Födelseviktsmönster efter gestationsålder i Brasilien
Födelseviktsmönster efter gestationsålder i Brasilien
Carlos E. PedreiraI, II; Francisco A. PintoIII; Silvia P. PereiraIV; Elaine S. CostaIV
ICOPPE-PEE/UFRJ, Av. Horácio Macedo, 2030, Prédio do CT, Bloco H, 3° andar, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-914 Rio de Janeiro, RJ, Brasilien
IIMedicinska fakulteten/UFRJ, Av. Carlos Chagas Filho, Prédio do CCS, Bloco K, 2° andar, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-914 Rio de Janeiro, RJ, Brasilien
IIIDet statistiska institutet/UFF, Rua Mário Santos Braga s/n, 24020-140 Niterói, RJ, Brasilien
IVTransdisciplinärt centrum för forskning om barns hälsa, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira/UFRJ, Rua Bruno Lobo, 50, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-912 Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Korrespondens till
ABSTRACT
Bakgrund och mål: Vi presenterar ett uppdaterat porträtt av födelsevikt i förhållande till gestationsålder, baserat på nästan 8 miljoner observationer av en etniskt blandad befolkning. Det omfattar de första omfattande diagrammen med brasilianska data. Detta bidrag avser att hjälpa kliniker att klassificera fostertillväxten, att tillhandahålla en referens för undersökningar av prediktorer och att visa konsekvenserna av små och stora mönster för leverans av gestationsålder. De flesta referensdata för bedömning av födelsevikt för gestationsålder handlar om otillräcklig urvalsstorlek, särskilt vid låg gestationsålder. Befolkningsbaserade studier med betydligt större urvalsstorlek hänvisar till uppgifter som samlats in för mer än 15 år sedan.
METODER: Vi genomförde en befolkningsbaserad studie av födslar i alla brasilianska delstater från 2003 till 2005. Resultaten baserades på 7 993 166 singletons. Vi konstruerade de 3:e, 5:e, 10:e, 25:e, 50:e, 90:e, 95:e och 97:e utjämnade percentilkurvorna och könsspecifika tabeller från 22 till 43 fullbordade veckor.
RESULTAT: De resulterande tabellerna och den grafiska framställningen ger en könsspecifik referens för att få tillgång till fördelningen av födelsevikter beroende på gestationsålder i den brasilianska befolkningen.
SLUTSATSER: Detta är den första befolkningsbaserade referensen som konstruerats på data från ett utvecklingsland. Dessa diagram kan utgöra ett viktigt verktyg för att förbättra den kliniska bedömningen av tillväxt hos nyfödda.
Nyckelord: födelsevikt, nyfödd, gestationsålder, fostertillväxt, prematur, postterm.
RESUMÉ
BACKGROUND E OBJETIVOS: Apresentamos um retrato atualizado de peso-por-idade-gestacional, baseado em quase 8 milhões de observações em uma população etnicamente misturada. Estas constituem as primeiras tabelas com dados brasileiros. Detta bidrag syftar till att hjälpa klinikerna att klassificera fosterutvecklingen och att skapa en referens för prognos- och konsekvensanalyser av små och stora fosterdiagnoser i samband med graviditet och ålder. De flesta referensdata för uppskattning av vikt i förhållande till gestationsålder lider av otillräcklig urvalsstorlek, särskilt när det gäller låg gestationsålder. Befolkningsstudier med ett stort urval avser uppgifter som samlats in för mer än 15 år sedan.
METODER: Vi genomförde en befolkningsbaserad studie av födslar i alla brasilianska delstater mellan 2003 och 2005. Resultaten baserades på 7 993 166 förlossningar under en graviditet. Vi konstruerade utjämnade kurvor och könsspecifika tabeller från 22 till 43 avslutade veckor för den tredje, femte, tionde, 25:e, 50:e, 90:e, 95:e och 97:e percentilen.
RESULTAT: De resulterande tabellerna och grafiska framställningarna ger en könsspecifik referens för att få tillgång till fördelningen av födelsevikt beroende på gestationsålder i den brasilianska befolkningen.
SLUTSATSER: Detta är den första befolkningsreferensen som bygger på uppgifter från ett utvecklingsland. Dessa tabeller kan vara ett viktigt verktyg för att förbättra den kliniska bedömningen av tillväxt hos nyfödda barn.
Nyckelord: födelsevikt, nyfödd, gestationsålder, fostertillväxt, prematur, postterm.
INLEDNING
Efter Lubchencos artikel (Lubchenco et al. 1963) på sextiotalet har ett antal referensdata för bedömning av födelsevikt i förhållande till gestationsålder föreslagits i litteraturen (Kramer et al. 2001, Zhang och Bowes 1995, Alshimmiri et al. 2004, Bonellie et al. 2008, Alexander et al. 1996, Shin et al. 2005, Skjæ rven et al.2000). De flesta av dem avser utvecklade länder och ingen av studierna i underutvecklade länder eller utvecklingsländer är befolkningsbaserade. Trots den uppenbara betydelsen av dessa bidrag har vissa av dem metodologiska problem (Kramer et al. 2001), t.ex. studier som inte är befolkningsbaserade, unisexreferenser och små urvalsstorlekar, vilket är särskilt kritiskt när det gäller låg gestationsålder. Faktum är att en del av dessa problem härrör från inneboende utmaningar när det gäller att konstruera diagram över födelsevikt för gestationsålder, t.ex. kravet på befolkningsbaserade studier och behovet av urval av rimlig storlek även för ovanliga händelser som extrem prematuritet. Dessutom bör man ta hänsyn till att vissa svårigheter följer direkt av födelseregistreringsdokumenten, vilket inte kan kontrolleras.
I denna artikel genomförde vi en studie som resulterade i en könsspecifik referens för födelsevikt för gestationsålder. Den baserades på ett dataset som omfattade alla nyfödda barn i alla brasilianska delstater mellan 2003 och 2005. Detta är de första omfattande diagrammen med brasilianska data. För närvarande baseras de flesta kliniska utvärderingar i Brasilien på internationella data. Grafiska framställningar samt tabeller för 3:e, 5:e, 10:e, 25:e, 50:e, 90:e, 95:e och 97:e percentilen visas. Brasilien har en stor befolkning och ett ganska högt födelsetal, vilket gör att resultaten kan baseras på ett stort urval. Detta är särskilt relevant för låga gestationsåldrar och för beräkningen av de extrema percentilerna (3:e, 5:e, 95:e och 97:e). Dessa percentiler används ofta som gränsvärden för att definiera om nyfödda är små eller stora för sin gestationsålder. Även om vårt dataset består av ett avsevärt stort antal observationer omfattar det bara tre år, vilket gör att vi undviker eventuella oönskade effekter på grund av förändringar i födelseviktsmönstret under den aktuella perioden (Bonellie och Raab 1997, Chike-Obi et al. 1996).
METODER
För den här studien använde vi oss av data från födslar i alla brasilianska delstater 2003-2005 som tillhandahölls genom levande födelseattester som tillhandahölls av det brasilianska allmänna hälsovårdssystemet (SUS). Det är obligatoriskt att utfärda levande födelseattester i Brasilien, och oregistrerade födslar är nästan obefintliga och kan följaktligen bortses från dem. Våra resultat baserades på 7 993 166 singletonfödslar (4 093 316 manliga och 3 899 832 kvinnliga nyfödda) efter uteslutningar. Neonatala barn med flera graviditeter (n = 169 373) och med stora medfödda anomalier (n = 53 891) uteslöts från datasetet. Registreringar med oregistrerade större medfödda avvikelser (817 867), gestationsålder (79 137), födelsevikt (52 967) och multipla dräktigheter (15 467) eliminerades också. Vi eliminerade också några få (mindre än 0,1 %) uppenbart felaktiga mätningar. Förutom dessa variabler innehöll datasetet även information om etnicitet och paritet. Vi beslutade att inte använda denna information eftersom den fysiologiskt-patologiska karaktären hos etniska skillnader i fostertillväxt fortfarande är oklar (Kierans et al. 2008). I de brasilianska födelseregistreringsdokumenten presenteras gestationsveckor i intervall: mindre än 22, 22 till 27, 28 till 31, 32 till 36, 37 till 41 och mer än 41 veckor.
Gestationsålder avser intervallet, i fullbordade veckor, mellan den första dagen av moderns sista menstruationsperiod (LMP) och dagen för förlossningen. Det kan också vara en uppskattning av detta intervall baserat på ultraljud, en fysisk undersökning eller annan metod. I den brasilianska manualen för födelseregistrering rekommenderas användning av LMP. Andra metoder, t.ex. uppskattning med ultraljud och obstetriska åtgärder, kan också ha använts i vissa fall.
Det brasilianska informationssystemet för levande födda (SINASC), som infördes 1990, täcker 90 % av alla födslar i Brasilien. Detta system för födelseregistrering omfattar alla barn som föds levande, oberoende av dräktighetsålder. Barn med mycket låg gestationsålder anses inte vara dödfödda. Det är värt att nämna att spädbarn med extremt låg gestationsålder har en överlevnadsfrekvens på omkring 50 %, vilket återspeglar ett avsevärt stort nät av neonatala intensivvårdsavdelningar för att hjälpa extremt för tidigt födda nyfödda barn i Brasilien.
Vi konstruerade separata kurvor och tabeller för nyfödda flickor och kvinnor för den 3:e, 5:e, 10:e, 25:e, 50:e, 90:e, 95:e och 97:e percentilen från 22 till 42 fullbordade veckor på grundval av utjämnade uppskattade kurvor. Kurvorna och tabellerna jämnades ut med hjälp av en formbevarande bitvis kubisk interpolationsmetod (Fritsch och Carlson 1980, Kahaner et al. 1989) med hjälp av mjukvaruprogrammet MATLAB (Mathworks, Natick, MA).
De relativa procentuella skillnaderna mellan tidigare publicerade tabeller och föreliggande artikel beräknas för den 10:e, 50:e och 90:e percentilen med de brasilianska uppgifterna som referens. De relativa procentuella skillnaderna beräknades på följande sätt:
Här representerar Brasilperc de brasilianska percentilerna, medan Otherperc är de percentiler som publicerats i (Kramer et al. 2001, Zhang och Bowes 1995, Alshimmiri et al. 2004) och (Bonellie et al. 2008).
Den institutionella forskningsetiska nämnden ansåg att denna studie är undantagen från godkännande eftersom uppgifterna är offentligt tillgängliga på den brasilianska regeringens webbplats.
RESULTAT
I tabell I kan man hitta den 3:e, 5:e, 10:e, 25:e, 50:e, 90:e, 95:e och 97:e percentilen av födelsevikter för gestationsålder för manliga respektive kvinnliga nyfödda barn. Figur 1 visar den grafiska framställningen av dessa percentiler.
I tabell II presenterar vi en jämförande bild av vissa utformningsaspekter i denna artikel och andra olika studier. Det är värt att notera att de flesta av de tidigare tabellerna var baserade på data från utvecklade länder och att de brasilianska tabellerna byggdes upp med nästan 8 miljoner nyfödda, vilket är mer än dubbelt så stort som urvalsstorleken i de största tidiga studierna.
I tabell III finns en jämförande tabell över de relativa procentuella skillnaderna för den 10:e, 50:e och 90:e percentilen, för män, mellan fyra tidigare publicerade tabeller (Kramer et al. 2001, Alshimmiri et al. 2004, Bonellie et al. 2008, Alexander et al. 1996) och den föreliggande uppsatsen, som används som referens. Negativa och positiva kvantiteter i tabell III återspeglar att de brasilianska percentilerna var mindre respektive större jämfört med de fyra andra referenserna. Negativa tal anger att percentilerna är överskattade i jämförelse med de brasilianska, medan positiva värden innebär en underskattning i förhållande till percentilerna i den aktuella studien. Observera att alla värden är procentuella. Till exempel skulle den manliga percentilen 90 från tabell III för 40 veckor överskattas med 4,1 % om referensen (Bonellie et al. 2008) användes.
Följande det sätt på vilket referenserna publiceras av olika författare använde vi för Bonellie genomsnittet mellan nulliparösa och multiparösa för jämförelseändamål. Även om (Alexander et al. 1996) tillhandahåller värden för den tionde percentilen för både män och kvinnor är uppgifterna inte könsspecifika för de flesta percentiler, och därför användes samma värden i tabell III.
DISKUSSION
Diagram över födelsevikt i förhållande till gestationsålder är ett viktigt verktyg som ger klinikerna relevant information om vilka nyfödda barn som kan löpa en högre risk för neonatal sjuklighet och efterföljande dödlighet eller utvecklingsförsening. I denna artikel presenterar vi de första omfattande diagrammen med brasilianska data.
Tabell II ger en jämförande bild av den brasilianska studien som presenteras i denna artikel och några av de publicerade diagrammen. Det kan noteras att de enda publicerade befolkningsbaserade studierna med betydligt större urvalsstorlek hänvisar till uppgifter som samlades in för mer än 15 år sedan.
Från den etniska standardens synvinkel är den brasilianska befolkningen verkligen en smältdegel. Följaktligen utgör denna studie ett porträtt av födelsevikten i förhållande till gestationsåldern för en blandad befolkning baserat på nästan 8 miljoner observationer.
Tabell III bör betraktas med försiktighet eftersom studierna om etnisk och socioekonomisk mångfald omfattar betydande metodologiska skillnader sinsemellan. Det är dock intressant att notera att det brasilianska diagrammet gav lägre percentiler (negativa värden i tabell III) för majoriteten av gestationsveckorna jämfört med (Alexander et al. 1996). Dessutom är den 50:e percentilen i allmänhet högre för de brasilianska uppgifterna vid mycket låga gestationsåldrar (upp till 26:e veckan) och lägre vid terminen. Detta kan vara en indikation på sämre överlevnadssiffror vid lägre gestationer i Brasilien. Trots de metodologiska skillnaderna och den förväntade avvikelsen i percentilvärdena är den brasilianska tabellen ganska konsekvent i förhållande till tidigare studier. De största avvikelserna förekom i förhållande till diagrammen från Alshimmiri et al. 2004, vilket kanske kan förklaras av att urvalet är ganska litet. Det bör noteras att skillnaderna mellan dessa studier delvis kan bero på skillnader i de statistiska förfaranden som tillämpas i de olika artiklarna.
Flera tillvägagångssätt handlar om felbedömning av gestationsåldern för en del av de nyfödda (Kramer et al. 2001, Bonellie et al. 2008, Plattet al. 2001, Oja et al. 1991, Hutcheon och Platt 2008). Denna felklassificering kan ge kurvor som inte är jämna eller biologiskt rimliga. Oönskade effekter som upphöjningar i extrema percentiler, särskilt runt vecka 28-30, har rapporterats (Kramer et al. 2001, Bonellie et al. 2008). Vi observerade inte dessa snedvridningar i våra kurvor kanske på grund av provets enorma storlek.
Vi hoppas att de presenterade diagrammen kommer att vara användbara för kliniker vid klassificering av fostertillväxt. De kan också bidra som en referens för undersökningar av prediktorer och för att visa konsekvenserna av små och stora mönster för leverans av gestationsålder. Slutligen bör vissa begränsningar erkännas. Vår studie är en tvärsnittsstudie, som alla populationsbaserade referenser om gestationsålder. Eventuell bias på grund av saknade uppgifter som orsakas av avsaknaden av vikter för foster som fortfarande befinner sig i livmodern (Hutcheon och Platt 2008) är också gemensam för alla diagram, inklusive vårt. Slutligen är den exakta bestämningen av gestationsåldern i befolkningsbaserade studier en öppen utmaning för alla diagram, och den praktiska lämpligheten av olika mått är ett omskakande undersökningsproblem (Wingate et al. 2007).
NACKANMÄRKNINGAR
Detta arbete har delvis stötts av bidrag från Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) och Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).
ALEXANDER GR, HIMES JH, KAUFMAN RB, MOR J OCH KOGAN M. 1996. En nationell referens för fostertillväxt i Förenta staterna. Obstetrics & Gynecology 87: 163-168.
ALSHIMMIRI MM, AL-SALEH EA, ALSAEID K, HAMMOUD MS OCH AL-HARMI JA. 2004. Födelseviktpercentiler efter gestationsålder i Kuwait. Arch Gynecol Obstet 269: 111-116.
BONELLIE S, CHALMERS J, GRAY R, GREER I, JARVIS S OCH WILLIAMS C. 2008. Centildiagram för födelsevikt i förhållande till gestationsålder för skotska singletonfödslar. BMC Pregnancy Childbirth 25: 8-15.
BONELLIE SR OCH RAAB GM. 1997. Varför blir barn tyngre? Jämförelse av skotska födslar från 1980 till 1992. BMJ 315: 1205.
CHIKE-OBI U, DAVID RJ, COUTINHO R OCH WU SY. 1996. Födelsevikten har ökat under en generation. Am J Epidemiol 164: 563-569.
FRITSCH FN OCH CARLSON RE. 1980. Monotone Piecewise Cubic Interpolation, SIAM. J Num Anal 17: 238-246.
HUTCHEON JA AND PLATT RW. 2008. Problemet med saknade uppgifter i percentiler för födelsevikt och tröskelvärden för små barn i förhållande till gestationsåldern. Am J Epidemiol 167: 793-796.
KAHANER D, MOLER C OCH NASH S. 1989. Numeriska metoder och programvara. London: Prentice Hall, 495 p.
KIERANS WJ, JOSEPH KS, LUO ZC, PLATT R, WILKINS R AND KRAMER MS. 2008. Passar en storlek för alla? Argumentet för etnicitetsspecifika normer för fostertillväxt. BMC Pregnancy Childbirth 8: 1.
Kramer M, Platt RW, Wen SW, Joseph KS, Allen A, Abrahamowicz M, Blondel B, Bréart G och Fetal/Infant Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. 2001. En ny och förbättrad befolkningsbaserad referens för födelsevikt i förhållande till gestationsåldern. Pediatrics 108: E35.
LUBCHENCO L, HANSMAN C, DRESSLER M OCH BOYD E. 1963. Intrauterin tillväxt enligt uppskattning från uppgifter om levande föddas födelsevikt vid 24 till 42 veckors graviditet. Pediatrics 32: 793-800.
OJA H, KORAINEN M OCH RANTAKALLIO P. 1991. Anpassning av blandningsmodeller till uppgifter om födelsevikt: en fallstudie. Biometrics 47: 883-897.
PLATT RW, ABRAHAMOWICZ M, KRAMER MS, JOSEPH KS, MERY L, BLONDEL B, BRÉART G OCH WEN SW. 2001. Upptäckt och eliminering av felaktiga gestationsåldrar: en normalblandningsmodell. Stat Med 20: 3491-3503.
SHIN SM, CHANG YP, LEE ES, LEE YA, SON DW, KIM MH OCH CHOI YR. 2005. Födelsevikt, andelar med mycket låg födelsevikt och gestationsåldersspecifik fördelning av födelsevikten hos koreanska nyfödda spädbarn. J Korean Med Sci 20: 182-187.
SKJÆ RVEN R, GJESSING HK OCH BAKKETEIG LS. 2000. Födelsevikt efter gestationsålder i Norge. Acta Obst et Gynec Scand 796: 440-449.
WINGATE MS, ALEXANDER GR OCH BUEKENS P. 2007. Jämförelse av klassificeringar av gestationsålder: Datum för senaste menstruation vs. klinisk uppskattning. Ann Epidemiol 17: 425-430.
ZHANG J OCH BOWES W JR. 1995. Mönster för födelsevikt för graviditetsålder efter ras, kön och paritet i USA:s befolkning. Obstet Gynecol 86: 200-208.