Frontiers in Surgery

Introduktion

Pillerdysfagi, eller svårigheter att svälja tabletter eller kapslar, är ett vanligt problem med betydande konsekvenser för hälsan. Pillerdysfagi kan bero på orofaryngeala sensoriska och motoriska brister (1), esofageala strikturer, banor och ringar, motilitetsstörningar (2) och fagofobi (3, 4). En undersökning från 2003 av vuxna i Förenta staterna rapporterade att ~40 % av de svarande hade haft svårt att svälja tabletter (5). Sväljning av tabletter kan leda till att tabletter stannar kvar, till kaustiska skador (6, 7), till aspiration av tabletter (8, 9) och till dålig följsamhet till medicineringen (10, 11). För att hantera svårigheter att svälja piller har alternativa metoder för läkemedelstillförsel utvecklats, inklusive orala sönderfallande tabletter samt flytande, nasala, pulmonella och transdermala formuleringar (12). Patienter och vårdgivare ändrar ofta tabletter genom att dela eller krossa dem. Denna praxis kan påverka läkemedlens biofarmaceutiska egenskaper och deras effektivitet, vilket skapar en risk för biverkningar (13, 14). Trots den höga prevalensen av pilledysfagi och dess negativa konsekvenser finns det för närvarande inget självadministrerat patientrapporterat resultatmått (PROM) för svårighetsgraden av pilledysfagi. Syftet med denna undersökning var att fastställa validiteten och tillförlitligheten hos PILL-5, ett självadministrerat patient-PROM med 5 punkter för att kvantifiera graden av pilledysfagi.

Metodik

Studien godkändes av University of California, Davis Institutional Review Board (IRB). Skriftligt informerat samtycke inhämtades från alla patientdeltagare. Ett undantag från skriftligt samtycke erhölls från UC Davis IRB för friska deltagare, på grundval av att frågeformulären var anonyma och inte kunde identifieras direkt eller indirekt. Muntligt samtycke erhölls från dessa friska personer efter att de fått ett skriftligt informationsblad i enlighet med IRB-protokollet.

PILL-5 är ett Likert-frågeformulär med 5 punkter med maximal poäng (största symtom) på 20 (tabell 1). Frågorna härrörde ursprungligen från en lista med 10 frågor som utvecklats genom konsensus bland experter och erhållits genom Delphimetoden, en systematisk undersökningsmetod för att samla in åsikter från en expertpanel och nå konsensus. Frågorna uppvisade hög validitet och förkortades till en slutgiltig version med 5 punkter på grundval av redundans i fråga om radpunkter. Frågorna tar upp lokalisering av pillretention och graden av funktionsnedsättning (tabell 1). Försökspersonerna instruerades att bedöma hur ofta de upplevde svårigheter med att svälja piller genom att ringa in noll för aldrig upp till fyra för alltid.

PILL-5 administrerades till 190 patienter med dysfagi som hänvisats till videofluoroskopisk esofagografi (VFE). Normativa data erhölls genom att instrumentet administrerades till en kohort (n = 226) av friska frivilliga från samhället. Denna friska kohort hade ingen historia av sväljningsstörning, gastroesofageal reflux eller annan gastrointestinal sjukdom, neurologisk eller myopatisk sjukdom eller cancer i huvud och hals, bröstkorg eller mag-tarmkanal.

Kriteriebaserad validitet för instrumentet bedömdes genom att jämföra PILL-5 kompositpoäng med fördröjd transitering av bariumtabletter vid VFE. VFE-studierna genomfördes i enlighet med standardprotokollet vid vår institution. Varje försöksperson fick en bolus av flytande barium (EZ-PAQUE bariumsulfatsuspension, 60 % w/v; 41 % w/w, E-Z-EM, Inc., Westbury, NY) på 1, 20 ml i sittande sidoläge och en bolus av flytande barium på 20 ml och en 13 mm bariumtablett (EZ Disk bariumsulfattablett, Bracco Diagnostics, Monroe Township, NJ) i stående AP-läge. Patienterna instruerades sedan att dricka en enda sväljning av 20 ml barium följt av på varandra följande sväljningar av ~100 ml barium från en bägare i höger främre snedställning. Slutligen utfördes ett vattensiphontest i ryggläge för att utvärdera gastroesofageal reflux.

De anatomiska strukturerna och funktionen hos det faryngoesofageala segmentet (PES) och esofagus utvärderades. Transiteringen av bariumtabletter mättes från det ögonblick då en muntlig instruktion att svälja gavs till dess att tabletten kom in i magsäcken. Försökspersonerna delades in i grupper med mindre än respektive mer än 15 sekunders tablettpassage. VFE-inspelningar analyserades av två oberoende bedömare som var blinda för PILL-5-poängen. En delmängd av 20 (10 %) studier analyserades av båda bedömare för att bedöma reliabiliteten mellan bedömare. PILL-5-kompositpoäng i grupperna med normal och onormal tablettpassage jämfördes med hjälp av t-testet för oberoende prover.

För att bedöma instrumentets test-retest-reproducerbarhet administrerades PILL-5 till en undergrupp av individer (N = 74) vid ett andra tillfälle minst 48 timmar och högst 30 dagar efter den första administreringen. Intraklass korrelationskoefficienten bestämdes och den interna konsistensen bedömdes med Cronbach alfa.

Resultat

Bedömning av tillförlitlighet

Instrumentets interna konsistens var hög (Cronbach alfa = 0,85). Test-retest reliabiliteten var stark, med en intraklass korrelationskoefficient på 0,83 (p < 0,001).

Normativa data

Medelsåldern (± SD) för den friska populationen (n = 226) var 49 (±18,6) år och 32 % (n = 73) var män. Medelåldern (±SD) för de friska deltagarna som var 40 år eller äldre (n = 140) var 61,5 (±12,4) och 39 % (n = 54) av gruppen var män (se tabellerna 2, 3 för patientkaraktäristika).

Den genomsnittliga (± SD) PILL-5 för den normala kohorten var 1,6 (± 2,7) (tabell 3). Data var normalfördelade och en PILL-5 > 6 (medelvärde + 2 SD) representerar de 5 % bästa svaren.

Konstruktionsvaliditet

Medelåldern för patientpopulationen med dysfagi (n = 190) var 61,2 (±13,2) år och 42 % (n = 79) var män. Den genomsnittliga totala PILL-5-poängen för patienter med dysfagi var 5,6 (±4,9). Detta var signifikant högre än PILL-5 för normalbefolkningen (p < 0,001) med en stor effektstorlek (Cohens d = 1,03). Grupperna skilde sig signifikant åt på alla punkter i PILL-5 frågeformuläret (p < 0,001, tabell 3). Medelvärdet (±SD) för PILL-5 för patienter med fördröjd bariumtabletttransit vid esofagografi var 7,58 (±5,3) jämfört med 4,3 (±4,1) för patienter med normal bariumtabletttransit, vilket tyder på utmärkt kriteriebaserad validitet (p < 0,001). Interbedömarreliabiliteten mellan de två kliniker som bedömde bariumtabletttransittiderna var hög (κ = 0,86).

Diskussion

Pillerdysfagi är vanligt förekommande och kostsamt (1, 10, 15). En nyligen genomförd undersökning visar att fyra av fem vuxna amerikaner tar flera piller varje dag och nästan hälften rapporterar att de har svårt att svälja piller (11). Dysfagi med piller är ännu mer problematisk hos äldre, som lider av en hög prevalens av sväljningssvårigheter och som ordineras ett stort antal orala mediciner (16). Pillerdysfagi kan leda till låg läkemedelsföljsamhet och misslyckad behandling (17). I en undersökning av 540 vårdhemsboende rapporterade 15 % av alla invånare att de hade svårt att svälja tabletter och kapslar. Av denna grupp spydde 5 % regelbundet sina mediciner, medan 27 % helt avstod från att ta sina mediciner (10). Dessa resultat stöds av data från vår undersökning och tyder på att en stor andel friska vuxna upplever en viss grad av grundläggande dysfagi med tabletter.

Pillerdysfagi kan leda till negativa resultat. Stasis av tabletter eller kapslar i matstrupen kan påverka läkemedels farmakokinetik och minska effektiviteten. Fördröjd transit kan leda till för tidig läkemedelsfrisättning, vilket minskar biotillgängligheten och läkemedelsnedbrytningen (18). Dessutom kan tablettretention orsaka kaustisk skada på grund av långvarig kontakt mellan läkemedlet och esofagusslemhinnan (19-21). Detta kan orsaka strikturbildning, retrosternal smärta, dysfagi, odynofagi och kan i sällsynta fall leda till komplikationer som mediastinal penetration, blödning och död (21). En nyligen publicerad rapport belyste farorna med den vanliga rekommendationen nil per os utom mediciner som ges till patienter med dysfagi, vilket utsätter patienterna för risk för aspiration av piller och dess konsekvenser (8).

Under de senaste decennierna har flera globala verktyg för självbedömning av dysfagi vuxit fram (22-24), men det finns dock inget självadministrerat bedömningsverktyg för dysfagi av piller. På grund av de unika kliniska manifestationerna av pilledyfagi och benägenheten för pilledyfagi att manifestera sig utan dysfagi av flytande eller fast föda finns det ett behov av ett verktyg som är specifikt inriktat på att definiera symtom på pilledyfagi och dess inverkan på patienterna. En nyligen genomförd undersökning av personer som tagits in på en geriatrisk slutenvårdsavdelning visade att över 95 % av patienterna med dysfagi fick en fast läkemedelsformulering som potentiellt var olämplig för graden av sväljningssvårigheter, med i genomsnitt nästan 2,5 olämpliga ordinationer per patient (25). Ett diagnostiskt verktyg som är specifikt för dysfagi med piller kan bidra till säkrare och effektivare förskrivningsvanor. Fördelen med ett validerat PROM jämfört med en enkel binomial fråga om pilledysfagi (ja/nej) är att graden av sväljningssvårigheter med piller kan kvantifieras. Detta gör det möjligt för kliniker att bedöma utgångsläget för svårighetsgraden av dysfagi med p-piller och ändra sina förskrivningsvanor i enlighet med detta. Enligt vår erfarenhet behöver patienter med minimal eller ingen pilledyfagi (PILL-5 < 6) inte ändra sin medicinering, patienter med lätt till måttlig pilledyfagi (PILL-5 ≥ 6 och < 12) kan hanteras med pilsmörjmedel och patienter med måttlig till svår pilledyfagi (PILL-5 ≥ 11) kan kräva en ändrad läkemedelsformulering. Lämplig remiss till en sväljspecialist är motiverad hos individer med en PILL-5 ≥ 6 för att utesluta obstruerande patologi såsom esofageal eller cricopharyngeal striktur eller väv som kan vara lätt behandlingsbar.

Data från denna undersökning tyder på att validiteten och tillförlitligheten hos PILL-5 är hög och att instrumentet kan skilja mellan friska kontroller och individer med fördröjd bariumtablettpassage vid sväljningsfluoroskopi. Friska frivilliga utan någon historia av sväljningssvårigheter rapporterade en genomsnittlig PILL-5 på 1,6 (±2,7). Detta tyder på att en viss grad av svårighet att svälja tabletter är normalt för de flesta individer. Detta står i kontrast till dysfagi för fasta ämnen och vätskor, som vanligtvis inte upplevs av friska kontroller (23).

En begränsning i studien är att frågeformuläret administrerades till patienter som remitterades för en VFE på ett tertiärt centrum. Dessa patienter kan ha kliniska egenskaper som skiljer sig från andra patienter med sväljningssvårigheter. Administrering av frågeformuläret till ytterligare patientpopulationer med och utan dysfagi kan visa på skillnader i subgruppernas PILL-5-poäng. Gränsen för PILL-5 ≥ 6 (medelvärde + 2 SD) ger en konservativ uppskattning för ett onormalt instrument. Användning av denna cutoff kan missa vissa patienter med mild patologisk p-pillerdysfagi.

Slutsats

PILL-5 är det första validerade och tillförlitliga patientrapporterade resultatmåttet för p-pillerdysfagi (kapslar och tabletter). Normativa data tyder på att ett PILL-5 > 6 är signifikant onormalt (medelvärde +2 SD). Instrumentet visade utmärkt kriteriebaserad validitet och test-retest reliabilitet.

Ethiskt uttalande

Studien godkändes av University of California, Davis Institutional Review Board (IRB). Skriftligt informerat samtycke erhölls från alla patientdeltagare.

Författarens anmärkning

Detta arbete presenterades vid American Bronchoesophagological Association under Combined Otolaryngology Spring Meetings (COSM) den 19 april 2018, National Harbor, Maryland.

Författarnas bidrag

PB utformade idén till projektet, hjälpte till att samla in data, utförde statistisk analys samt skrev och redigerade manuskriptet. NN-Z hjälpte till att samla in data, hjälpte till att utföra den statistiska analysen och hjälpte till att skriva och redigera manuskriptet. VM, MK och IS hjälpte till att samla in data. AB hjälpte till att samla in uppgifterna och hjälpte till med den statistiska analysen. MAK hjälpte till att redigera manuskriptet.

Intressekonfliktförklaring

Författarna förklarar att forskningen utfördes i avsaknad av kommersiella eller ekonomiska relationer som skulle kunna tolkas som en potentiell intressekonflikt.

.