Blodströmsinfektion
Blodströmsinfektioner
BSI är en av de allvarligaste infektionerna orsakade av P. aeruginosa, med en dödlighet på upp till 60 %. Den landsomfattande Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance (SCOPE), som omfattade data från 49 amerikanska sjukhus, rapporterade att från 1995 till 2002 var incidensen av nosokomiala BSI orsakade av P. aeruginosa 2,1 per 10 000 sjukhusinläggningar. P. aeruginosa var den tredje vanligaste gramnegativa bakterien som orsakade nosokomial BSI och stod för 4,3 % av alla fall. På intensivvårdsavdelningar var P. aeruginosa det femte vanligaste isolatet som orsakade BSI och stod för 4,7 % av alla fall, och var det sjunde vanligaste isolatet på avdelningar utanför intensivvårdsavdelningar och stod för 3,8 % av fallen.48 Utanför USA är P. aeruginosa inblandad i ännu fler fall av nosokomial BSI.49 I en övervakningsstudie som samlade in data från 16 brasilianska sjukhus mellan 2007 och 2010 och som använde samma metodik som den nyss nämnda SCOPE-studien, orsakades 8,9 % av alla nosokomiala BSI av P. aeruginosa.
Riskfaktorer för BSI orsakade av P. aeruginosa är bland annat immunbrist, tidigare sjukhusvistelse, tidigare exponering för antimikrobiella medel, hög ålder, tidigare kirurgi och invasiva anordningar.50-52 Många av dessa riskfaktorer utgör ett samband med BSI, oavsett vilken patogen som är inblandad.
Dödligheten för nosokomiala BSI orsakade av P. aeruginosa BSI är bland de högsta. Det stora flertalet av de rapporterade råmortalitetsprocenterna från stora övervakningsstudier varierar mellan 39 % och 60 %. Dessa procentsatser liknar dem som orsakas av Candida-arter.48,49 Vissa studier rapporterar dock lägre dödlighet, från 12 % till 30 %.53-55 Det stora spannet i dödlighetsprocenterna från olika studier återspeglar den mängd faktorer som påverkar utfallet i samband med BSI. För P. aeruginosa BSI har hög ålder, hög APACHE II-poäng (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), sepsis, dålig funktionsstatus, polymikrobiell bakteriemi och olämplig initial antimikrobiell behandling alla förknippats med en ökad risk för dödlighet.51,54-57
Multidrugresistens (MDR) är också en riskfaktor för ökad dödlighet. Mortaliteten bland MDR-stammar av P. aeruginosa är två till tre gånger högre jämfört med icke-MDR-stammar.53,58 Eftersom olämplig inledande empirisk behandling är en viktig bidragande orsak till dessa högre mortalitetssiffror är kombinationsbehandling för empirisk behandling motiverad när MDR-frekvensen är hög (se senare).59
Det dominerande kännetecknet för P. aeruginosa BSI är förekomsten av ecthyma gangrenosum. Även om det inte är patognomoniskt för P. aeruginosa bör förekomsten av dessa karakteristiska hudlesioner väcka hög misstanke om denna patogen (se ”Infektioner i hud och mjukvävnad”).
Behandlingen av P. aeruginosa BSI kretsar kring kontroversen om monoterapi kontra kombinationsbehandling. Några tidigare studier stöder användningen av kombinationsbehandling eftersom dödligheten var lägre när två antimikrobiella medel, i stället för ett enda medel, användes för att behandla BSI orsakade av P. aeruginosa.60 Den största begränsningen i dessa studier är att i många av dem bestod studiearmen för monoterapi endast av en aminoglykosid, vilket är suboptimalt för behandling av BSI orsakade av P. aeruginosa.61 I en metaanalys, som också drog slutsatsen att kombinationsbehandling är överlägsen monoterapi, använde fyra av de fem inkluderade studierna aminoglykosider i studiearmen för monoterapi.62 Det finns många andra begränsningar med äldre studier som stödjer användningen av kombinationsbehandling, bland annat avsaknad av dubbelblindning och randomisering, olika källor till BSI, retrospektiv avsaknad av justering för tiden fram till start av lämplig antimikrobiell behandling och uppföljningens längd. Förväxling genom indikation, där de svårt sjuka patienterna får kombinationsbehandling, är en annan begränsning i studier som behandlar denna fråga. Ett annat skäl som ofta anförs till stöd för kombinationsbehandling är den potentiella synergin mellan de två antimikrobiella medlen, vanligen en β-laktam och en aminoglykosid. Även om in vitro- och djurstudier visar på fördelar med denna kombinerade regim har kliniska studier gett motstridiga uppgifter.60,63 Att förhindra uppkomsten av antimikrobiell resistens är ett annat skäl som ofta anförs för att stödja användningen av kombinationsbehandling, men det finns minimala uppgifter som stöder detta påstående. Att administrera rätt dos, med rätt frekvens och under optimal varaktighet är sannolikt viktigare för att förhindra uppkomsten av resistens än kombinationsbehandling. Snabb initiering av lämpliga antimikrobiella medel är också avgörande för ett lyckat resultat, liksom avlägsnande av invasiva anordningar om de är inblandade.
Sammantaget visar den stora majoriteten av nyare studier inte på någon överlevnadsfördel mellan kombinationsbehandling och monoterapi för slutgiltig behandling.64-68 Den viktigaste slutsatsen från de flesta undersökare är dock att stora randomiserade kliniska studier behövs för att slutgiltigt besvara frågan om effektivitet mellan kombinationsbehandling och monoterapi.
Användning av kombinationsbehandling bör starkt övervägas hos den svårt sjuka patienten för empirisk behandling av P. aeruginosa BSI, särskilt på de vårdinrättningar som har patienter med en hög frekvens av multiresistens. Genom att använda kombinationsbehandling säkerställs således att minst ett antimikrobiellt medel är effektivt mot den infekterande P. aeruginosa-stammen. Därefter bör man överväga att trappa ned till ett enda antimikrobiellt medel när man har tillgång till profiler för antimikrobiell känslighet. Att begränsa sig till ett enda medel är särskilt relevant när kombinationsbehandlingen omfattar en aminoglykosid, eftersom denna regim är förknippad med ökad nefrotoxicitet67,68 . Andra biverkningar som är mer sannolika att inträffa vid kombinationsbehandling, jämfört med monoterapi, inkluderar en ökad risk för Clostridium difficile-infektion, ytterligare förändringar i de skyddande effekterna av den mänskliga mikrobiota mot kolonisering av andra multiresistenta organismer och svampinfektioner.
Antimikrobiella medel som är effektiva mot P. aeruginosa och lämpliga doser anges i tabell 221-3. Polymyxiner (colistin, polymyxin B) bör reserveras för MDR P. aeruginosa, när andra alternativ inte finns tillgängliga, eftersom denna klass av medel är sämre än andra tillgängliga antipseudomonala medel.69 Högdos kontinuerlig infusion av β-laktamer har också använts med framgång vid behandling av BSI orsakade av MDR P. aeruginosa. Moriyama och medarbetare rapporterade tre patienter infekterade med MDR P. aeruginosa-stammar som framgångsrikt behandlades med en kontinuerlig infusion av ceftazidim (6,5 till 16,8 g/dygn) eller aztreonam (8,4 g/dygn) och tobramycin.70 Rationalet bakom detta tillvägagångssätt är att den antibakteriella aktiviteten hos β-laktamer är beroende av tiden som den antimikrobiella koncentrationen ligger över den minimala hämmande koncentrationen hos bakterien. Genom att använda kontinuerlig infusion säkerställs att koncentrationen av β-laktam kommer att ligga över den minimala hämmande koncentrationen under hela doseringsintervallet, medan intermittent dosering kan leda till att koncentrationen sjunker under den minimala hämmande koncentrationen. Framtida kliniska studier krävs dock för att ytterligare validera denna behandlingsregim.