Förväntat illamående vid cyklisk kräkning
Den emetiska reflexen har utvecklats för att driva ut intagna gifter. Illamående är en viktig del av denna skyddsreflex: som en intensivt obehaglig känsla orsakar det senare en stark motvilja mot det förargelseväckande livsmedlet genom association. En viktig egenskap hos illamående är därför dess snabba konditionering, och arter som inte kräks (t.ex. gnagare) förlitar sig enbart på denna ”betingade smakaversion” för att undvika gifter. Tyvärr är detta evolutionära arv problematiskt i kliniska situationer. Onkologipatienter vars kräkningar orsakas av cytotoxiska läkemedel kan också utveckla kräkningar före efterföljande behandlingar . Detta föregripande illamående och kräkningar (ANV) uppstår genom klassisk (Pavlovsk) konditionering . Kemoterapi (det okonditionerade stimulus) administreras på sjukhus (det betingade stimulus). Kemoterapin orsakar kräkningar (den okonditionerade reaktionen). Patienterna associerar därefter sjukhuset med illamående och kräkningar: lukter, bilder eller tankar på sjukhuset kan då framkalla kräkningar (den betingade reaktionen) utan det emetogena medlet.
ANV ses också i djurmodeller och är möjligen inblandat i graviditetssjuka . Dess förekomst vid CVS har dock förblivit okänd. I den här patientens fall påskyndade ANV i allt högre grad CVS-episoderna. Före jul 1988 inträffade anfallen endast vid infektioner. Julen (i samband med infektion och kräkningar under två på varandra följande år) var den första betingade stimulansen. Julen framkallade därefter det betingade svaret (kräkningar) i avsaknad av det ovillkorade stimuluset (infektion). Förekomsten av attacker utan föregående infektion fick patienten att frukta sjukdomen och söka efter alternativa utlösare. En samtidig ökning av anfallsfrekvensen inträffade, och allt mer obetydliga händelser i samband med tidigare anfall blev tillräckliga för att utlösa kräkningar. Denna ”stimulusgeneralisering”, som innebär att betingade stimuli blir allt mindre specifika, är ett kännetecken för betingade reaktioner: hos vissa onkologipatienter kan åsynen av en sjuksköterska så småningom framkalla kräkningar. Hos vår CVS-patient blev rädsla eller förväntan på en attack i sig själv en utlösande faktor, och hon blev medveten om detta. Följaktligen inträffade många attacker före viktiga tillfällen (t.ex. semestrar, familjefester, skolprov, universitetsintervjuer), då hon särskilt önskade att vara frisk: detta förstärkte ständigt konditioneringen. Eftersom hennes anfall alltid började under sömnen kände hon sig maktlös när det gällde att kontrollera sin ANV.
En studie fann ANV hos 59 % av de pediatriska cancerpatienterna. Utvecklingen av ANV är positivt korrelerad med svårighetsgraden av kräkningar (intensitet, frekvens, varaktighet) och antalet cellgiftscykler (”konditioneringsförsök”); och omvänt med patientens ålder . Vid CVS kan kräkningars svårighetsgrad och antalet konditioneringsförsök vara större än hos kemoterapipatienter, och CVS drabbar främst barn. På grundval av dessa prediktorer och de inneboende evolutionära kopplingarna mellan konditionering och illamående kan andra CVS-patienter utveckla ANV, vilket illustreras av en annan ung kvinnas beskrivning: ”Jag blev sjuk varje lördagsmorgon. Jag var sjuk fram till onsdag, mådde bra på torsdag och fredag och sedan började cykeln om igen. När jag ser tillbaka på det nu vet jag att jag oroade mig för när nästa lördag skulle komma. Jag tror att jag oroade mig så mycket att jag på ett sätt hjälpte min kropp in i cykeln.” . Vi tror att ANV skulle kunna komplicera många CVS-fall utöver dessa två, men att det är extremt svårt för kliniker att känna igen det. Medan utlösande faktorer för kemoterapiassocierad ANV är specifika, kontrollerade och kan observeras objektivt av läkare på sjukhuset, är de betingade stimulanserna för CVS-associerad ANV subtila (t.ex. en viss veckodag), subjektiva (t.ex. rädsla för en CVS-attack) och inträffar utanför sjukhuset, vilket gör att de är osynliga för läkarna. Som en förstahandsberättelse ger denna fallrapport därför ett unikt, kvalitativt perspektiv på utlösande faktorer sett genom patientens ögon och avslöjar den dolda rollen av konditionering.
ANV utvecklades hos denna patient på grund av hennes extremt svåra illamående och hennes därav följande rädsla för framtida episoder. Konditionering är mer potent när patienten är orolig; och hos patienter som förväntar sig och upplever mycket lidande av illamående . På grundval av dessa observationer bör behandlingen för att förhindra ANV vid CVS ha två mål: minskning av illamående och minskning av ångest. I överensstämmelse med detta noteras att CVS-patienter som får snabb behandling mot illamående under en attack upplever att attackerna återkommer mindre ofta.
Tyvärr behandlas de flesta CVS-patienter av icke-specialister, som kan förbise illamåendet eftersom det är subjektivt och inte går att kvantifiera. Standardbehandlingen är därför inriktad på rehydrering, som utan att kontrollera illamåendet inte kan förhindra att man fruktar framtida attacker och utvecklingen av ANV. Iatrogen ångest kan förvärra detta: illamåendeinducerade beteendeförändringar under anfallen, som kan verka ”psykotiska” och ”regressiva”, kan leda till feldiagnostisering av fejkade kräkningar, vilket ökar patientens ångest genom stigmatisering. Den patient som rapporterades här fruktade till exempel att vara sjuk före skolprov, inte bara på grund av sjukdomens fysiska obehag och de pedagogiska konsekvenserna av att missa viktiga prov, utan också för att hon trodde att hennes läkare skulle tolka en CVS-attack vid en sådan tidpunkt som ett bevis på psykosomatisk sjukdom.
Hanteringen av illamående bör bestå av en individualiserad plan som utarbetas av patienten och läkaren. Om attackerna är tillräckligt frekventa för att motivera daglig medicinering kan profylax mot migrän (t.ex. cyproheptadin, pizotifen, amitriptylin eller propranolol) hjälpa till att förebygga episoderna. Profylax kräver också att kända utlösande faktorer, t.ex. akut eller kronisk infektion, förbättras. Hos patienter med prodromala symtom kan oral ondansetron och/eller lorazepam ibland avbryta episoden. Om kräkningar börjar bör en intravenös infusion som innehåller glukos, natrium, kalium och ranitidin påbörjas omedelbart. Intravenöst ondansetron och lorazepam kan avbryta kräkningarna; annars ska patienten sederas för att minska känslorna av illamående. Detta kan uppnås med hjälp av intravenöst klorpromazin plus difenhydramin var tredje till fjärde timme tills episoden avtar.
Terapins andra mål, minskning av ångest inför sjukdomen, kommer att bli resultatet av en framgångsrik behandling av illamående, men underlättas också av ett patientcentrerat, holistiskt förhållningssätt till vården. Etablerad ANV kan behandlas med avslappningsbaserade beteendestrategier som ”motkonditionering” (systematisk desensibilisering) och hypnos . Eftersom ANV förmedlas genom den normala psykologiska processen med klassisk konditionering bör det betraktas som en normal reaktion på svårt illamående och inte som en primär ångestsjukdom (även om redan existerande ångest kan förvärra ANV). Onkologipatienter antar ofta att ANV är ett tecken på något psykologiskt fel på dem (vilket orsakar ytterligare ångest) och är därför ovilliga att rapportera det till sjukhuspersonalen, så det är viktigt att försäkra sig om att det är normalt.