Frontiers in Pediatrics

Bakgrund

Anteriora tibiala diaphysära stressfrakturer ses ofta hos löpare och dansare och betraktas som ”högrisk” stressfrakturer på grund av långvarig läkning (1). Dessa skador kan uppträda som den ”fruktade svarta linjen” över den främre tibiala cortexen, men vanliga röntgenbilder har visat sig ha en låg känslighet (10-50 %) för att upptäcka stressfrakturer, särskilt om de presenteras tidigt i det kliniska förloppet (2). Även om ett försök med konservativ behandling initialt rekommenderas, kan ett tidigt kirurgiskt ingrepp övervägas hos patienter med riskfaktorer som är förknippade med försenad läkning (dvs. metabola eller näringsmässiga problem). Övervägande av utredning av stressfrakturens etiologi utöver aktivitet behövs vid atypiska presentationer.

Läkaren måste ta hänsyn till stressfrakturens egenskaper samt idrottsutövarens idrottsnivå och idrottsliga tidslinje. En fördel med ett tidigt kirurgiskt ingrepp är en snabbare återgång till idrotten, med en genomsnittlig tidslinje på 4 månader (3) jämfört med 6-12 månader med konservativ behandling. De nuvarande kirurgiska alternativen omfattar IM-nagling, spänningsbandsplatta och tekniker som borrning och debridering av frakturstället med bentransplantation (1, 4-6). För närvarande finns inga specifika riktlinjer för hantering av främre tibiala diaphysära stressfrakturer och dessa måste behandlas från fall till fall.

Informerat samtycke

Det skriftliga informerade samtycket för publicering av denna fallrapport har avstått från att publiceras av University of Texas Southwestern Medical Center Institutional Review Board. I stället erhölls muntligt samtycke från patienten och vårdnadshavaren för publicering av fallrapporten.

Fallrapport

En 16 år och 7 månader gammal afroamerikansk kvinna, som deltar i flera idrotter, bland annat cheerleading, softball och tävlingsvolleyboll, presenterar sig med fem månaders förvärrad atraumatisk bilateral smärta i främre benet. Hon tränar normalt 6 timmar per dag och 4 dagar i veckan. Initialt uppstod hennes smärta endast vid idrottsrelaterade aktiviteter, men efter en nyligen genomförd tredagars volleybollturnering förvärrades hennes smärta akut, men förbättrades med vila.

Hon förnekade tidigare anamnes på stressfrakturer, flera tidigare frakturer och familjeanamnes på skelettsjukdomar, t.ex. osteogenesis imperfecta. Hon är i övrigt frisk med menarche vid 11 års ålder och rapporterade normala cykler. Modern rapporterade att patienten inte hade några kostproblem men kunde äta hälsosammare. Patienten hade ett normalt BMI, utan några oroande tecken på metaboliska eller hormonella avvikelser.

Efter att ha erhållit röntgenbilder och en fysisk undersökning konstaterades det att patienten hade bilaterala multipla multipla främre cortex mid-tibiala diaphysära stressfrakturer. Tre fokala lucencies noterades över den främre cortexen på den högra midtibiala diafysen och en över den vänstra med bilateral kortikal förtjockning och periostreaktion (figur 1).

Bone metabolic labs och bilaterala CT-skanningar av nedre extremiteter erhölls. Patientens serumkalcium var normalt på 9,4 mg/dL, men hennes 25-hydroxivitamin D-resultat var lågt på 17 ng/mL, och hon diagnostiserades med D-vitaminbrist. Alla andra laboratorier noterades vara inom normala gränser. Hon började få högdos D-vitamin på 50 000 IE per vecka i 8 veckor och hänvisades till en registrerad dietist för konsultation. CT-scanning av de bilaterala nedre extremiteterna visade ytterligare en mindre lucent defekt i den vänstra främre cortex proximalt till den stressfraktur som noterats på röntgen.

Den atypiska karaktären av multipla stressfrakturer och en låg D-vitaminnivå var oroväckande för en eventuell förlängd läkning. Efter en omfattande diskussion med patienten och föräldrarna om aktivitetsnivå och risker med operativt omhändertagande ville de fortsätta med operation för en potentiellt snabbare återgång till tävlingsvolleyboll i hopp om att erhålla stipendier i college. Hon genomgick först en transpatellär tendonreamed intramedullär spikning av den mer symtomatiska vänstra tibia med proximala och distala låsskruvar (7). Hon genomgick IM-nagling av den kontralaterala tibia 6 veckor senare. Hon deltog i sjukgymnastik kort efter ingreppet i höger tibia med fokus på en idrottsspecifik återgång till spel. Tre och en halv månad efter operationen rapporterade hon att smärtan hade förbättrats dramatiskt och hon fick klartecken att gradvis återgå till idrotten. Förbättring av det radiografiska utseendet på de linjära lucenerna uppskattades. Vid uppföljningen ett år efter operationen hade patienten återgått till full idrottsutövning (HSS Pedi-FABS = 23) och rapporterade minimal smärta i främre knäet vid slagrelaterade aktiviteter. Hon övergick till D-vitamintillskott på 1 000 IU QD, och hennes senaste 25-hydroxivitamin D-nivå noterades vara normal på 41 ng/mL (figur 2).

Diskussion

Multipla stressfrakturer i främre tibiakortex som involverar bilaterala nedre extremiteter är inte vanliga hos barnidrottare. Det har funnits en fallrapport om en 21-årig fotbollsspelare med multipla stressfrakturer i främre tibiakortikeln i en enda extremitet, som senare utvecklade en stressfraktur i tibiakortikeln på den kontralaterala sidan (8). Patienten misslyckades med konservativ behandling och behandlades operativt med IM-nagling.

Tibialstressfrakturer står för 26-40 % av alla stressfrakturer, vanligast hos distanslöpare (5). De tre vanligaste platserna för tibiella stressfrakturer är posteromedial cortex (vanligast), tibiaplateau och främre cortex. Den främre cortexen (tibias spänningssida) drabbas i cirka 5 % av dessa (9). Stressfrakturer som involverar den främre cortexen nämndes för första gången av Burrows 1956, som beskrev skadan hos fem balettdansare (10). Medan de flesta tibiala stressfrakturer tenderar att läka med konservativ behandling, löper de som involverar den främre cortex en ökad risk för förlängd återhämtning, försenad läkning, icke-union eller till och med fullständig fraktur.

Det finns flera faktorer som kan predisponera en idrottsman för att utveckla stressfrakturer. Exempel på inneboende faktorer är metaboliska bensjukdomar och näringsmässiga eller hormonella brister. Särskilt unga kvinnliga idrottare med lågt BMI och anamorréhistoria löper ökad risk för stressfrakturer och bör screenas för eventuell kvinnlig idrottartriad (11). Extrinsiska faktorer är bland annat typ av sport, träningsunderlag, skoslitage och oftast en plötslig ökning av träningsregimen (12). Den här patienten deltog i måttligt intensiva idrotter utan en betydande förändring av aktiviteten och konstaterades ha en betydande underliggande D-vitaminbrist. D-vitaminbrist har rapporterats i litteraturen hos patienter med stressfrakturer i nedre extremiteterna och bör utvärderas om klinisk oro motiverar det (13, 14). Kost, genetik och deltagande i viktbärande aktiviteter påverkar uppbyggnaden av benmassa i den pediatriska populationen, där cirka 90 % av den vuxna benmassan förvärvas under tonåren (15, 16) Kost och näring är viktiga överväganden när det gäller benhälsa och förebyggande av frakturer. Ökad konsumtion av kalcium, D-vitamin och protein kan spela en förebyggande roll mot utveckling av stressfrakturer. (5, 6, 14, 17-20) Prospektiva studier som endast omfattade kvinnor visade att ett ökat intag av tillskott av kalcium och D-vitamin, kalcium i kosten eller mejeriprodukter (kalcium, D-vitamin och protein) var förknippat med minskad förekomst av stressfrakturer (13, 21, 22).

För närvarande finns det inga specifika riktlinjer för hantering av främre tibiala diafysära stressfrakturer (1). Den initiala kirurgins roll är oklar. Ett försök med konservativ behandling förespråkas vanligtvis under de första 3-6 månaderna, inklusive vila, modifierad viktbäring, aktivitetsförändring, LIPUS (lågintensivt pulserat ultraljud) och ECST (extrakorpeal stötvågsterapi) (3, 23, 24). Kirurgiskt ingrepp rekommenderas vid ihållande symtom, försenad läkning eller icke-union; hos idrottare på hög nivå kan man dock överväga fördelarna med en tidig återgång till idrottsutövning med kirurgiskt ingrepp. Stressfrakturer i skenbenet kan, när de behandlas konservativt, ta mer än 12 månader för att läka, jämfört med en 11 veckor till 4 månaders återgång till idrotten med spänningsbandsplatta eller IM-nagelning av skenbenet (4, 10, 25). En studie där man undersökte 50 patienter med främre tibialstressfrakturer som behandlades konservativt visade att endast 40 % lyckades återgå till full aktivitet (26).

Beskrivna kirurgiska behandlingsalternativ för främre tibialstressfrakturer i mitten av skenbenet omfattar borrning (9), excision/transplantation (9), spänningsbandplätering (25) eller IM-fixering (3, 27). Intramedullär fixering har förespråkats med goda till utmärkta resultat, men mellan 47,4 och 73,2 % av patienterna kan ha någon form av kvarstående knäsmärta (28, 29). Tension band plating har varit ett alternativ för att undvika främre knäsmärta hos idrottare på hög nivå; det är dock inte indicerat när flera lucencies identifieras. I det här fallet löste sig den främre tibiasmärtan med vissa kvarvarande främre knäsmärtabesvär, som lindrades med patellamobilisering och stretching.

Det saknas litteratur som stödjer initial kirurgisk behandling av stressfrakturer i främre tibiakortikalerna, och därför är det svårt att jämföra kirurgisk och konservativ behandling. För den här patienten visade röntgenbilder ett år efter operationen vissa kvarvarande tecken på lucens i främre tibiakortex, vilket visade oss att dessa sannolikt fortfarande inte skulle ha läkt med konservativ behandling. Även om hon har rapporterat full återgång till aktivitet fortsätter hon att rapportera intermittent aktivitetsrelaterad smärta som tros vara patellofemoral till sin natur, vilket lindras av topiska NSAID.

När man behandlar unga barnidrottare med multipla stressfrakturer i främre tibia är det viktigt att klinikern tar hänsyn till målen för idrottaren för att på bästa sätt kunna rekommendera konservativ vs. tidig operativ behandling. Misstankar om andra inneboende faktorer som bidrar till multipla stressfrakturer, inklusive dålig metabolisk benhälsa, bör undersökas. Kalcium och D-vitamin kan spela en viktig roll i förebyggandet av stressfrakturer, men det behövs fler prospektiva studier för att utvärdera detta hos barnidrottare.

Data Availability Statement

Alla datamängder som genererats för den här studien ingår i manuskriptet/tilläggsfilerna.

Etiskt uttalande

Behovet av etiskt godkännande för den här studien har undantagits av UT Southwestern Human Research Protection Program.

Författarbidrag

Alla författare har bidragit väsentligt till utformningen eller designen av arbetet. Alla författare har också utarbetat arbetet eller reviderat det kritiskt för viktigt intellektuellt innehåll, och har gett det slutliga godkännandet av den version som ska publiceras, och är överens om att vara ansvariga för alla aspekter av arbetet genom att se till att frågor relaterade till noggrannheten eller integriteten av någon del av arbetet undersöks och löses på lämpligt sätt.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att forskningen har utförts i avsaknad av kommersiella eller ekonomiska relationer som skulle kunna tolkas som en potentiell intressekonflikt.