Djurhållning

Introduktion: Problemets omfattning, översikt och definitioner

Vatten är viktigt för människans liv, jordbruk och djurhållning samt för det moderna industrisamhället. Avsaknad av vatten utesluter mänsklig existens. Människor måste ha tillgång till tillräckliga mängder vatten samt rent vatten som inte skadar dem när det dricks. Både kvantiteten och kvaliteten på vattnet är viktig. Återanvändning av vatten är vanligt och genom denna mekanism kan mänskliga patogener (av animaliskt, mänskligt eller miljömässigt ursprung) föras in i vatten som kan användas flera gånger mellan den tidpunkt då det faller ner från himlen och hamnar i havet. Vattenburna sjukdomar är intimt förknippade inte bara med intag av eller exponering för vatten, utan också med hur avföring från människor och djur skiljs från vatten- och livsmedelsförsörjningen (sanitet) och med tillgången på rent vatten för handtvätt och kroppslig rengöring (hygien).

Fekala patogener kan genom otillräckliga eller uteblivna avlopp komma in i ytvatten (floder, sjöar och rekreationspooler) eller grundvatten (via brunnar och borrhål) för att infektera nya värdar.

Vissa patogener överlever inte under långa perioder i vatten. Andra kan misslyckas med att uppnå den koncentration av organismer som krävs för att på ett tillförlitligt sätt orsaka infektion (”den infektiösa dosen”) om de späds ut i stora vattenmassor. Historiskt sett har människor ofta förlitat sig på tid och utspädning för att minska riskerna med att avloppsvatten eller djuravfall kommer in i deras vattentäkter. Vissa patogener (t.ex. kolera) är dock väl anpassade för att överleva i söt- eller bräckt vatten, eller kan orsaka sjukdom hos människor efter att endast ett mycket litet antal har intagits (t.ex. Cryptosporidium). En växande global befolkning, ökad vattenanvändning inom jordbruket och nya mönster av vattenbrist till följd av klimatförändringar och föroreningar har lett till förnyade globala insatser för att ge alla tillgång till rent vatten och sanitära anläggningar.

Väldigt över 400 organismer har dokumenterats för att orsaka vattenburna sjukdomar. I den här artikeln kommer vi att fokusera på viktiga principer för överföring och förebyggande, samtidigt som vi nämner viktiga specifika sjukdomar vid behov. Vattenburna sjukdomar, som grupp, innehåller några av de historiskt sett viktigaste sjukdomarna som människan känner till, t.ex. tyfus (enterisk feber), rotavirusdiarré och den pandemiska sjukdomen kolera. Var och en av dessa är eller har varit en av de främsta dödsorsakerna för människor. Diarrésjukdomar är fortfarande den främsta dödsorsaken bland barn i världen. De flesta dödsfall till följd av diarré inträffar i låginkomstländer, men risken för utbrott av vattenburna sjukdomar förblir ett konstant hot även i rikare länder om hindren för vattenförorening (t.ex. sanitet och vattenrening) äventyras. Det finns många exempel på moderna brister i vattenreningen i ”utvecklade” länder som har resulterat i epidemier av vattenburna sjukdomar som gastroenterit eller hepatit A. Även om vattenburna sjukdomar har störst inverkan på barn är de fullt kapabla att orsaka betydande dödsfall och sjuklighet i vuxna befolkningar. När kolera återinfördes i Sydamerika i början av 1990-talet dog till exempel många vuxna, vilket chockade känslorna i samhällen där det var vanligt med dödsfall bland barn, men inte bland vuxna.

Nyligen har Världshälsoorganisationen (WHO, 2013) gjort auktoritativa uppskattningar om att osäkert vatten och brist på grundläggande sanitära förhållanden leder till cirka 760 000 dödsfall per år bland barn under fem år. Denna siffra utgör en betydande förbättring jämfört med de uppskattningsvis 2,2 miljoner dödsfall, även bland vuxna men främst bland barn, till följd av diarrésjukdomar som inträffade 1998. Prüss-Üstün och Corvalán (2006) uppskattade att minst 88 % av diarréepisoderna i världen kan tillskrivas dåligt vatten, sanitet och hygien. Att fokusera på förebyggande åtgärder genom att tillhandahålla dessa tjänster är därför ett självklart mål. Dessa framsteg kan övervakas genom att följa upp förekomsten av kliniska syndrom som diarrésjukdomar eller tyfus. Nya studier har visat att framstegen varierar kraftigt mellan olika länder och att de enskilda ländernas utveckling över tid kan användas för att identifiera vilka länder som behöver ytterligare resurser eller kapacitetsutveckling.

Omkring 660 miljoner människor, eller 9 % av världens befolkning, har inte tillgång till en ”förbättrad” dricksvattenkälla. År 1990 var denna siffra 24 %, så tillgången till förbättrat vatten har förbättrats markant (Unicef, 2015). En förbättrad vattenförsörjning kan vara så enkel som en borrhålsbrunn, en offentlig vattenledning som delas av ett samhälle, en skyddad brunn eller källa eller uppsamlat regnvatten. I sig självt innebär förbättrat vatten inte mikrobiologiskt säkert, drickbart vatten. Förbättrade vattenförsörjningar uppfyller inte nödvändigtvis de moderna kriterierna för dricksvatten, men de kan ändå innebära betydande förbättringar jämfört med öppna ytvattenkällor eftersom de ofta minskar risken för vattenburna sjukdomar. Ett antal nyligen genomförda studier har visat att ledningsvatten ofta är förorenat. Det är lämpligt att betrakta förbättrat vatten som vatten som innehas eller levereras via en förbättrad struktur, snarare än att betrakta det som ett mikrobiologiskt kontinuum från osäkert till säkert vatten. De två områdena (strukturellt och mikrobiologiskt) kan korsas. Exempelvis är borrhål ofta en mikrobiologiskt ren förbättrad vattenkälla eftersom marken fungerar som ett filter för att avlägsna smittsamma patogener.

Däremot har mycket mindre framsteg gjorts inom sanitet under de senaste 25 åren. Mer än 2 miljarder människor hade 2004 inte tillgång till grundläggande sanitära anläggningar (Prüss-Üstün och Corvalán, 2006). År 2015 uppskattade Unicef att 13 % av världens befolkning fortfarande praktiserade öppen avföring och att ytterligare 10 % använde icke förbättrade toalettanläggningar. Under dessa omständigheter är den omedelbara miljön fekalt förorenad, och varje regn kan svepa med sig mänsklig (eller animalisk) avföring in i vattentäkterna. Utmaningen att utrota vattenburna sjukdomar, särskilt i tätbefolkade fattiga stadsområden och spridda landsbygdsbefolkningar, är fortfarande stor, trots de senaste förbättringarna.

I cirka 40 länder där 90 % av alla dödsfall i barndomen inträffar är de viktigaste dödsorsakerna diarré, lunginflammation, malaria och neonatala sjukdomar. Många neonatala dödsfall beror på infektioner, varav en del är relaterade till hudhygien. Rent vatten är viktigt inte bara som dricksvatten, utan också för att det gör det möjligt att tillämpa relaterade hygieniska metoder, t.ex. handtvätt. Handtvätt med tvål minskar inte bara diarréepisoderna med över 50 %, utan även lunginflammationsepisoderna med en liknande andel (Luby et al., 2005). Detta beror på att många luftvägssjukdomar sprids genom fomiter vid överföring från hand till mun, vilket kan förhindras genom handtvätt. Åtgärder som eliminerar de klassiskt erkända vattenburna sjukdomarna som diarré har viktiga effekter på andra smittsamma sjukdomar som virala luftvägsinfektioner och trakom. För 100 år sedan fanns det en utbredd insikt inom folkhälsosamfundet att för varje fall av tyfus som förhindrades genom vattenrening eller sanitet kunde mellan 3 och 10 andra dödsfall förhindras (Mills-Reincke-fenomenet; se diskussion nedan).

Bakteriella patogener som Salmonella, Shigella, Escherichia coli och Campylobacter orsakar en stor del av den börda som de vattenburna sjukdomarna utgör. Andra sjukdomar (virala, bakteriella och parasitära) med stor påverkan på människor, t.ex. hepatit A, amöba, calicivirus, leptospiros, polio och andra enterovirus, schistosomiasis, giardiasis och kryptosporidios, är också vattenburna. Dessa sjukdomar har det gemensamt att vatten fungerar som ett medel för att transportera patogener från andra människor, andra djur eller miljön till nya mänskliga värdar. När de väl har smittats av organismerna i det förorenade vattnet kan de i sin tur fungera som en smittkälla för andra. Vatten kan också fungera som en plats för förökning av en vattenrelaterad sjukdom, till exempel för schistosomiasis, där parasiten obligatoriskt förökar sig i vattenassocierade sniglar innan den kan infektera människor.

I den här artikeln skiljer vi vattenburna sjukdomar från de sjukdomar där en sjukdomsvektor kräver vatten men inte patogenen, till exempel myggor som överför malaria. Det bör dock noteras att dessa två är socialt och miljömässigt relaterade, eftersom byggandet av en reservoar för att förbättra tillgången till rent vatten kan ge nya livsmiljöer för sjukdomsvektorer. Många myndigheter delar in vattenrelaterade infektioner i ”vattenburna” (patogenen intas, t.ex. tyfus eller kolera), ”vattentvättade” eller ”vattenfattiga” (överföring från person till person på grund av brist på vatten för hygien), ”vattenbaserade” (överföring via en vattenlevande mellanvärd, t.ex. schistosomiasis) och ”vattenrelaterade insektsvektorer” (med överföring av insekter som förökar sig i, eller biter i närheten av, vatten). Dessa distinktioner är användbara intellektuella konstruktioner, men i praktiken är uppdelningen ibland mindre tydlig, vilket förklaras nedan. Byggandet av reservoarer är faktiskt förknippat med ökande förekomst av både malaria och schistosomiasis.

En sjukdom som kommer in i en befolkning via vatten kan sedan spridas på andra vägar, via överföring från person till person eller genom att grödor kontamineras av avloppsvatten. På samma sätt kan en sjukdom som först sprids genom kontakt från person till person sedan komma in i vattenförsörjningen genom fekalströmmen och sedan bli vattenburen. Samma sjukdom kan vara vattenburen, livsmedelsburen och överföras direkt från person till person. När man tittar på vattenburna sjukdomar är ett ekologiskt perspektiv ofta användbart för att förstå den komplexa väv av relationer som finns mellan människor och dessa sjukdomar. En anledning till att kontrollen av vattenburna sjukdomar är så viktig är att den också kan minska sannolikheten för efterföljande överföring från person till person eller via livsmedel.

Det är också värdefullt att förstå att vattenburna sjukdomar hänger samman med mänskliga beteenden och den lokala infrastrukturen. Vissa vattenburna sjukdomar, t.ex. parasitinfektionerna schistosomiasis och dracunculiasis, kräver att människor har direkt hud-i-vatten-kontakt (dermal) med vattenförekomster där de infektiösa formerna av parasiterna bor (”vattenbaserad” överföring). Globalt sett beror en stor del av denna kontakt på att människor måste hämta vatten för hushållsbruk, för att bedriva jordbruksverksamhet och för att bada eller simma på fritiden. Det är under dessa omständigheter som en förbättrad vattenförsörjning – t.ex. ledningsvatten från en reservoar – kan skydda människor från sjukdomsöverföring. Till exempel kan tillhandahållandet av vattenledningar eller brunnar (former av infrastruktur) i samhällen minska behovet för barn och andra att hämta vatten för hand från smittsamma floder eller ytvatten. Det är dock osannolikt att det påverkar barns normala önskan i ett varmt klimat att leka i eventuellt förorenat vatten (beteendeformer).