En sann ADHD-epidemi eller en epidemi av överdiagnostik?

Under 2011 rapporterade CDC att prevalensen av uppmärksamhetsbrist/hyperaktivitetsstörning hos barn i åldrarna 4 till 17 år var 11 %, med 6,4 miljoner barn diagnostiserade med ADHD och 4,2 miljoner som tog psykostimulerande medel.1

Dessa resultat är en dramatisk ökning jämfört med för mer än 30 år sedan, då andelen ADHD (attention-deficit/hyperactivity disorder) uppskattades till mellan 3 % och 5 %.2 Ännu mer oroväckande är att förekomsten av ADHD ökade med cirka 35 % bara från 2003 till 2011, och det finns inget som tyder på att ökningen kommer att plana ut.1 Mer än 20 % av pojkarna i high school-åldern har fått höra att de har ADHD!3

Vad är det som pågår här? Har 11 % av våra barn alltid haft ADHD och vi bara missat det? Har någon kataklysmisk genetisk eller epigenetisk förändring ägt rum som gör att ADHD är den vanligaste barndomssjukdomen näst efter fetma? Jag tror inte det. Jag tror att denna dramatiska ökning av ADHD-diagnoser orsakas av två faktorer:

1. Överdiagnostisering genom otillräckliga utvärderingar och samhällstryck på behandling ; och
2. En betydande ökning av de krav som ställs på våra barn, skolor och familjer.

Det är viktigt att inse att en ADHD-diagnos är kontextuell, vilket innebär att ett barn med samma neuroutvecklingsegenskaper kan anses ha ADHD eller inte beroende på hans eller hennes specifika sociala och pedagogiska miljö.

Att ställa en korrekt ADHD-diagnos tar tid. Det handlar inte bara om att fylla i ett standardiserat formulär och ge en provning av medicinering. Läkare måste utesluta andra tillstånd som kan uppvisa ADHD-liknande symtom, till exempel inlärningssvårigheter, ångest och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Det är viktigt att få en förståelse för barnets hela miljö, inklusive hans eller hennes skol- och familjesituation. Man måste ta sig tid att tala med och observera barnet innan man rusar fram en diagnos.

Men hur ofta är detta möjligt? Praktiserande barnläkare och primärvårdsläkare är medvetna om pressen att ställa en diagnos och förskriva ett stimulerande medel. Lärare kräver det av föräldrarna, liksom föräldrar vars resurser i form av tid och energi är ansträngda till det yttersta. Hur många av våra första linjens vårdgivare har dock tid och resurser att göra en adekvat utvärdering?

När jag praktiserar, nära Silicon Valley, finns det skolor med mycket begåvade barn där upp till en tredjedel eller fler rapporteras ta psykostimulerande medel på grund av den akademiska pressen att lyckas och bli antagen till ett elituniversitet.

I den andra änden av spektrumet är förekomsten av ADHD hos Medicaid-patienter 33 procent högre än hos befolkningen i allmänhet. Orsakerna till detta är osäkra, men kan mycket väl ligga i behovet av att tillhandahålla beteendekontroll i situationer där det inte finns tillräckliga tjänster tillgängliga.

Om ADHD är en verklig neuroutvecklingssjukdom – vilket den är – bör prevalensen av diagnos och behandling vara konsekvent. Ändå finns det dramatiska skillnader i prevalensen, inte bara mellan olika delstater utan även mellan olika län. År 2011 var förekomsten av ADHD i Kentucky 14,8 %, vilket var 250 % högre än den förekomst på 5,6 % som rapporterades i Colorado.4 Även om dessa skillnader mellan delstaterna finns i hela USA finns det ingen rimlig biologisk förklaring till dessa skillnader.

Tänk på detta: I en studie i Journal of Health Economics från 2010 fick 10 % av de förskolebarn som föddes i augusti (yngst i klassen) diagnosen ADHD jämfört med 4,5 % av dem som föddes i september (äldst i klassen), och de som föddes i augusti hade dubbelt så stor sannolikhet som de som föddes i september att behandlas med psykostimulerande medel.5 Författarna uppskattade att enbart denna faktor skulle kunna ha resulterat i 900 000 felaktiga diagnoser av ADHD. Liknande resultat hittades i en kanadensisk studie.6

På Island, ett land med relativt hög användning av psykostimulerande medel, fann undersökarna att hela den yngsta tredjedelen av klassen hade 50 % högre risk att få diagnosen ADHD och förskrivas psykostimulerande medel.7 Det som dessa studier berättar för oss är att vi inte kan särskilja de barn som har ADHD från de barn som helt enkelt är omogna.

Man skulle kunna hävda, och vissa gör det, att detta kan betyda att vi underdiagnostiserar de äldre barnen; jag tror dock att det är mycket troligare att vi feldiagnostiserar barn som helt enkelt är lite för unga för de krav som ställs på dem.

Detta leder mig till den andra viktiga anledningen till att jag tror att ADHD överdiagnostiseras: de eskalerande krav som ställs på barn i vårt nuvarande utbildningssystem. När de av oss som nu är mogna vuxna gick på dagis var allt som krävdes att kunna äta, sova och leka. Nu förväntas barn på dagis lära sig läsa. Naturligtvis kan de flesta av dem göra det – även om studier visar att det inte finns någon övergripande kognitiv fördel med denna tidigare träning8 – men det finns vissa barn vars neuroutvecklingsnivå helt enkelt inte är tillräckligt hög för denna nivå av utmaning.

För att förtydliga poängen, vad skulle hända om vi bad några hundra tvååriga barn att sitta still och fokusera på att lära sig att läsa? Hur många skulle uppfylla diagnoskriterierna för ADHD? Det låter absurt, men i mindre men betydande utsträckning är det vad som händer i våra förskolor.

Den diagnostisering och behandling av ADHD hos förskolebarn skapar dessutom ett av de snabbast växande segmenten av ADHD-populationen. Hur många av oss har blivit ombedda att diagnostisera ett treårigt barn med ADHD för att det ”inte vill sitta still under cirkeldagen”? För en eller två generationer sedan gick många barn inte i förskola och att sitta still i en grupp var inte ett av kraven i småbarnspedagogiken.

En annan aspekt av problemet handlar om nyare utbildningspolitik. I boken The ADHD Explosion visade Stephen Hinshaw, doktor i psykologi, att skolornas politik för ansvarsskyldighet i utbildningen har haft ett betydande inflytande på ADHD-frekvensen.9 På 1990-talet började man genom politiska åtgärder som ”No Child Left Behind” (som trädde i kraft 2001) att ge skolorna incitament att öka testresultaten.

De stater där detta skedde såg de största ökningarna av ADHD-diagnoser. Med begränsade utbildningsresurser finns det trots allt inget bättre sätt att snabbt öka resultaten än att helt enkelt ge fler barn psykostimulerande medel?

För det sista tror jag att den ständigt ökande stressen för den genomsnittliga amerikanska familjen i hög grad bidrar till detta problem. Tänk dig en familj med en eller två arbetande föräldrar som tar sina söner och döttrar till skolan eller ibland till förskolan, jobbar hela dagen medan barnen går på fritidshem och sedan rusar hem för att hämta dem. De försöker sedan få en anständig middag på bordet före läxor och läggdags.

Stressen för både föräldrar och barn är mycket hög. Denna stress kan resultera i barn som kanske skulle ha klarat sig under andra omständigheter, men som verkar ha ADHD i detta sammanhang (och då tar man inte heller hänsyn till hur dålig kost påverkar dessa barn, vilket är ett ämne för en annan dag och en annan spalt).

Sammanfattningsvis tror jag verkligen att vi har en ”epidemi” av överdiagnostisering av ADHD, vars rötter är djupt förankrade på många nivåer i vårt samhälle. Vi måste bestämma oss för om vi ska behandla fler av våra barn med långvariga psykostimulerande medel eller om vi ska arbeta tillsammans för att hitta en annan strategi för detta ihållande problem.

Sanford C. Newmark, MD, är chef för Pediatric Integrative Neurodevelopmental Program vid Osher Center for Integrative Medicine vid University of California, San Francisco. Han är också författare till boken ADHD Without Drugs – A Guide to the Natural Care of Children with ADHD.

1. Centers for Disease Control and Prevention. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): data & statistik. Nya uppgifter: medicinering och beteendebehandling. Tillgänglig på: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html. Tillgänglig 28 juli 2015.
2. Miller RG, Palkes HS, Stewart MA. Hyperaktiva barn i grundskolor i förorter. Child Psychiatry Hum Dev. 1973;4(2):121-127.
3. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider-diagnosed and medicated attention-deficit/hyperactivity disorder: USA, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53(1):34-46.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Delstatsbaserade prevalensdata om föräldrarnas rapporterade ADHD-diagnos av en vårdgivare. Tillgänglig på: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/prevalence.html#current/. Tillgänglig 28 juli 2015.
5. Evans WN, Morrill MS, Parente ST. Mätning av olämplig medicinsk diagnos och behandling i undersökningsdata: Fallet ADHD bland barn i skolåldern. J Health Econ. 2010;29(2010):657-673.
6. Morrow RL, Garland J, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR. Influens av relativ ålder på diagnos och behandling av uppmärksamhetsbrist/hyperaktivitetsstörning hos barn. CMAJ. 2012;184(7):755-762.
7. Pottegård A, Hallas J, Hernandez-Diaz , Zoëga H. Children’s relative age in class and use of medication for ADHD: En dansk landsomfattande studie. J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(11):1244-1250.
8. Carlsson-Paige N, McLaughlin GB, Almon JW. Läsundervisning på dagis: lite att vinna och mycket att förlora. Januari 2015. Alliansen för barndom och försvaret av de tidiga åren. Tillgänglig på: https://deyproject.files.wordpress.com/2015/01/readinginkindergarten_online-1.pdf. Tillgänglig den 28 juli 2015.
9. Hinshaw SP, Scheffler RM. The ADHD Explosion: Myter, medicinering, pengar och dagens krav på prestation. New York, NY: Oxford University Press; 2014.