyare CT-skannrar, använder de flesta kliniker dock enbart IV-kontrast. Även om IV-kontrast rekommenderas vid utvärdering av misstänkt blindtarmsinflammation har CT utan kontrast fortfarande utmärkt sensitivitet, som varierar från 89,5 %-96 % beroende på studien. Förmågan att noggrant använda kontrastfria CT-studier är till hjälp för patienter med relativa kontraindikationer, t.ex. njurinsufficiens och kontrastallergi. Kontrastfria CT-undersökningar är också snabbare att få fram.

Bild 1. CT-bild av appendicit som visar en dilaterad appendix med periappendiceal stranding. Originalbilden tillhandahålls av J. Scott Wieters MD. Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)

Magnetic Resonance Imaging

Användning av MRT för att diagnostisera blindtarmsinflammation är vanligen reserverad för gravida patienter efter ett icke-diagnostiskt ultraljud. MRT har en liknande diagnostisk noggrannhet jämfört med CT, men akut MRT har ofta begränsad tillgänglighet, är dyrt och mer tidskrävande. I likhet med ultraljud undviker MRT strålningsexponering, men det kontrastmedel som används i studien, IV gadolinium, är ett potentiellt teratogent ämne. I likhet med användning av intravenös kontrast vid CT används intravenöst gadolinium traditionellt inte till patienter med njurinsufficiens.

Hur ställer man diagnos?

Som nämnts ovan kräver de flesta fall av misstänkt blindtarmsinflammation laboratorietest och bilddiagnostik.

• Vuxna: komplett blodstatus, grundläggande metabolisk panel, CRP och urinanalys är en bra utgångspunkt. Urin graviditet bör erhållas för alla kvinnor i fertil ålder.
• Om patienten är en man eller en icke-gravid kvinna skulle en datortomografi vara den bildgivande modaliteten att välja, företrädesvis med intravenös kontrast.
• Om patienten är barn, gravid eller om man har en hög misstanke om gynekologisk sjukdom skulle ultraljud vara en lämpligare initial avbildningsmetod.
• För pediatriska lågriskpatienter med ett obestämt ultraljud är det befogat att observera seriella undersökningar för att undvika strålning och/eller kontrast. Ett annat rimligt alternativ för en lågriskpatient skulle vara att be dem återvända till akutmottagningen inom 12 till 24 timmar för en upprepad undersökning. Detta alternativ att återvända är också tillämpligt på patienter med negativ datortomografi och ihållande symtom.

Alla patienter som skrivs ut hem efter en negativ undersökning bör få råd om mycket specifika försiktighetsåtgärder för återvändande. Inget diagnostiskt test är perfekt.

Kliniska beslutsverktyg, såsom Alvarado-poängen, kan vara användbara när man överväger diagnosen appendicit. En kalkylator för Alvarado-poängen finns här. En låg poäng, <1-4, har cirka 96 % känslighet för att utesluta blindtarmsinflammation. I en metaanalys var Alvarado-poängen inkonsekvent hos barn, tenderade att överpredika blindtarmsinflammation hos kvinnor, men var välkalibrerad hos vuxna män.

Behandling

Akut blindtarmsinflammation behandlas traditionellt kirurgiskt. Snabb blindtarmsoperation har varit standardbehandling i årtionden. Med detta sagt har det nyligen gjorts studier som ifrågasätter förlitandet på kirurgi vid okomplicerad blindtarmsinflammation med tanke på den morbiditet som är förknippad med öppen blindtarmsoperation. I miljöer där det finns laparoskopiteknik, t.ex. i den stora majoriteten av Förenta staterna, råder det fortfarande konsensus om att kirurgiskt ingrepp är överlägset. I miljöer med begränsade resurser finns det dock övertygande studier som tyder på att intravenösa antibiotika, eller till och med i vissa fall orala antibiotika, kan ge tillräckliga behandlingsframgångar för att överbrygga den risk som är förknippad med öppen appendektomi. För närvarande behövs studier med större effekt för en bred tillämpning av antibiotika som förstahandsmetod. RebelEM icke-operativ behandling av blindtarmsinflammation. Skeptics Guide to EM non-operative treatment of pediatric appendicitis. Det är värt att notera att vissa komplicerade fall som perforation med en väggad abscess kan kräva dränering genom interventionell radiologi. Beslutsfattandet i dessa fall bör diskuteras med ett tvärvetenskapligt team för samordning av vården.

När diagnosen är bekräftad bör patienten göras NPO och intravenös antibiotika bör påbörjas på akutmottagningen. Exempel på lämpliga antibiotika för okomplicerad blindtarmsinflammation är ampicillin-sulbactam eller cefoxtin eller en kombination av metronidazol och ciprofloxacin.

För komplicerad blindtarmsinflammation (perforation, abscess, immunokompromiss osv.) kan ett karbapenem, t.ex. meropenem eller imipenem, användas eller ett penicillin med utökat spektrum med en betalaktamashämmare, t.ex. piperacillin/tazobactam.

Glöm inte bort intravenös vätskeåterupplivning, smärtkontroll och antiemetika. Analgesi med rimliga doser opioider har inte visat sig förändra bukundersökningen.

Avdelningens akutmottagning

• OR för blindtarmsoperation
• Interventionell radiologi för perkutan dränering av abscess
• Observation på sjukhus för serieundersökningar
• Retur i 12-.24 timmar för upprepad undersökning

Fallets lösning

Patienten behandlas med intravenöst morfin, ondansetron och 1 liter Lactated Ringers bolus. Laboratorier visar en förhöjd WBC till 13,9k. CT av buken/bäckenet visar en inflammerad appendix med strandning i höger nedre kvadrant som överensstämmer med okomplicerad appendicit. Inga tecken på perforering. En engångsdos cefoxitin administrerades och den jourhavande kirurgen konsulterades för kirurgiskt avlägsnande. Patienten hade ett okej operationsförlopp och skrevs hem senare på kvällen.

Pärlor och fallgropar

• Håller en bred differentialdiagnos
• En afebril patient med normal WBC utesluter inte blindtarmsinflammation
• Det finns inget enda tecken, symtom eller labb som helt utesluter blindtarmsinflammation
• Urinalys med pyuri eller hematuri kan vara blindtarmsinflammation på grund av en inflammerad appendix intill blåsan och hematuri kan representera nefrolithiasis. .
• Smärtans lokalisering kan vara atypisk på grund av appendixens anatomiska position och hänvisad smärta.
• Ultraljud bör användas som den första bildundersökningen hos barn och gravida kvinnor
• Extrema åldersgrupper har atypiska presentationer som kräver ett högt index av misstanke
• Inför kvinnor som presenterar smärta och ömhet i RLQ, se till att gynekologiska sjukdomar har beaktats på ett lämpligt sätt, inklusive utomkvedshavandeskap, ovarietorsion eller tubo-ovariell abscess.
• Kontrollera testiklarna! Missa inte torsion.
• Alla patienter som skrivs ut hem efter en negativ utredning bör få lämpliga försiktighetsåtgärder för återvändande. Inget test är perfekt.
• Se ytterligare pärlor och fallgropar här

1. Sengupta A, Bax G, Paterson-Brown S. Mätning av vita blodkroppar och C-reaktivt protein hos patienter med möjlig blindtarmsinflammation. Ann R Coll Sure Engl. 2009;91(2):113-115.
2. Anderson, BA et al. Am J Surg. 2005 Sep;190(3):474-8. En systematisk genomgång av huruvida oral kontrast är nödvändig för datortomografi-diagnostik av blindtarmsinflammation hos vuxna.
3. Cope, Z; Silen, WCope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen (22nd ed.). New York: Oxford University Press. 2010. ISBN 978-0-19-973045-2. s. 67 – 104.
4. Dearing, Daniel & A Recabaren, James & Alexander, Magdi. Kan datortomografi utföras effektivt för att diagnostisera akut blindtarmsinflammation utan den extra morbiditeten av rektal kontrast? Den amerikanska kirurgen. 2008. 74. 917-20.
5. DeKoning, E. Akut blindtarmsinflammation. Kapitel 84. I: Tintinalli J, ed. Emergency Medicine Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. McGraw-Hill; 2011:574-78.
   Hlibczuk, V et al. Ann Emerg Med. 2010 Jan;55(1):51-59.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2009.06.509. Diagnostic accuracy of noncontrast computed tomography for appendicitis in adults: a systematic review.
6. Humes, D and Simpson, J. Clinical review: Akut blindtarmsinflammation. BMJ 2006;333;530-534. doi:10.1136/bmj.38940.664363.
7. Kharbanda, A and Sawaya, R. Acute Abdominal Pain in Children. Kapitel 124. I: Tintinalli J, ed. Emergency Medicine Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. McGraw-Hill; 2011:839-845.
8. Mittal, MK et al. Ultraljudets prestanda vid diagnos av blindtarmsinflammation hos barn i en multicenterkohort. Acad Emerg Med. 2013 Jul;20(7):697-702. doi: 10.1111/acem.12161
9. Ohle, R. BMC Medicine. 2011, 9:139 doi:10.1186/1741-7015-9-139. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review
10. Salminen, Paulina et al. ”Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial” JAMA vol. 320,12 (2018): 1259-1265.
11. Smith, MP et al. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria right lower quadrant pain-suspected appendicitis. . Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2013.
12. Talan, David A et al. ”Antibiotics-First Versus Surgery for Appendicitis: A US Pilot Randomized Controlled Trial Allowing Outpatient Antibiotic Management” Annals of Emergency Medicine vol. 70,1 (2016): 1-11.e9.