Frekvens av angiomyolipom bland ekogena icke-skuggande njurmassor (> 4 mm) som hittats vid ultraljud och användbarheten av MRT för diagnostisering : American Journal of Roentgenology: Vol. 209, No. 5 (AJR)

Såvitt vi vet finns det en ogrundad tro på att en echogen massa som ses på ultraljud i de flesta fall är en AML. Detta har vidmakthållits av en brist på relevant forskning på detta viktiga område. Vår serie av 158 ekogena massor hos 132 patienter, som så vitt vi vet är den största enskilda serien i den publicerade litteraturen hittills , visade att endast 62,0 % faktiskt var AML, medan 38,0 % var andra diagnoser. Ungefär 28,3 % av de icke-AMLs var artefakter, med potentiella orsaker inklusive förkalkade kärl, artefakt som produceras av högt flöde i normala kärl som avbildas ortogonalt, och ekogena njurpyramider. Det är oroande att 13,3 % av de icke-AMLs slutade med att vara RCCs, med potentiellt negativa resultat om de hade antagits vara AMLs på grund av deras ekogena utseende (fig. 1).

Se större version (172K)

Fig. 1A -66-årig man med papillärt njurcellscancer (RCC) som vid ultraljudet ursprungligen troddes vara angiomyolipom. A, Sagittal ultraljudsbild visar ekogen massa (mellan kalibrer) i övre polen av vänster njure.

Visa större version (304K)

Fig. 1B -66-årig man med papillärt njurcellscancer (RCC) som vid ultraljudet ursprungligen troddes vara angiomyolipom. B, På axial IV kontrastförstärkt datortomografi visar massan inget fett.

Visa större version (371K)

Fig. 1C -66-årig man med papillärt njurcellscancer (RCC) som vid ultraljudet först troddes vara angiomyolipom. C, Histopatologisk undersökning (CK7-immunoperoxidas, ×200) av massan var positiv, vilket överensstämde med papillärt RCC.

Såvitt vi vet har den största metaanalysen av Farrelly et al. av 220 massor funnit att 55 % av de icke kalcifierade echogena njurmassor som sågs vid ultraljud i själva verket var RCC. De drog slutsatsen att alla icke-kalcifierade ekogena njurparenkymala massor bör utvärderas ytterligare med CT. Ekogeniteten hos RCC och AML överlappar avsevärt, vilket tyder på att förekomsten av en hyperechoisk njurtumör inte är patognomonisk för AML .

Vissa ultraljudsegenskaper kan vara till hjälp för att skilja RCC från AML. Anechoic rims eller intratumorala cystor är sonografiska fynd som gynnar diagnosen av en ekogen RCC . I artikeln av Jinzaki et al, som granskade 64 massor hos 59 patienter, hittades en anekoisk kant eller en intratumoral cysta i 73 % respektive 31 % av RCC, men inte i AML. Posterior shadowing är ett sonografiskt fynd som gynnar diagnosen AML och som ses i 21 % av AML, men inte i RCC . Dessa ultraljudskriterier är dock inte tillräckligt känsliga för att skilja AML från RCC, vilket kräver användning av andra tekniker för att skilja dessa entiteter åt, vilket diskuteras senare i denna artikel.

Det fanns ett statistiskt signifikant samband i vår studie mellan patientens kön och huruvida patienten hade AML, där 88,8 % av AML hittades hos kvinnor och endast 11,2 % hos män (p < 0,001). Detta stöder resultaten från Fittschen et al. som publicerade den största genomgången av demografin för AML i litteraturen. I den aktuella studien var medelåldern för patienter med AML 61,71 (SD, 13,25) år, vilket liknar resultaten från Fittschen et al. som fann en medelålder på 59,2 (SD, 15) år.

Det finns flera sätt att klassificera AML, där ett radiologiskt kriterium presenterades av Jinzaki et al. De klassificerade AML som sporadiska och syndromiska former. De sporadiska formerna delas in i trifasiska AML som består av olika mängder glatt muskulatur, mogen fettvävnad och dysmorfiska blodkärl och den sällsynta maligna epitelioida varianten. De trefasiga formerna delas i sin tur in i den klassiska AML, som är vanligare och visar fett vid CT, och den fettfattiga (lipidfattiga) AML-subtypen, som är ovanlig (5 %) och inte visar fett vid CT. Vi kommer att använda denna senare indelning för att ytterligare beskriva den radiologiska upptäckten av AML.

Den vanliga AML innehåller fett, och en tillförlitlig diagnos kan ställas när fett otvetydigt ses i en njurmassa . Det har funnits sällsynta rapporter om RCC med fetttäthet, men med några få undantag har dessa också haft förkalkningar inom massan som setts vid CT, vilket har lett till rekommendationen att njurmassor som innehåller både förkalkningar och fetttäthet vid CT bör antas vara maligna och kräva excision . Även en liten mängd fett i en njurmassa vid datortomografi, vilket bekräftas av en ROI med en attenuering på mindre än -10 HU på oförstärkta bilder, anses praktiskt taget utesluta diagnosen RCC och anses vara diagnostisk för AML . Om man använder ett ROI med attenuering mindre än -10 HU som tröskelvärde är känsligheten för upptäckt av AML 73 % och specificiteten 100 % (figurerna 2A och 2B). Användningen av tunna förvärvssektioner (1,5-3 mm) kan underlätta upptäckten av fett som annars inte kan upptäckas på 5 mm skivor, huvudsakligen på grund av att effekterna av partiell volymgenomsnittsbildning minskar .

Visa större version (302K)

Fig. 2A -78-årig kvinna med ett tillfälligt fynd av ett angiomyolipom (AML) som innehåller fett i vänster njure. A, Sagittal ultraljudsbild visar ekogen massa (mellan kalibrer) i nedre polen av vänster njure.

Visa större version (216K)

Fig. 2B -78-årig kvinna med ett tillfälligt fynd av angiomyolipom (AML) innehållande fett i vänster njure. B, Liten fettinnehållande massa i vänster njure avslöjas vara AML på axial oförstärkt CT-bild.

Se större version (216K)

Fig. 2C -78-årig kvinna med ett tillfälligt fynd av angiomyolipom (AML) som innehåller fett i vänster njure. C, Gradient-echo T1-viktad axial MR-bild visar massa med ökad signalintensitet som liknar subkutant fett.

Se större version (186K)

Fig. 2D -78-årig kvinna med ett tillfälligt fynd av angiomyolipom (AML) innehållande fett i vänster njure. D, Fettmättad axiell T1-viktad obundet volymetriskt interpolerad andningsstoppsundersöknings-MR-bild visar att massan är mörk eftersom den innehåller fett, vars signal har mättats ut.

På MRT visar den typiska AML med fett en signal som är isointensiv mot fett på alla MRT-sekvenser . De uppvisar normalt en signalförlust på fettsupprimerade sekvenser (fig. 2C och 2D). Karaktäristiskt sett kan små AML med bulkfett eller makroskopiskt fett vara problematiska vid datortomografi på grund av partiell volymmedelningsartefakt och begränsningar i den spatiala upplösningen . MRT kan också vara problematisk med dessa små massor eftersom frekvensselektiva fettundertryckta sekvenser kan ha ojämn fettundertryckning, och signalförlusten inom en AML kanske inte är uppenbar . Kemisk skiftning i fas och i motsatt fas kan användas för att diagnostisera dessa små AML genom att använda de olika processionsfrekvenserna för lipid- och vattenprotoner. När avbildningen utförs med hjälp av sekvenser i fas till motsatt fas kommer avbildningsvoxlar som ligger vid gränssnittet mellan vatten- och lipidprotoner att förlora signal och framstå som mörka, vilket resulterar i en mörk linje vid gränssnittet mellan njure (i huvudsak vatten) och retroperitonealt fett. Denna artefakt beror på närvaron av fett- och vattenprotoner i samma avbildningsvoxel, vilket resulterar i signalförlust, och kallas ”India bläck artefakt”. När det gäller en AML med makroskopiskt (bulk) fett kommer denna artefakt med det retroperitoneala fettet inte att ses, eftersom massan huvudsakligen består av fettprotoner. Den kommer dock att synas vid gränssnittet mot njuren. Det motsatta är fallet med en RCC . Schieda et al. drog slutsatsen att detta bilddiagnostiska fynd på ett tillförlitligt sätt kan diagnostisera AML av alla storlekar, inklusive små AML som bara mäter några millimeter (fig. 3). Detta tecken hjälper dock inte vid en lipidfattig AML, som kommer att bete sig precis som en RCC vid gränssnittet mot det retroperitoneala fettet och njurarna.

Se större version (237K)

Fig. 3A -60-årig man med angiomyolipom (AML) som avslöjas av India ink artifact sign. A, T1-viktad axial motsatt fas gradient-echo MRI-sekvens visar inte India ink artifact sign vid AML-marginalen med intilliggande retroperitonealt fett.

Se större version (254K)

Fig. 3B -60-årig man med angiomyolipom (AML) som avslöjas av India ink artifact sign. B, T1-viktad axiell motsatt fas gradient-echo MRI-sekvens visar India ink artifact sign vid AML-marginalen med intilliggande njurparenkym.

Lipidfattiga AML:s, som inte innehåller synligt fett, står för cirka 5 % av alla AML:s . Den patologiska definitionen av en lipidfattig AML är att de innehåller mindre än 25 % fett per högkraftigt fält . De var svåra att diagnostisera radiologiskt före införandet av MRT, vilket ledde till minimalt invasiva eller kirurgiska behandlingar. I en serie konstaterades att 33 av 290 partiella nefrektomier som utfördes på grund av en misstänkt massa som sågs på datortomografi gav en AML-diagnos . Även om de inte innehåller uppenbart fett vid datortomografi, även när tunna snitt används, tyder en homogen massa med hög belysningsgrad som ses vid oförstärkt datortomografi, med homogen förstärkning vid kontrastförstärkt datortomografi, på en AML som innehåller minimalt med fett och rikligt med glatt muskulatur, enligt Jinzaki et al. I sitt arbete hittade de inte någon RCC med homogen hög attenuering på oförstärkta CT-bilder och homogen kontrastförstärkning.

På MRT är lipidfattiga AML typiskt hypointensiva på T2-viktade bilder i förhållande till njurparenkymet . Lipidfattiga AML som inte innehåller synligt fett eller bulkfett kan innehålla små mängder mikroskopiskt fett (dvs. icke-bulkfett). Det kan alltså förekomma intravoxelvis samexistens av små mängder fett och vatten. Detta kan ses som en förlust av signalintensitet inom massan vid kemisk skiftbildtagning i motsatt fas jämfört med bildtagning i fas. Detta kan vara användbart för att diagnostisera lipidfattiga AML:er, där fett inte kan ses (figurerna 4 och 5). Även om RCC, särskilt RCC med klara celler, kan innehålla mikroskopiskt fett och också kan undertryckas vid avbildning i motsatt fas, uppvisar AML områden med minskad signalintensitet vid avbildning med kemisk förskjutning i motsatt fas jämfört med avbildning i fas oftare än andra histologiska tumörtyper; detta fenomen ses i cirka 80 % av AML. Dessutom visar de en större signalminskning, med ett medianindex för kemisk förskjutning på mer än 35 % .

Se större version (212K)

Fig. 4A -59-årig kvinna med lipidfattigt angiomyolipom (AML) som initialt upptäcktes incidentellt vid ultraljud. A, In-fas axiell T1-viktad gradient-echo MR-bild visar subtil liten massa (pil) i den interpolära regionen av höger njure med hög signalintensitet strax över den för den intilliggande njuren.

Se större version (245K)

Fig. 4B -59-årig kvinna med lipidfattigt angiomyolipom (AML) som initialt upptäcktes incidentellt vid ultraljud. B, Massan (pilen) tappar tydligt signal på axial motsatt fas kemisk skift MR-bild med dropout ratio på 60 %. Lipidfattig AML bekräftades vid histopatologisk undersökning.

Se större version (213K)

Fig. 5A -55-årig kvinna med lipidfattigt angiomyolipom (AML) som upptäcktes initialt på ett ultraljud. A, Axial in-phase gradient-echo MR-bild visar isointense massa (pil) som uppstår exophytiskt från höger njure anteriört. Den har centralt ett litet fokus med ökad signal.

Se större version (245K)

Fig. 5B -55-årig kvinna med lipidfattigt angiomyolipom (AML) som upptäcktes initialt på ett ultraljud. B, På axial motsatt fas gradient-echo MR-bild visar massan (pilen) tappad signal, med bortfallskvot på 65 %. Detta stämmer överens med mikroskopiskt fett.

Se större version (256K)

Fig. 5C -55-årig kvinna med lipidfattigt angiomyolipom (AML) som upptäcktes initialt på ett ultraljud. C, På kartan över den skenbara diffusionskoefficienten (ADC) som härrör från axial MRT är massan (pilen) mörk med ett lågt ADC-värde på 0,81.

Se större version (403K)

Fig. 5D -55-årig kvinna med lipidfattigt angiomyolipom (AML) som upptäcktes initialt vid ultraljud. D, Vid histologisk undersökning (H och E, ×100) är massan förenlig med lipidfattigt AML, bestående huvudsakligen av myxoida celler.

Flera andra kännetecken kan också användas för att skilja clear cell RCC från AML. För det första kan förekomsten av central nekros vara till hjälp för att antyda en clear cell RCC eftersom medelstora till stora clear cell RCC ofta uppvisar central nekros, ett fynd som är mycket sällsynt i AMLs . Lipidfattiga AML är ofta förknippade med minskad T2-signalintensitet, medan clear cell RCC ofta har ökad T2-signalintensitet i förhållande till njuren. Även om låg T2-signalintensitet också ses i papillära RCC, kan dessa vanligtvis särskiljas från lipidfattiga AML eftersom de vanligtvis inte uppvisar signalförlust vid avbildning i motsatt fas och, om de gör det, är omfattningen av signalintensitetsminskningen mindre .

DWI och kartläggning av skenbar diffusionskoefficient kan också vara användbara för att skilja AML från RCC, eftersom AML har det lägsta medelvärdet för skenbar diffusionskoefficient av njurtumörer, betydligt lägre än de för icke-papillära RCC, t.ex. clear cell RCC (p < 0.048) (Fig. 5C).

Trots dessa framsteg inom MRT kan prekirurgisk differentiering av lipidfattig AML från klarcells-RCC med MRT eller andra bildbehandlingstekniker förbli olöst. I dessa fall kan perkutan biopsi övervägas före kirurgisk excision, även om det i vissa fall ibland kan krävas kirurgisk excision och histopatologisk utvärdering .

I vårt multidisciplinära team följs alla ekogena icke-skuggande massor i njuren som är mindre än 1 cm och som är symtomfria upp med seriellt ultraljud i minst 1 år för att säkerställa att dess utseende och dimensioner är stabila. Varje ekogen icke-skuggande massa av alla storlekar som är symtomatisk eller större än eller lika med 1 cm följs upp, vanligen inledningsvis med tunnsnitts-CT. I American College of Radiology’s Appropriateness Criteria for solid renal masses (lämpliga kriterier för solida njurmassor) sammanfattas att CT är det bästa sättet att utvärdera obestämda njurlesioner som är misstänkta för malignitet . Forman et al. stöder starkt en ytterligare utvärdering av alla massor med sonografiska egenskaper som liknar AML med CT för att utesluta RCC, eftersom de fann att ungefär en tredjedel av RCC på 3 cm eller mindre var tydligt ekogena och efterliknade AML. Vi har dock förespråkat en ökande roll för MRT vid utvärdering av massor som är tvetydiga vid tunnsnitts-CT. Genom att använda tekniker för fettundertryckning, kemisk skiftning och DWI tror vi att vi kan upptäcka en procentandel av lipidfattiga AML som tidigare skulle ha gått vidare till minimalt invasiva eller kirurgiska terapier eftersom de antogs vara RCC.

Det finns begränsningar i vår studie. Även om vår fallserie är den största enskilda kohort av patienter som vi kunde hitta i litteraturen som följer upp ekogena massor i njuren, med 132 patienter och 158 massor, förlorades fortfarande 124 patienter till uppföljning. Detta kan ha påverkat våra resultat, särskilt när det gäller antalet patienter med RCC. Eftersom detta var en retrospektiv studie gjordes ingen bedömning av specifika ultraljudsfynd som kan skilja AML från RCC. Detta har dock granskats i litteraturen och presenterats i diskussionen. Även om vi har postulerat att MRT kan minska frekvensen av nefrektomi för lipidfattiga AML som tros vara RCC, krävs ytterligare forskning för att validera denna slutsats. Även om de uppföljande ultraljudsundersökningarna i de flesta fall utfördes av samma sonograf med de gamla bilderna tillgängliga för noggrann jämförelsemätning, analyserades bilderna av en av flera olika radiologer eftersom det var en retrospektiv studie, så det fanns ingen möjlighet till slutsats genom konsensus. Slutligen kan den genomsnittliga uppföljningsperioden på 579 dagar inte ha varit tillräcklig för att skilja RCC med fördröjd tillväxt från AML, och många patienter hade inget patologiskt bevis på diagnosen; eftersom detta var en retrospektiv studie kunde dock inte ytterligare intervallövervakningsdata erhållas. Detta skulle dock bara ha underskattat frekvensen av RCC, vilket ytterligare förstärker behovet av att följa upp ekogena massor som ses vid ultraljud.