Bulbocavernosusreflex

Sakrala reflexer

Två reflexer är vanligt förekommande kliniskt i de nedre sakrala segmenten: (1) BCR (även penilocavernosus) och (2) analreflexen. EMG-registrering av den sakrala reflexen har visat sig vara mer tillförlitlig än det kliniskt bedömda svaret (t.ex. genom att observera och palpera kontraktionen) (Wester et al., 2003). Den reflex som registreras med EMG kan framkallas av mekanisk, elektrisk eller magnetisk stimulering. Elektrisk stimulering kan också appliceras i den perianala regionen och, med hjälp av en katetermonterad ringelektrod, på blåsans hals/proximala urinröret (Vodušek, 2006).

Elektrisk stimulering av den dorsala penisnerven framkallar (somatosomatiska) reflexer i perinealmusklerna med en typisk latenstid på cirka 33 ms hos män (Podnar, 2007a), traditionellt kallad BCR. Förutom elektrisk stimulering med en enda puls kan man använda två identiska elektriska pulser separerade med ett intervall på 3 ms (dvs. elektrisk stimulering med dubbla pulser), vilket är effektivare när det gäller att framkalla sakrala reflexer (Podnar, 2007a). Hos män har värden på 40, 36 och 36 ms föreslagits som den övre gränsen för normalvärdet för den kortaste latenstid som erhålls vid framkallande av en serie BCR-reaktioner med hjälp av enkel, dubbel respektive mekanisk stimulering (Podnar, 2007a). Sacrala reflexsvar som registrerats med nål- eller trådelektroder kan analyseras separat för varje sida från EAS eller bulbospongiosusmuskeln. Med hjälp av unilaterala dorsala penisnervblockeringar har förekomsten av två unilaterala BCR-bågar påvisats. Genom detektion från vänster och höger bulbospongiosusmuskel (och även EAS-muskeln) kan således separat testning av höger och vänster reflexbågar utföras. Vid unilaterala (sakral plexopati, pudendusneuropati) eller asymmetriska skador (cauda equina) kan en frisk reflexbåge dölja en patologisk vid klinisk framkallning, men inte vid neurofysiologiska mätningar av de sakrala reflexerna.

BCR har visat sig vara ett komplext svar som ofta består av två komponenter. Den första komponenten, med en typisk latenstid på cirka 33 ms, är det svar som oftast har kallats BCR. Den är stabil, vänjer sig inte och har andra egenskaper hos ett oligosynaptiskt reflexsvar (Vodušek och Janko, 1990).

Inom män med cauda equina lesioner kunde BCR inte framkallas hos 64% / 47% av patienterna vid enkel respektive dubbel elektrisk stimulering. Mätning av reflexlatens ökade känsligheten för att registrera avvikelser för 17 % respektive 36 %. BCR-mätning ökade känsligheten för kvantitativ EMG av EAS-musklerna från 73 % till 83 % (Podnar, 2007b). Hos de försökspersoner hos vilka BCR är svårt att framkalla bör dubbel elektrisk stimulering användas. En fullständig reflexbågslesion bör inte härledas till avsaknad av svar om endast en enda puls används för stimulering (Podnar och Vodušek, 2012).

”Enkel” elektrofysiologisk BCR-testning har studerats ingående och används i många laboratorier i vardaglig praktik för att objektivt påvisa integriteten hos S2-4-reflexbågen. BCR-testning föreslås som ett kompletterande test till undersökning av bäckenbottenmuskulaturen med koncentrisk nål EMG (CNEMG) hos patienter med misstänkta perifera nervskador (Tubaro et al., 2013).

Förutom latenstid kan även ett antal andra parametrar mätas med hjälp av elektrisk stimulering, till exempel reflextröskelvärdet, vilket gör det möjligt att utvärdera exciteringsnivån i den sakrala reflexbanan. Normativa data finns tillgängliga (Podnar, 2007a). Den sakrala reflexbanans excitationsnivå förändras fysiologiskt under urtagning; BCR kan normalt inte utlösas under detrusorkontraktion, men vid förekomst av ryggmärgsskador, t.ex. myelodysplasi, förloras detta normala undertryckande. Registrering av BCR under urtagningscykeln har kallats ”dynamisk BCR-registrering” (Walter et al., 1994). Det är ett intressant koncept som avslöjar de underliggande förändringarna av reflextröskeln, som dock hittills inte har någon etablerad klinisk användbarhet.

Kontinuerlig intraoperativ inspelning av BCR vid penisstimulering utförs i specialiserade centra för att skydda innervation av bäckenorganen under särskilda operationer (Sala et al, 2013).

Stimulering av den perianala huden, blåsans hals eller proximala urinröret framkallar sakrala reflexer med latenser som är betydligt längre än BCR. De reflexreaktioner som framkallas vid stimulering av blåsans hals eller proximala urinröret har en visceral afferent reflexledarm (fibrer som följer med bäckennerverna). Vid visceral denervation (t.ex. efter radikal bäckenkirurgi) kan de viscerosomatiska reflexerna (från både stimulering av urinblåsan och urinröret) gå förlorade medan bulbocavernosus (penilocavernosus)-reflexen är bevarad.