Förekomst av tuberkulos och samband med indikatorer på alkoholkonsumtion i tre regioner i nordvästra Ryssland 1975-2009: A Time-Series Analysis
Abstract
Bakgrund. Alkohol har flera sociala konsekvenser som är förknippade med ökad risk för tuberkulos. Det har dock inte gjorts några studier som bedömer sambanden mellan tuberkulos och alkoholkonsumtion i nordvästra Ryssland. Syftet med denna studie var att bedöma sambanden mellan förekomsten av tuberkulos och indikatorer på alkoholkonsumtion i tre regioner i nordvästra Ryssland. Metoder. Studien genomfördes i regionerna Archangelsk, Murmansk och Vologda med hjälp av uppgifter från 1975 till 2009. Dödsfall till följd av alkoholförgiftning och förekomsten av alkoholpsykoser användes som indikatorer på alkoholkonsumtion. Sambanden mellan förekomsten av tuberkulos och de ovannämnda indikatorerna studerades med hjälp av tidsserieanalys. Resultat. Vi identifierade signifikanta positiva samband mellan förekomsten av tuberkulos och förekomsten av alkoholpsykoser under samma år i Archangelsk-regionen (, 95 % KI: 0,10-0,37) och i Vologda-regionen (, 95 % KI: 0,10-0,25), men inte i Murmansk-regionen. Slutsatser. Vi fann ett samband mellan förekomsten av alkoholpsykoser och förekomsten av tuberkulos samma år i Arkhangelsk- och Vologda-regionerna, vilket tyder på ett indirekt samband mellan överdriven alkoholkonsumtion och förekomsten av tuberkulos i Ryssland.
1. Introduktion
Ryssland är ett av de länder som har den högsta förekomsten av tuberkulos i världen. Incidensen av tuberkulos på nationell nivå var 85,1 per 100 000 år 2008 . En avsevärd minskning av sjukdomsincidensen har dock observerats under de senaste åren, särskilt i nordvästra Ryssland. I Arkhangelsk-regionen minskade t.ex. förekomsten av tuberkulos från 104,0 per 100 000 år 2000 till 52,2 per 100 000 år 2011, samtidigt som det totala antalet dödsfall till följd av tuberkulos minskade från 16,2 till 6,8 per 100 000 under samma period . MDR-stammar (multiresistenta) av mykobakterier hittades dock i 35,5 % av de nya fall som diagnostiserades i regionen . De flesta av dem som diagnostiseras med MDR-tuberkulos är alkoholmissbrukare.
Socioekonomiska faktorer som fattigdom, dålig tillgång till hälso- och sjukvård, trånga bostäder, dålig kost, dålig allmän hälsa, rökning och alkoholmissbruk har visat sig vara förknippade med tuberkulos . Sambanden mellan indikatorer för alkoholanvändning och förekomsten av tuberkulos är väl beskrivna i litteraturen . Risken för aktiv tuberkulos är tre gånger så hög bland personer med alkoholrelaterade problem som bland deras motsvarigheter utan alkoholproblem . I Sankt Petersburg, till exempel, har över hälften av patienterna med tuberkulos visat sig vara tunga drickare .
Alkohol som ämne är inte orsakssamband med tuberkulos. Vissa författare har hävdat att hög alkoholkonsumtion kan vara en predisponerande faktor för tuberkulos på grund av alkoholens direkta immunosuppressiva aktivitet . Alkoholmissbruk kan snarare leda till många sociala problem i samband med tuberkulos samt till läkemedelsresistens vid antituberkulosbehandling. Överdriven alkoholanvändning leder ofta till sysselsättningssvårigheter, hemlöshet, social marginalisering, risk för infektion, återinfektion och saminfektion med hiv i samband med specifika sociala blandningsmönster . Alkoholrelaterade faktorer har visat sig vara förknippade med fördröjd behandling och avbrott i behandlingen . Införandet av övervakning av alkoholmissbruk i systemet för kontroll och behandling av tuberkulos kommer att bidra till att identifiera den målgrupp som kräver särskild vård för att minska diagnostiska förseningar och behandlingsavbrott .
Ryssland har genomgått stora sociala förändringar under de senaste decennierna. Gorbatjovs alkoholkampanj inleddes 1985 och åtföljdes av en avsevärd ökning av den förväntade livslängden . Den efterföljande kollapsen av Sovjetunionen 1991 ledde till en betydande minskning av den förväntade livslängden, särskilt bland män. Detta följdes av en partiell återhämtning fram till nästa ekonomiska kris 1998. År 2004 började den förväntade livslängden långsamt öka igen . Många forskare kopplade dessa svängningar i Rysslands förväntade livslängd till överdriven alkoholkonsumtion.
Ingen studier som kopplar tuberkulos till alkoholkonsumtion baserat på långa tidsserier av ryska uppgifter har publicerats internationellt. Syftet med denna studie var att bedöma sambanden mellan förekomsten av tuberkulos och indikatorer på alkoholkonsumtion i tre regioner i nordvästra Ryssland.
2. Metoder
2.1. Studiens utformning och miljö
Denna ekologiska studie genomfördes i tre regioner i nordvästra Ryssland: Arkhangelsk, Murmansk och Vologda (figur 1). Den totala befolkningen i dessa tre regioner var 3,3 miljoner år 2010.
Kartan över norra delen av Ryssland.
2.2. Data
Döden till följd av alkoholförgiftning och förekomsten av alkoholpsykos användes som indikatorer på alkoholkonsumtion . Uppgifter om förekomsten av lungtuberkulos, fall av alkoholförgiftningsdödsfall och alkoholpsykoser från 1975 till 2009 samlades in från de regionala statistikbyråerna (Archangelskstat, Murmanskstat och Vologdastat). Uppgifterna standardiserades efter ålder och kön (europeisk standardpopulation) för att säkerställa resultatens jämförbarhet. Alla uppgifter presenterades separat för varje region .
Först presenterade vi den totala förekomsten av tuberkulos, men för analysen av sambanden mellan tuberkulos och indikatorer på alkoholkonsumtion uteslöt vi fall av tuberkulos inom kriminalvården på grund av att mönstren för både tuberkulos och alkoholkonsumtion skiljer sig åt i fängelser jämfört med den allmänna befolkningen.
2.3. Dataanalys
För att bedöma sambandet mellan indikatorer på alkoholkonsumtion och förekomsten av tuberkulos använde vi autoregressiva integrerade rörliga medelvärden (ARIMA-modeller) . Stationäriteten hos modellernas residualer testades med hjälp av Leung-Box Q-test, autokorrelations- och partiella autokorrelationsfunktioner. Modellens anpassning bedömdes med hjälp av maximum likelihood-testet.
Dödsfall till följd av alkoholförgiftning och förekomsten av alkoholpsykoser infördes separat i ARIMA-modellerna som oberoende variabler. Tidsserieanalyser utfördes med hjälp av programvaran SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
3. Resultat
Incidensen av tuberkulos i de tre regionerna hade liknande mönster under studieperioden (figur 2). Incidensen av tuberkulos minskade fram till 1991 och ökade därefter. En uppåtgående trend vände återigen under 2000-talet.
Incidens av tuberkulos per 100 000 i regionerna Archangelsk, Murmansk och Vologda 1975-2009.
Incidensen av tuberkulos utan fall från kriminalvården presenteras separat för varje region i figurerna 3, 4 och 5 liksom indikatorerna för alkoholkonsumtion. Topparna för dödsfall genom alkoholförgiftning och alkoholpsykos observerades 1993-1994 och 2003-2005, men den högsta incidensen av tuberkulos registrerades 2000-2001.
Incidensen av tuberkulos, alkoholpsykos och dödsfall genom alkoholförgiftning per 100 000 invånare i Arkhangelsk-regionen, 1975-2009.
Incidensen av tuberkulos, alkoholpsykos och dödsfall genom alkoholförgiftning per 100 000 i Vologda-regionen, 1975-2009.
Incidensen av tuberkulos, alkoholpsykos och alkoholförgiftningsdödsfall per 100 000 i Murmanskregionen, 1975-2009.
Resultaten av ARIMA-modellerna presenteras i tabell 1. Ljung-Box-tester, autokorrelations- och partiella autokorrelationsfunktioner för residualerna visade acceptabel modellanpassning (data visas inte). Förekomsten av alkoholpsykos var positivt associerad med förekomsten av tuberkulos i regionerna Archangelsk och Vologda, men inte i Murmanskregionen (tabell 1). Inga samband mellan dödsfall till följd av alkoholförgiftning och förekomsten av tuberkulos i någon av de tre regionerna observerades (tabell 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0, 1 och 0 betyder , , , och , där p är antalet auktoregressiva termer, d är antalet icke-säsongsmässiga skillnader och q är antalet fördröjda prognosfel i prediktionsekvationen. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
Våra resultat tyder på ett positivt samband mellan förekomsten av alkoholpsykoser och förekomsten av tuberkulos under samma år i Arkhangelsk- och Vologda-regionerna, men inte i Murmansk-regionen. Våra indikatorer på alkoholkonsumtion har visat sig korrelera väl med absoluta nivåer av alkoholkonsumtion vilket möjliggör spekulationer om de positiva sambanden mellan alkoholkonsumtion och förekomsten av tuberkulos .
Det är rimligt att alkoholpsykoser och förekomsten av tuberkulos kan betraktas som konsekvenser av överdriven kronisk alkoholkonsumtion. Det var inte möjligt att mäta alkoholkonsumtionen direkt i den här studien, så vi använde andra indikatorer på alkoholkonsumtion såsom alkoholpsykoser och dödsfall till följd av alkoholpsykoser. Samtidigt är alkoholförgiftningar relativt vanliga i Ryssland och förekommer i olika sociala grupper, medan de flesta alkoholpsykoser förekommer i marginaliserade grupper . Olika studier har visat att endast 3-25 % av personer med alkoholism drabbas av psykos .
Dessa marginella grupper av människor specificeras inte i olika sociala statistiska uppgifter (som arbetslösa personer osv.). Dessa personer är också mer sårbara för tuberkulos. Kanske kan förebyggande åtgärder som syftar till att minska alkoholkonsumtionen i denna grupp leda till en minskad förekomst av tuberkulos.
Överdriven alkoholkonsumtion har sociala konsekvenser som är nära korrelerade med riskfaktorer för tuberkulos. Dessutom har vissa studier beskrivit en fördröjning av de demografiska effekterna av antialkoholkampanjen, t.ex. antalet dödsfall, och hjärt- och kärlsjukdomar inträffade flera år sent efter det att kampanjen avslutades .
Enligt våra uppgifter fanns det parallella trender för tuberkulosincidensen för dessa tre regioner (figurerna 2-5). Incidensen hade gradvis minskat fram till 1991, möjligen på grund av Gorbatjovs alkoholkampanj som ledde till att den förväntade livslängden ökade . Därefter inleddes en omvänd process efter Sovjetunionens upplösning. Försämrad levnadsstandard, utarmning av majoriteten av befolkningen och minskad förebyggande verksamhet inom hälso- och sjukvården kan ha bidragit till den omvända trenden när det gäller förekomsten av tuberkulos. Det sociala systemet förstördes, vilket ledde till att effektiva tuberkulosprogram upphörde.
Under 1995-1998 minskade alkoholkonsumtionen i Ryssland. Det framgår av nivån på dödligheten till följd av alkoholförgiftning, att dödsfall till följd av pankreatit och levercirros, alkoholpsykos och mord började minska under dessa år . Enligt Nemtsov var den begränsade tillgången på alkoholhaltiga drycker den främsta orsaken till denna minskning. Alkoholpriserna ökade och blev relativt dyra i jämförelse med livsmedel . Vi kan se en betydande inledande minskning av tuberkulosincidensen 1991.
Den ekonomiska krisen i Ryssland i augusti 1998 minskade levnadsstandarden för många människor. Tuberkulosincidensen började öka dramatiskt (figur 2).
Det fanns inget samband mellan förekomsten av tuberkulos och alkoholpsykos i Murmanskregionen, vilket kan ha flera orsaker. För det första kan lägre nivåer av alkoholkonsumtion i Murmanskregionen i jämförelse med Arkhangelsk- och Vologda-regionerna (figur 3-5) vara orsaken till avsaknaden av sambandet. Dessutom är Murmanskregionens mindre befolkning än i Arkhangelsk- och Vologda-regionerna förknippad med lägre statistisk styrka, även om punktskattningarna inte liknar dem som erhållits i de andra två regionerna.
Många författare beskrev ett starkt samband mellan tung alkoholanvändning (eller alkoholanvändningsstörningar) och tuberkulos (den relativa risken fluktuerade från 2,94 till 8,58) i olika länder . Enligt Shin et al. hade 23 % av kvinnorna och 70,6 % av männen ett livslångt alkoholmissbruk eller alkoholberoende bland tuberkulospatienter i Tomsk, Ryssland . Missbruk var den vanligaste rapporterade beteendemässiga riskfaktorn bland tuberkulospatienter i USA och Storbritannien .
Alkoholmissbrukare uppvisar social marginalisering och drift som skulle utgöra riskfaktorer för hög infektionsexponering . Alkoholkonsumtion leder mycket ofta till depression som associeras med sänkning av den sociala nivån och immunsuppression .
De flesta studier som visat samband mellan tuberkulos och alkoholkonsumtion var studier av begränsade grupper (t.ex. fångar, lokalbefolkning eller patienter med tuberkulos). Sådana systematiska fel kan leda till ofullständiga uppgifter om sambandet mellan alkoholkonsumtion och tuberkulos för en allmän befolkning och kan leda till felaktiga slutsatser.
Styrkan i vår forskning är att vi använder data från en 35-årsperiod från tre regioner i nordvästra Ryssland, vilket gör det möjligt att ha tillräckligt långa tidsserier för att studera sambanden mellan alkohol och tuberkulos på befolkningsnivå.
Begränsningen i vår studie är den ekologiska forskningsdesignen. De observerade sambanden kan därför vara behäftade med ekologiska felbedömningar och kan inte tyda på kausala samband mellan exponering och utfall på individnivå.
5. Slutsats
Vi observerade ett signifikant samband mellan förekomsten av alkoholpsykoser och förekomsten av tuberkulos på befolkningsnivå i regionerna Archangelsk och Vologda, men inte i Murmanskregionen. Med tanke på uppgifternas ekologiska karaktär och studiens eventuella begränsningar bör dock resultaten tolkas med vederbörlig försiktighet.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.
Författarnas bidrag
Alla författare bidrog till planeringen av studien, V. N. Kuznetsov och K. V. N. Kuznetsov, K. V. Shelygin, A. M. Grjibovski, E. Johansson och G. A. Bjune analyserade data, och alla författare deltog i skrivandet av artikeln och godkände den slutliga versionen.