Bufordkomplexet

Chris Mallac tittar på en sällsynt och underkänd variant av normal axelanatomi som kallas Bufordkomplexet. Han undersöker hur den skiljer sig från normal främre axelanatomi och konsekvenserna för kliniker i fortsättningen av vår serie om ”ovanliga skador”.

Washington Wizards guard John Wall (2) håller sin axel efter att ha blivit knuffad till planen. Credit: Geoff Burke-USA TODAY Sport.

Buffordkomplexet är en relativt sällsynt och underkänd variant av normal axelanatomi som påverkar det antero-superiora labrum och det mellersta glenohumerala ligamentet (MGHL). Vissa forskare anser att det är en ”normal” variant som sällan påträffas i axlar vid MRT och rutinartroskopiering av axlar. Andra anser att den kan vara förknippad med ökad chans att drabbas av en intraartikulär axelpatologi.

Anatomi och biomekanik

De glenohumerala ligamenten omfattar:

• Superiort glenohumeralt ligament (SGHL).
• Middle glenohumeral ligament (MGHL)
• Inferior glenohumeral ligament (IGHL)-komplex, som bildas av ett främre band, ett bakre band och ledens axillära fördjupning.

Dessa ligament är inveckningar av den glenohumerala kapseln och sträcker sig från den främre och nedre glenoidkanten av glenoid till området för humerusets anatomiska hals (se figur 1)(1-3).

Figur 1: En ”normal” axel med en strukturerad MGHL och komplett labrum

Den ”normala” MGHL är fäst vid scapulans främre yta och medial till artikulärkanten. Den ligger sedan snett, posteriort till den övre marginalen av subscapularismuskeln och smälter samman med den främre kapseln. Distalt är den fäst vid den främre delen av det proximala humerus, under SGHL:s instick (4,5). Normala anatomiska varianter involverar MGHL oftare än de andra ligamenten; de vanliga varianterna av det främre mellersta glenohumerala ligamentet inkluderar en sublabral foramen, ett sladdliknande MGHL och Buford-komplexet(6)(diskuteras nedan).

Rotatorcuffintervallet är utrymmet som är beläget mellan den främre marginalen av musculus supraspinatus och den överordnade marginalen av musculus subscapularis. Ledkapseln som täcker detta utrymme omfattar det korakohumerala ligamentet och SGHL och ger stöd åt bicepssenans långa huvud. Detta anatomiska utrymme är nära besläktat med det övre labrum och MGHL.

Det främre övre labrum är den vanligaste platsen för normala anatomiska variationer mellan labrum och ligament. Spektrumet av anatomiska variationer omfattar ett främre övre labrum som är säkert fäst vid glenoidkanten, sublabrala fördjupningar av olika storlek, lossning av labrum och fullständig avsaknad av labrum(6-10).

Stabilitet i glenohumeralleden

Den viktigaste bidragande faktorn till den främre stabiliteten i glenohumeralleden är den främre kapselmekanismen. Denna omfattar:

• Den fibrösa kapseln.
• De glenohumerala ligamenten.
• Synovialmembranet och dess fördjupningar.
• Den fibrösa glenoidlabrummen.
• Muskeln subscapularis och dess sena.
• Det scapulära periostet.

Det relativa bidraget från varje glenohumeralt ligament till ledens stabilitet har varit föremål för många diskussioner. Det har hävdats att på grund av avsaknaden av MGHL och SGHL hos ett stort antal försökspersoner, omkring 15-21 %(4,11), är deras relativa betydelse för axelns stabilitet tveksam(12,13). Dissektionsstudier av de glenohumerala ligamenten tyder på att IGHL är den viktigaste strukturen som stöder axeln vid 90 graders abduktion och extern rotation(14). När O’Connell et al. dessutom mätte spänningen i de glenohumerala ligamenten i kadaver efter att ha applicerat ett kontrollerat externt vridmoment, fann man att MGHL utvecklar den största spänningen (tillsammans med IGHL) när armen befann sig i 45 och 90 graders abduktion(15). Därför är MGHL sannolikt en viktig stabilisator tillsammans med IGHL.

Bufordkomplexet

Bufordkomplexet är en anatomisk variant av den anterosuperiora axelanatomin. Den beskrevs först av Williams et al som upptäckte att man i vissa axlar hittade ett frånvarande anterosuperiort labrum med en sladdliknande struktur som liknade MGHL(16). Vidare granskade forskarna artroskopiska videor från 200 axelartroskopier och fann att 1,5 % av personerna hade ett Bufordkomplex.

Denna sladdliknande MGHL har sitt ursprung direkt från det övre labrum vid basen av bicepssenan, och korsar subscapularis senan för att sätta sig in på humerus. Labrum saknas i den antero-superiora delen av glenoid, medan det återstående labrumet i de övriga tre kvadranterna förblir intakt.

I en senare forskningsrapport tittade en grupp forskare från Texas närmare på det överordnade labrumet vid rutinmässiga artroskopieringar. De fann att Buford-komplexet var vanligare än vad Williams et al har föreslagit(17). De fann att på 108 studerade axlar fann de en förekomst av Buford-komplex på 6,5 %.

Det har sedan dess hävdats av axelkirurger och radiologer att detta anatomiska arrangemang kan förväxlas med en patologisk lesion på bildundersökningar och vid artroskopi(6). Det är därför önskvärt att radiologen känner igen denna variation för att undvika den falskt positiva diagnosen av en glenoid labrala reva och onödig kirurgi(6,16). Figur 1 nedan visar en ”normal” axel med en strukturerad MGHL och komplett labrum. Figur 2 å andra sidan visar hur labrum och MGHL ser annorlunda ut i ett Buford-komplex.

Är det ett problem?

Många radiologer och ortopediska kirurger anser att Bufordkomplexet är en sällsynt men ”normal” variant av axelns anatomi. Andra hävdar dock att det kan predisponera axeln för vissa axelpatologier. Avsaknaden av främre övre labrum skulle i teorin koncentrera krafterna i övre labrum och biceps senans insättningsområde, vilket skulle kunna predisponera patienten för en SLAP-lesion och andra intraartikulära lesioner. För att sammanfatta några studier som har undersökt Bufordkomplexets patologiska karaktär:

1. Rao et al fann att de som hade ett Bufordkomplex hade större rörelseomfång i både aktiv och passiv inre rotation med armen abducerad(18). Detta kan predisponera det övre glenohumerala ligamentet och labrum för större dragkrafter och skador.
2. En grupp japanska forskare fann i en fallstudie att en patient med ett Bufordkomplex drabbades av återkommande posterior dislokation av axeln. De hävdar att avsaknaden av ett anterosuperiort labrum och normal MGHL skulle predisponera en klient för överdriven translation av humerushuvudet(19).
3. Illahi et al fann att de som antingen hade ett Bufordkomplex eller en ”sublabral foramen” hade en 56-procentig chans att också ha en överlägsen labrum anterior-superior (SLAP)-lesion jämfört med axlar som inte hade dessa varianter(17). Normala axlar å andra sidan hade endast 12 % chans att ha en SLAP-lesion(17).
4. Som stöd för ovanstående fann Bents och Skeete att i 235 axlar som undersöktes under artroskopi hade 2,5 % av axlarna ett Buford-komplex, och av dessa hade 83 % också en SLAP-lesion. Detta kan jämföras med 17,5 % i axlar utan Bufordkomplex(20).
5. Canillas et al presenterade ett fall av ett Bufordkomplex i samband med främre glenohumeral instabilitet där arthroskopisk reattachment av den sladdliknande MGHL utfördes med utmärkt resultat(21).
6. Lee et al konstaterade att en isolerad reva på den snörliknande MGHL i Bufordkomplexet presenterade sig som en ”frusen axel”, som hade misslyckats med steroidinjektioner och sjukgymnastik(22). Vid arthroskopisk undersökning hittades rivningen av MGHL och reparerades med ett positivt resultat som patienten upplevde.

Implikationer för kliniker och idrottsutövare

Och även om förekomsten av ett Bufordkomplex är sällsynt – i endast 1,5 % till 6,5 % av axlarna – kan det, om det inträffar, utgöra ett potentiellt problem för idrottsutövare som utövar en sport med över huvudet. Axelns ligament är avgörande för att ge passivt stöd till glenohumeralleden i slutpositioner. Som nämnts ovan bidrar MGHL tillsammans med IGHL till att begränsa extern rotation vid både 45 och 90 graders abduktion.

Det kan hävdas att när det gäller en idrottsman med höga krav i en överhuvudsportsgren, t.ex. en simmare, en crossfit-idrottare, en gymnast och en tennisspelare, kan förekomsten av ett Buford-komplex göra axeln mer sårbar för små instabiliteter på grund av det bristfälliga MGHL och det antero-superiora labrum. Detta kan sedan överbelasta andra strukturer i det glenohumerala komplexet såsom supraspinatus senan, biceps ankaret och subscapularis senan.

Det är ett potentiellt, om än sällsynt, tillstånd som klinikern måste ta hänsyn till när han eller hon hanterar axlar hos idrottare som uppvisar rotatorcufflesioner och SLAP-lesioner. Bufordkomplexet kan visualiseras på magnetresonansartritogram (MRA) och kan hittas vid rutinmässiga artroskopiska undersökningar. Forskning om Bufordkomplexet och det potentiella dilemma det innebär för idrottare har inte studerats.

Då det är en variant på anatomin skulle det enda möjliga behandlingsalternativet, om ett sådant behövdes, vara att kirurgiskt korrigera defekten genom augmentation av navelsträngen som MGHL. Det empiriska beviset för att ett sådant ingrepp är framgångsrikt är dock svagt och endast några anekdotiska fallstudier har rapporterats i litteraturen.

Från ett icke-kirurgiskt perspektiv kan det också anekdotiskt hävdas att selektiva isoleringsövningar av subscapularis aktivt kan öka stabiliteten i den främre axeln och i viss mån kan kompensera för en bristfällig MGHL. För att isolera subscapularis kan vi använda aktiveringsövningen i magpressposition (se figur 3):

För att utföra aktiveringsövningen i magpressposition:

1. Placera ett Theraband eller en tub runt handleden (inte handen). Om slangen är runt handen uppmuntrar den till handledsflexion för att skapa rörelsen.
2. Håll armbågen brett ut och håll handen på magen (denna position minimerar lat dorsi).
3. Med den andra handen palperar du pec major (med tummen) och lat dorsi (med fingrarna). Vi vill inte att dessa muskler ska dra ihop sig.
4. Långsamt och med litet omfång, flytta handen bort från magen och sedan tillbaka in igen. Armbågen ska inte röra sig eller ändra position. Detta är helt enkelt en liten rotationsrörelse av axeln i inre och yttre rotation.
5. Uppför set med hög repetition, till exempel tre set med 20-30 repetitioner, eftersom denna muskel måste tränas för uthållighet.

Slutsats

Buffordkomplexet är en sällsynt men till synes ”normal” variant av axelns anatomi. Vissa författare har dock föreslagit att dess närvaro kan skapa överbelastning för de andra strukturer i axeln som begränsar rörelserna, t.ex. bicepssenan och rotatormanschetten. Dess förekomst måste beaktas hos idrottare som uppvisar repetitiv smärta i axeln som tillskrivs rotatorcuffskador och SLAP-skador.

1. AJR Am J Roentgenol 1988; 150:151-158
2. AJR Am J Roentgenol 1986; 146:361-367
3. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:1229-1236
4. Radiology 1995; 196:27-32
5. Radiology 1994; 190:654-651
6. Snyder SJ. Diagnostisk artroskopi: normal anatomi och variationer. In: Snyder SJ, ed. Shoulder arthroscopy. New York: McGraw-Hill, 1994:175-214
7. Detrisac DA, Johnson LI. Arthroscopic shoulderanatomy: pathologic and surgicalimpiications. Thorofare, NJ: Slack, 1987
8. Stoller D , Wolf EM. The shoulder. In: Stoller DW, ed. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine. Philadelphia: Lippincott, 1993:511-632
9. Clin North Am 1993;1 :125-142
10. Semin Roentgenol 1995;30:224-239
11. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:667-672
12. Clin Sports Med 1991; 10:783-788
13. Clin Orthop 1993; 291:54-66
14. J Bone Joint Surg Am 1981; 63:1208-1217
15. Am J Sports Med 1990; 18:579-584
16. 1994 Jun;10(3):241-7
17. 2002 Oct;18(8):882-6
18. J Bone Joint Surg Am.2003 Apr;85-A, (4):653-9
19. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2016. 7. 55-60
20. J Shoulder Elbow Surg.2005;14(6):565-9
21. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy December 2009
22. Medicine (2017) 96:45