Det är dags att tänka om när barn tar ut halsmandlarna

Ny forskning om långtidseffekterna av att ta bort mandlar och adenoider i barndomen visar att ingreppen är förknippade med ökad förekomst av luftvägssjukdomar, infektionssjukdomar och allergiska sjukdomar.

För många är det en övergångsritual i barndomen att få mandlarna borttagna. Operationen, som kallas tonsillektomi, är en av de vanligaste barnoperationer som utförs i världen, med mer än 530 000 utförda på barn under 15 år årligen bara i USA.

Oftast utförs operationen för att behandla smärtsam återkommande tonsillit och infektion i mellanörat, och tonsillektomi sker ofta tillsammans med avlägsnande av adenoiderna, så kallad adenoidektomi. Adenoidkirurgi utförs också för att förbättra andningen när luftvägarna är blockerade.

Då särskilt adenoiderna krymper i vuxen ålder har man historiskt sett antagit att vävnader som dessa var överflödiga i kroppen. Men vi vet nu att adenoider och tonsiller är strategiskt placerade i näsan respektive halsen, i ett arrangemang som kallas Waldeyers ring. De fungerar som en första försvarslinje och hjälper till att känna igen luftburna patogener som bakterier och virus och påbörjar immunförsvaret för att rensa bort dem från kroppen.

De nya rönen är viktiga, menar forskarna, att väga samman med de redan kända kortsiktiga riskerna med kirurgi. Studien, som publicerades i JAMA Otolaryngology Head and Neck Surgery, ger mer bevis för att stödja möjliga alternativ till kirurgi när det är möjligt.

Trippel risk för övre luftvägsbesvär

Teamet analyserade ett dataset från Danmark, ett av de mest kompletta i världen, som omfattar hälsoregister över 1 189 061 barn som föddes mellan 1979 och 1999, och som omfattar minst de första 10 åren och upp till 30 år av deras liv.

Av de nästan 1,2 miljoner barnen hade 17 460 adenoidektomi, 11 830 tonsillektomi och 31 377 adenotonsillektomi, där både tonsiller och adenoider avlägsnades.

Byars förklarar att hälsan hos de barn som genomgått dessa operationer sedan analyserades med avseende på diagnoser av 28 luftvägssjukdomar, infektionssjukdomar och allergiska sjukdomar, och jämfördes med de barn som inte hade genomgått operationen, efter att man hade säkerställt att alla barn hade en allmänt god hälsa.

”Vi beräknade sjukdomsrisken senare i livet beroende på om polyper, tonsiller eller båda avlägsnades under de första nio levnadsåren”, säger Byars, som ledde studien tillsammans med Stephen Stearns från Yale University och Jacobus Boomsma från Köpenhamns universitet.

”Den här åldern valdes eftersom den fångar den tidpunkt då dessa operationer är vanligast och även den tidpunkt då tonsiller och adenoider är som mest aktiva i kroppens immunsvar och utveckling.”

Efter avlägsnande av adenoiderna visade sig den relativa risken för dem som genomgått operationen öka fyra eller fem gånger för inflammation i mellanörat.

Tonsillektomi visade sig vara förknippad med en nästan tredubblad relativ risk – risken för dem som genomgått operationen jämfört med dem som inte genomgått den – för sjukdomar i de övre luftvägarna. Dessa inkluderade astma, influensa, lunginflammation och kronisk obstruktiv lungsjukdom eller KOL, paraplybegreppet för sjukdomar som kronisk bronkit och emfysem.

Den absoluta risken (som tar hänsyn till hur vanliga dessa sjukdomar är i samhället) var också väsentligt förhöjd till 18,61 procent.

”Sambandet mellan tonsillektomi och luftvägssjukdomar senare i livet kan därför vara betydande för dessa personer”, tillägger Byars.

Forskarna fann att adenoidektomi var kopplat till en mer än fördubblad relativ risk för KOL och en nästan fördubblad relativ risk för sjukdomar i de övre luftvägarna och konjunktivit. Den absoluta risken var också nästan fördubblad för sjukdomar i de övre luftvägarna, men motsvarade en liten ökning för KOL, eftersom detta är ett mer sällsynt tillstånd i samhället i allmänhet.

Teamet fördjupade sig i statistiken för att avslöja hur många operationer som behövde utföras för att en ytterligare sjukdom skulle inträffa än normalt, känt som ”number needed to treat” eller NNT.

”För tonsillektomi fann vi att endast fem personer behövde genomgå operationen för att en extra sjukdom i de övre luftvägarna skulle dyka upp hos en av dem”, säger Byars.

Ökad risk för öroninfektion

Teamet analyserade också de tillstånd som dessa operationer direkt syftade till att behandla, och fann blandade resultat. Adenoidektomi var förknippat med en signifikant minskad risk för sömnstörningar och alla operationer var förknippade med en signifikant minskad risk för tonsillit och kronisk tonsillit, eftersom dessa organ nu avlägsnades.

”…våra resultat stödjer att man om möjligt fördröjer avlägsnandet av tonsiller och adenoider, vilket skulle kunna bidra till en normal utveckling av immunsystemet i barndomen…”

Det fanns dock ingen förändring av onormal andning upp till 30 års ålder för någon operation och ingen förändring av bihåleinflammation efter tonsillektomi eller adenoidektomi.

Efter adenotonsillektomi visade sig den relativa risken för dem som genomgått operationen öka fyra eller fem gånger för otitis media (inflammation i mellanörat) och bihåleinflammation uppvisade också en signifikant ökning.

Studien antyder att de kortsiktiga fördelarna med dessa operationer kanske inte fortsätter upp till 30-årsåldern bortsett från den minskade risken för tonsillit (för alla operationer) och sömnstörningar (för adenoidektomi). I stället var riskerna på längre sikt för onormal andning, bihåleinflammation och öroninflammation antingen signifikant högre efter operationen eller inte signifikant annorlunda.

Är tonsiller den nya blindtarmen?

Forskarna konstaterar att det alltid kommer att finnas ett behov av att ta bort tonsiller och adenoider när sjukdomen är allvarlig.

HPV kan gömma sig i tonsillernas ”kryptor”

”Men våra resultat stödjer att man om möjligt fördröjer avlägsnandet av tonsiller och adenoider, vilket skulle kunna bidra till en normal utveckling av immunförsvaret i barndomen och minska de eventuella sjukdomsrisker senare i livet som vi observerade i vår studie”, säger Byars.

”År 1870 sa Charles Darwin som bekant att blindtarmen var en värdelös kvarleva av evolutionen, eftersom han förutspådde att den var för liten för att kunna bidra till matsmältningen på något meningsfullt sätt. Nu vet vi att den också har en viktig funktion i immunsystemet och skyddar mot tarminfektioner genom att främja tillväxten av goda bakterier.”

I takt med att vi upptäcker mer om immunvävnadernas funktion och de livslånga konsekvenserna av att de avlägsnas, särskilt i känsliga åldrar när kroppen utvecklas, kommer detta att hjälpa till att vägleda föräldrar och läkare i fråga om vilka behandlingar som bör användas.