En enkel modifierad Bentall-teknik för kirurgisk rekonstruktion av aortaroten – resultat på kort och lång sikt
Patienternas grundläggande egenskaper presenteras i tabell 1. Indikationer för kirurgi omfattade annuloaortisk dissektion hos 74 patienter (67 %), kronisk dissektion och akut dissektion av den stigande aorta hos 23 (21 %) respektive 13 (12 %). Trettio patienter (27,3 %) hade tidigare genomgått hjärtkirurgi. Tio fall hade genomgått aortaklaffbyte (6 isolerade, 1 kombinerat med byte av suprakoronar aorta och 3 med koronar bypass-transplantation). Bland de 30 patienter som hade en tidigare hjärtkirurgi var den kardiopulmonella bypasstiden signifikant längre jämfört med de patienter som opererades för första gången (192 ± 34 vs 144 ± 48 min; p = 0,02).
En beskrivning av de intraoperativa egenskaperna presenteras i tabell 2. Efter operationen utvecklade en patient ett syndrom med låg hjärtutgång. Detta hanterades framgångsrikt genom användning av intra aortisk ballongpumpning och infusion av inotropa medel. Den genomsnittliga längden på intensivvårdsavdelningen (ICU) var 2 ± 1 dagar. Sextiosex patienter (60 %) skrevs ut från den kirurgiska intensivvårdsavdelningen under den första postoperativa dagen, 34 (31 %) skrevs ut under den andra dagen, och för de återstående 10 patienterna (9 %) var intensivvårdsavdelningen längre än 2 dagar. Den genomsnittliga längden på sjukhusvistelsen var 5 ± 2 dagar. Total cirkulationsstillestånd gjordes hos sju patienter. Dessutom sänktes temperaturen till 25-28° hos 59 patienter och 44 operationer utfördes under hypotermi vid 32° rektaltemperatur.
Postoperativ blödning
Den genomsnittliga postoperativa blodförlusten var 450 ± 105 mL (326 ± 95 mL under den första postoperativa dagen och 130 ± 64 mL under den andra dagen). Tolv patienter (11 %) drabbades av blodförluster på 1 000 mL eller mer, och i fyra fall krävdes återexplantation av bröstkorgen på grund av blödning. Källan till blödningen hos tre patienter var blödning från den distala anastomosen av tubtransplantatet, och hos den andra identifierades blödning från den proximala anastomosen av tubtransplantatet. I alla fyra fallen kontrollerades blödningen genom att förstärka anastomosstället med hjälp av ytterligare suturer. Hos de återstående åtta patienterna med blodförluster på mer än 1 000 ml visade sig konservativ medicinsk behandling på intensivvårdsavdelningen vara tillräcklig. Det genomsnittliga antalet blodtransfusioner var 2,5 (intervall: 1 till 4 enheter). Patienter som fick njurskador och respiratoriska komplikationer fick dock fler enheter blod (5,0 respektive 3,5 enheter).
Komplikationer
Akut njurskada inträffade hos tre patienter och försvann med medicinsk behandling. Neurologiska följder observerades hos fyra patienter; en fick en transitorisk ischemisk attack och hos de övriga tre utvecklades ischemin till en cerebrovaskulär olycka. Hos alla fyra kunde man med hjälp av datortomografi i hjärnan inte identifiera emboliska orsaker och diffus hypoperfusion ansågs vara den bakomliggande orsaken. Fyra patienter drabbades av respiratoriska komplikationer som krävde förlängd ventilation. Inga fall av endokardit, perikardutgjutning eller gastrointestinal blödning diagnostiserades.
Kort och långvarig postoperativ uppföljning
När patienterna skrevs ut från sjukhuset besöktes de 7-dagar, 30-dagar efter utskrivning och därefter årligen. Uppföljningsschemat bestod av rutinmässiga laboratorietester, lungröntgen och ekokardiografi. Under uppföljningsperioden avled tre patienter vilket gav upphov till en total överlevnadsgrad på 97 %.
En patient avled 3 månader efter operationen på grund av mediastinit. En annan patient dog på grund av sepsis 34 månader efter ingreppet. Patienten hade reumatoid artrit och hade tagit predonisolon de senaste 15 åren. En infektion av okänt ursprung orsakade sepsis och han dog på grund av multiorgansvikt. En annan patient avled 42 månader efter operationen på grund av hjärtinfarkt.
Den aktuella studiens modifierade Bentall-teknik anser man vara förenklad, vilket leder till att operationstiden förkortas. Förenklingen består i att ingen dissektion eller mobilisering av koronar ostia sker. Eftersom en dilaterad rot ofta är förknippad med cephaled migration av kranskärlsostia, bör approximation av aortaväggen till transplantatknapparna göras direkt och framför ostia genom att i förväg markera den plats där knapparna ska placeras. Även om dissektion av ostia ger en bättre exponering och visualisering av koronaranastomosen kan detta orsaka kollaterala skador, torsion av koronarostia, pseudoaneurysm och koronarstenos. Skador på den koronara ostia och den proximala kranskärlet kan alltså leda till större postoperativa komplikationer. I denna teknik krävs dock stor försiktighet och tålamod för att utföra suturlinjen utan dissektion av kranskärlsostia för att minimera de nämnda komplikationerna. Det bör noteras att eftersom vi inte skär ut den aneurysmala väggen i sinus valsalva och den sino-tubulära korsningen finns det tillräckligt mycket vägg kvar för att möjliggöra en korrekt, spänningsfri och väl fixerad suturlinje från sida till sida. Eftersom ingen spänning skapas minskar sannolikheten för dehiscens och blödning eller pseudoaneurysmbildning. Som ett resultat av detta förkortas operationstiden eftersom det krävs en minimal aortaresektion och ingen dissektion av kranskärlen och den tid som behövs för hemostas minimeras.
En stor mängd bevis under de senaste årtiondena visar att det ursprungliga Bentall-förfarandet och dess modifieringar ger ett tillfredsställande resultat när det gäller simultant byte av kompositgraft av den stigande aortan och aortaklaffen. Studier har visat att orimliga sena intraoperativa och tidiga postoperativa blödningar och bildandet av pseudoaneurysm vid suturlinjerna är de viktigaste komplikationerna i samband med den klassiska Bentallmetoden . Det är viktigt att förkorta operationstiden för Bentallmetoden för att uppnå minsta möjliga tid för optimal hemostas. I senare forskning har man undersökt olika alternativ och ändringar för att förbättra hemostas och förhindra blödning. I vissa studier har man t.ex. undersökt Teflons eventuella effekter på minskad blodförlust vid anastomosering av kranskärl. Teflonfiltförstärkning i aortakroppen har använts vid akuta aortadissektioner av typ A. Vid detta tillvägagångssätt implanterades teflonfilten endast mellan de dissekerade lagren av aorta för att remodellera de intima lagren, men användes inte som konserverande lager . Miller och Mitchell beskrev användningen av en munk av teflonfilt eller autologt perikardium som placerades runt den koronära ostiala aspekten av koronarknapparna för att förhindra att vävnaden slits sönder . Förstärkning med autologt perikardium vid anastomos av kranskärl förhindrade sena pseudoaneurysm; pseudoaneurysm vid anastomos av kranskärlsknoppar rapporterades dock vid den proximala aortiska suturlinjen . Nyligen har Della Corte et al. föreslagit att för att minska den postoperativa blödningen var användningen av överlappande stygn vid den proximala delen av kärlet och den spontana efterföljande sprutningen av fibrinförseglande medel förknippade med låga komplikationsfrekvenser, inklusive blödning, njur- och andningsstörningar, i samband med den kortsiktiga uppföljningen av det modifierade Bentall-förfarandet . Vissa studier tyder dessutom på att det modifierade Bentall-förfarandet med en Carrel-lapp och en inklusionsteknik skulle kunna förbättra hemostasen . Fördelarna med att utföra Bentallprocedurerna med en Carrel-lapp är att inplanteringen av koronarostialerna i transplantatprotesen kan utföras på ett bra sätt med full visualisering och att stress på anastomosen kan undvikas .
En öppen knappteknik är ett lämpligt val för att utföra ett kompositledningsbyte av den uppåtgående aortan, men när insättningen av ledningen är slutförd är en överdriven postoperativ blödning fortfarande det största problemet . Vissa studier kan lösa detta problem genom att suturera de koronära ostiorna i dubbla lager med en ”endoknapp”-teknik , vilket ger en bred vidhäftningsyta mot transplantatet och ökar hemostasen. Till skillnad från teflonfiltmetoden kräver denna teknik inte ytterligare stödjande suturering med externt material, och liksom vid dissektion kan den även utföras på den bräckliga aortaväggen . Ett av de återstående problemen med knapptekniken är att epikardiet skadas när koronarknapparna ska byggas. Fullständig täckning av epikardiet tjänar till att koncentrera infiltrationen från nålhålet i omslaget. För att förhindra detta bör tiden för hemostas och blödningsvolymen kontrolleras . I den här studien fann vi ingen incidens av koronar pseudoaneurysm medan vissa studier indikerade att incidensen av ett koronar ostialt pseudoaneurysm vid användning av en knappteknik varierar från 3,1 till 9 % .
Cabrol-tekniken är en säker, icke-invasiv och prisvärd teknik, som har en avgörande roll i fall av reoperation, allvarlig förkalkning av ostiorna, svår mobilisering av koronarkärlen och extrem aortadilatation . Tekniken kan också användas vid ingrepp i kranskärls- eller aortaklaffen vid kronisk regeneration eller familjär hyperkolesterolemi som leder till aorta av porslin . Tekniken gör det möjligt att anastomosera kranskärlen till aortaröret när andra reimplantationstekniker misslyckas med detta. Det är t.ex. svårt att placera de sköra kranskärlsostierna i en person med grundlig dissektion med knappmetoden, varför man föredrar Cabrols aortokoronära anastomos . Det verkar som om Bental-operationen och dess Button-modifiering har högre dödlighet än Cabrol-operationen. Dessutom anses Cabrol fortfarande vara ett förstahandsalternativ i fall med särskilda förhållanden. Button-modifieringen av Bentallproceduren förblir dock standardbehandling för ungefär alla patienter .
I den aktuella studien var den genomsnittliga längden på kardiopulmonell bypass 144 ± 48 min och den genomsnittliga postoperativa blödningen 450 ± 105 ml (326 ± 95 ml under den första postoperativa dagen och 130 ± 64 ml under den andra dagen), vilket båda var mindre i jämförelse med vissa liknande studier . I en modifiering av Bentall-proceduren använde Della Corte et al en kombination av överlappande stygn i proximala suturlinjer följt av sprutning av fibrinförseglande medel för att förbättra hemostasen. Den genomsnittliga kardiopulmonella bypasstiden var 166 ± 50 minuter, vilket är längre än vad som observerats här . Trots ansträngningar för att förstärka suturerna och försegla de ställen där det fanns blödningar rapporterade Della Corte et al att den totala blödningsvolymen under den första och andra postoperativa dagen uppgick till mer än 1 000 ml, vilket är betydligt högre än den blodförlust som observerats här . Ökad kardiopulmonell bypasstid har förknippats med en ökad risk för dödlighet efter kompositvalvtransplantation av aorta . I en retrospektiv redovisning av 348 patienter observerade Svensson et al att risken för tidig dödlighet hos patienter med en kardiopulmonell bypasstid på mer än 98 minuter är fem gånger större än hos patienter som genomgår en bypasstid på 65 minuter eller mindre .
I den aktuella patientserien var 5-årsöverlevnaden 97 % . Endast tio (9 %) patienter behövde 3 dagar eller mer på intensivvårdsavdelningen på grund av hemodynamiska eller respiratoriska problem. Den genomsnittliga längden på sjukhusvistelsen var 5 ± 2 dagar. Vid uppföljningen rapporterades inga fall med trombos eller perfusion i utrymmet mellan aortaröret och transplantatet. Inte heller rapporterades någon endokardit, perikardutgjutning eller GI-blödning som var relaterade till operationen.