Frontiers in Veterinary Science

Introduktion

Den fysiska statusen enligt American Society of Anesthesiologists (ASA) består av ett klassificeringssystem för att bedöma en patients fysiska status. Högre ASA PS tycks vara relaterat till ett sämre resultat av anestesi. Systemet skapades 1941, då Saklad et al. av ASA ombads att bygga upp ett system som skulle göra det möjligt att hämta statistiska uppgifter om anestesi (1). Deras första uppgift var att specificera godtyckliga definitioner av många variabler för att skapa standardtermer och ett gemensamt språk. Inledningsvis avsåg de att utveckla ett verktyg för att objektivt tilldela en operativ risk och fastställa en prognostisk. I ett sådant tillvägagångssätt var dock en statistisk behandling omöjlig på grund av de många variabler som är förknippade med de olika inrättningarna och klinikerna. De drog slutsatsen att termen ”operativ risk” inte kunde användas och att det var lämpligare att klassificera patienterna enbart utifrån deras fysiska status. De konstaterade att ”inget försök bör göras att prognostisera effekten av ett kirurgiskt ingrepp på en patient med en viss fysisk status”, eftersom få variabler ansågs gynna en standardisering av definitionerna och användning av en gemensam terminologi för den statistiska analysen.

På den tiden fanns det olika sätt att bedöma patienternas fysiska status, t.ex. genom att tilldela en siffra, en bokstav eller, mer explicit, ett ord (bra, måttlig, svår). Ett försök att skapa en ny metod för standardisering föreslogs med hjälp av sex klasser av ”fysisk status” (figur 1). Klasserna 1, 2, 3 och 4 bestod av systemiska störningar som graderades i ”ingen, definitiv, svår, extrem” med 5-10 exempel vardera (1). Klasserna 5 och 6 bestod av nödsituationer som annars skulle klassificeras i klasserna 1 eller 2 respektive 3 eller 4. En klass 7 lades senare till för att representera de moribunda patienterna som sannolikt skulle dö inom 24 timmar med eller utan operation.

Korrelationen mellan förekomsten av dödlighet relaterad till anestesi och patientens fysiska status visades för första gången 1961 av Dripps et al. (2) i en studie med titeln ”The role of anesthesia in surgical mortality”. I denna studie ändrades de arabiska siffrorna från Saklad-klassificeringen till romerska siffror, och klasserna 5 och 6 ersattes av ett ”E” för ”emergency” som kunde läggas till var och en av ASA-klasserna. Dessutom ersattes klasserna ”ingen, definitiv, svår och extrem systemisk störning” med ”normal frisk, mild, svår och invalidiserande systemisk sjukdom”, men dessa nya definitioner åtföljdes inte av exempel. Dessa ändringar godkändes av ASA 1962 (3) och publicerades i tidskriften Anesthesiology 1963 (4).

I den första studien om variabiliteten mellan anestesiologer 1978 drogs slutsatsen att ASA:s PS-klassificering var användbar men saknade vetenskaplig definition (5). De termer som användes för att definiera varje klass var nämligen subjektiva och felaktiga, och de kvalitativa adjektiven, såsom ”mild, måttlig, svår” innebar en personlig tolkning (6, 7). Dessutom kunde definitionerna baserade på sjukdomens svårighetsgrad också vara kontroversiella (8).

Denna subjektivitet ledde till den senaste uppdateringen av klassificeringssystemet som godkändes av ASA:s delegerade hus (9) den 15 oktober 2014 (figur 2). De flesta av definitionerna ändrades inte, med undantag för klass V, där definitionen ändrades från ”en moribond patient som inte förväntas överleva i 24 timmar med eller utan operation” till ”en moribond patient som inte förväntas överleva i 24 timmar utan operation”. Dessutom lades exempel till för varje ASA PS-klass. Till exempel inkluderades rökare, alkoholister, gravida kvinnor och överviktiga patienter i klasserna II och III, och en ASA VI-kategori lades till för att inkludera patienter med hjärndöd och vars organ avlägsnades för donationsändamål.

Den egentliga versionen av ASA PS-klassificeringen har aldrig validerats inom humanmedicinen, även om flera studier har visat att det finns ett samband mellan ASA PS och risken för död (10-12) och komplikationer i samband med anestesi. Sådana komplikationer omfattade postoperativ morbiditet hos patienter efter höftledsoperationer, transuretral prostatektomi, kolecystektomi (13) och elektiv kranialneurokirurgi (14); förekomsten av infektion, försenad sårläkning och djup ventrombos efter plastikkirurgi (15) och; andra allvarliga komplikationer, såsom förmaksflimmer, hypotoni och hypertoni (16). Dessutom var höga ASA PS-poäng signifikant korrelerade med långa sjukhusvistelser och vistelser på intensivvårdsavdelningar, höga komplikationsfrekvenser och ökad frekvens av uppföljningar (13). ASA PS-klassificeringen var lika med ett index för fysiologisk kapacitet för att förutsäga postoperativa kardiovaskulära, respiratoriska, renala och infektiösa komplikationer efter större bukkirurgi (17). Intraoperativa variabler, såsom kirurgins längd, varaktigheten av den assisterade ventilationen och blodförlust, var också associerade med den ASA PS-klassificering som tilldelats preoperativt (18).

Inom veterinärmedicin var en av de första prospektiva publikationerna som nämnde sambandet mellan ASA PS-klassificeringen och den anestesirelaterade risken för dödsfall, såvitt författarna känner till, en av de första prospektiva publikationer som nämnde sambandet mellan ASA PS-klassificeringen och den anestesirelaterade risken för dödsfall, från Clarke och Hall (19). Sedan dess har flera studier som associerar ASA PS med anestesirelaterad dödsrisk publicerats för hundar och katter (20-34), kaniner (24, 35), grisar (36) och hästar (37, 38) med olika resultat och definitioner. Det är dock fortfarande okänt om veterinära patienter med en hög ASA PS-poäng har en ökad risk för död och utveckling av komplikationer i samband med anestesi.

I denna systematiska översikt jämförde vi studierna som utvärderade ASA PS med utfallet av anestesi hos husdjur, i syfte att verifiera om det fanns belägg för att ASA PS faktiskt är effektivt för att identifiera patienter som löper en högre risk att drabbas av anestesirelaterad död eller en högre risk för att utveckla någon komplikation i samband med anestesi.

Metoder

Sökstrategi för online-databaser

För att hitta studier som bedömde anestesirelaterad död och komplikationer genomfördes en sökning i en online-databas. I onlinesökningen skrevs termerna (ASA eller American-Society-of-Anesthesiologists) och (anestesi eller anestesi) och (död eller mortalitet eller risk eller morbiditet eller komplikation eller resultat) och (veterinär eller djur) in i Pubmed, Google Scholar, Scopus och VetMed Resources den 1 april 2018. I VetMed Resource filtrerades resultaten efter ”journal article”, ”English language”, ”death rate”, ”morbidity” och ”clinical aspects”. En artikel söktes för hand från referensdelen i andra artiklar och böcker.

Resultatvariablerna omfattade anestesirelaterad dödlighet och komplikationer hos alla husdjursarter. Anestesirelaterad dödlighet definierades som dödsfall där anestesi inte kunde uteslutas som en potentiell orsak. De anestesirelaterade komplikationerna definierades som varje klinisk förändring där anestesi inte kunde uteslutas som en potentiell orsak.

Endast publicerade forskningsartiklar i fackgranskade tidskrifter som gav utfallet (vilket kunde vara dödsfall eller någon annan komplikation i samband med anestesi) enligt ASA PS-poängen ingick i studien. Studier på alla husdjursarter eller specifika studiepopulationer av husdjur beaktades för inkludering. Studierna grupperades efter resultat, dvs. dödlighet och komplikationer, och därefter efter djurarter och specifika grupppopulationer. Patienterna bedömdes enligt deras ASA PS-poäng, som kunde vara ASA PS <III, definierat som friska patienter eller med endast lindriga sjukdomar utan väsentliga funktionsbegränsningar, eller ASA PS ≥III, definierat som sjuka patienter med en eller flera måttliga till svåra sjukdomar och väsentliga funktionsbegränsningar (4, 9). Indelningen av ASA PS-poängen i två grupper syftade till att underlätta analysen och baserades på tidigare stora studier som bedömde anestesirelaterad dödlighet hos veterinära patienter (19, 24).

Bedömning av risk för bias

Risken för bias utvärderades för varje artikel med hjälp av en 9-punkters Newcastle-Ottawa-skala (figur 3) för att bedöma kvaliteten på icke-randomiserade studier som inkluderas i systematiska översikter och metaanalyser (39). I denna skala tilldelades varje studie högst 4 poäng för urvalskvalitet, 2 poäng för jämförbarhet och 3 poäng för resultatkvalitet och adekvat uppföljning. Summan av poängen från varje kategori utgjorde Newcastle-Ottawa-poängen, som indikerade låg, måttlig och hög risk för bias för 7-9, 4-6 respektive 1-3 poäng (40).

Studieheterogenitet

För att verifiera samstämmigheten i resultaten av studierna som bedömde samma resultat på samma djurart, beräknades Cochranes Q- och I2-heterogenitetstest. Cochranes Q visade om variationerna mellan resultaten var äkta (P < 0,05 = heterogenitet) eller om de berodde på slumpen (P > 0,05 = homogenitet). Andelen inkonsekvens (heterogenitet) uttrycktes genom I2-statistiken mellan 0 och 100 % . Negativa värden för I2 ansågs vara lika med 0 % (41).

Statistiska analyser

En 2 × 2 tabell för binära utfall (figur 4) extraherades från varje studie. Från denna tabell beräknades den relativa risken (RR) och det 95-procentiga konfidensintervallet (CI) för varje studie enligt följande ekvation: RR = /. Experimentgruppen definierades som patienter med ASA PS ≥III och kontrollgruppen definierades som patienter med ASA PS <III. Ett RR < 1,0 (plottat till vänster om linjen 1,0 i graferna) indikerade att i den studien hade patienter med ASA PS ≥III en lägre risk för anestesirelaterad morbiditet eller mortalitet jämfört med ASA PS <III. En RR > 1,0 (plottat till höger om linjen 1,0 i graferna) indikerade att i den studien hade patienter med ASA PS ≥III en högre risk för anestesirelaterad morbiditet eller mortalitet jämfört med patienter med ASA PS <III. En RR = 1,0 angav att det inte fanns någon skillnad i risk för anestesirelaterad morbiditet eller mortalitet för patienter som tilldelats antingen ASA PS <III eller ASA PS ≥III. Den statistiska modellen med slumpmässiga effekter, som tillåter skillnader i behandlingseffekten från studie till studie, användes för denna analys (42). RR, Cochrans Q och I2 beräknades med hjälp av MedCalc Statistical Software version 18.2.1 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgien).

Resultat

Studier som ingick i analysen

Totalt 233 studier hämtades med hjälp av strategin för forskningsdatabaser på nätet (65 från Pubmed, 14 från Google Scholar, 5 från Scopus och 148 från VetMed Resources) och genom manuell sökning i litteraturen (1 studie). Av dessa exkluderades 162 eftersom de, baserat på sammanfattningen, inte var relevanta för vår studie, 25 studier exkluderades på grund av att de inkluderade patienter med endast ett specifikt ASA PS, 18 studier exkluderades på grund av att de inte innehöll fullständiga data för att beräkna RR och incidens av mortalitet eller komplikation, och 14 studier exkluderades på grund av att de inte innehöll någon bedömning av anestesirelaterad mortalitet och komplikation i enlighet med ASA PS (figur 5).

Totalt 14 studier med 241 509 patienter (131 024 hundar, 102 064 katter, 8 394 kaniner och 27 grisar) från 236 kliniker (1 från USA, 1 från Frankrike, 18 från Japan, 42 från Spanien och 174 från Storbritannien) som utvärderades mellan 1984 och 2016 uppfyllde inklusionskriterierna (tabell 1). Studier på andra djurarter, t.ex. hästar och fåglar, uppfyllde inte inklusionskriterierna.

Det fanns 12 studier som bedömde mortalitet och 3 studier som bedömde komplikationer som ingick i analysen (1 studie bedömde både mortalitet och komplikationer) (figur 5). Mortaliteten bedömdes beroende på djurart (7 studier på hundar, 6 studier på katter, 2 studier på kaniner) och beroende på specifika populationer (dvs. hundar som genomgår thoraxkirurgi, katter som genomgår ureterkirurgi). Komplikationer omfattade utveckling av hypotermi, hypertermi och hypotoni.

Alla studier hade en låg risk för bias, utom de av Clarke och Hall (19) och Lee et al. (35), som hade en måttlig risk för bias. I studien av Clarke och Hall (19) nämndes att djuren dog under eller kort efter operationen, men de specificerade inte den exakta längden på uppföljningen. Lee et al. (35) tilldelade ASA PS-poängen retrospektivt från djurens journaler.

Alla studier uteslöt djur som dog på grund av eutanasi från analysen, med undantag för studierna av Clarke och Hall (19), Brodbelt et al. (24) och Lee et al. (35).

Studierna från Brodbelt et al. (23, 25) hade kompletterande data till studien av Brodbelt et al. (24) och togs med i analysen endast för att bedöma risken för bias i den senare.

Anestesirelaterad dödlighet hos hundar

Sex studier som bedömde anestesirelaterad dödlighet hos hundar ingick i analysen (tabell 1 och figur 6). Alla studier, utom Brodbelt et al. (24), uteslöt avlivade hundar från analysen eftersom dödsfallen inte var förknippade med anestesi.

Den totala dödligheten i samband med anestesi som visats i de analyserade studierna har minskat från 0,23 till 0,17 % mellan 1976-1978 och 2002-2004 (19, 24). Detta berodde främst på en minskning av dödligheten i ASA PS III-V från 3,12 till 1,33 %, även om andelen dödsfall i ASA PS I-II också minskade från 0,11 till 0,05 %.

Alla studier visade en signifikant större risk för anestesirelaterad död hos hundar med ASA PS ≥III jämfört med hundar med ASA PS <III. Sammantaget visade de kombinerade resultaten av studierna att hundar med ASA PS ≥III hade 4,73 gånger högre risk att dö på grund av orsaker som är förknippade med anestesi jämfört med hundar med ASA PS <III (95 % IC = 2,87 till 7,81; P < 0,001). Det fanns dock en betydande inkonsekvens på 98,5 % (Q = 337,0; P < 0,0001; I2 = 98,5 %) mellan resultaten från alla studier, vilket undersöktes ytterligare genom att analysera studierna enligt deras uppföljningslängd.

En ytterligare undersökning visade på 0 % heterogenitet mellan studierna av Bille et al. (26) och Bille et al. (30), som bedömde dödsfall fram till slutet av anestesin (Q = 0,48; df = 1; P = 0,49), och mellan dessa studier och studien av Gil och Redondo (29), som bedömde dödsfall fram till 24 timmar efter anestesin (Q = 0,49; df = 2; P = 0,78). De fann att hundar med ASA PS ≥III hade 3,26 gånger högre risk för anestesirelaterad död fram till slutet av anestesin (95 % KI = 3,03 till 3,51; P < 0,001) och fram till 24 timmar efter anestesi (95 % KI = 3,04 till 3,45; P < 0,001) jämfört med hundar med ASA PS <III.

När man förlängde uppföljningstiden till 48 timmar efter anestesi fann man i studierna av Brodbelt et al. (24) och Itami et al. (33) att hundar med ASA PS ≥III hade 8,95 gånger (95 % IC = 7,97-10,04; P < 0,0001) respektive 2,71 gånger (95 % IC = 2,09-3,51; P < 0,0001) högre risk att drabbas av anestesirelaterad död, även om det fanns 98.6 % inkonsekvens (Q = 72,5; df = 1; P < 0,0001) mellan resultaten av dessa studier.

Studien av Clarke och Hall (19) fann den högsta risken på 14,14 gånger för anestesirelaterad död hos hundar med ASA PS ≥III jämfört med hundar med ASA PS <III (95 % CI = 10,68 till 18,71; P < 0.0001), även om uppföljningslängden inte angavs i artikeln.

Anestesirelaterad dödlighet hos katter

De 5 studier som bedömde den anestesirelaterade dödligheten hos katter som ingick i analysen presenterades i tabell 1 och figur 7.

Den totala dödligheten i samband med anestesi som visades i de analyserade studierna minskade från 0.29 % (19) till 0,24 % (24) mellan 1976-1978 och 2002-2004, främst på grund av en minskning av dödligheten i ASA PS III-V från 3,33 till 1,4 %, även om andelen dödsfall i ASA PS I-II också minskade från 0,18 till 0,11 %. Djur som dog på grund av eutanasi exkluderades från analysen i 3 (26, 28, 30) av 5 studier på katter.

Alla studier visade en signifikant större risk för anestesirelaterad död hos katter med ASA PS ≥III jämfört med ASA PS <III. Studierna av Bille et al. (26) och Bille et al. (30) visade att katter med ASA PS ≥III hade 3,24 gånger (95 % KI = 1,60 till 6,55; P = 0,001) högre risk för anestesirelaterad död fram till anestesins slut än katter ASA PS <III, även om det fanns en signifikant 88,35 % inkonsekvens mellan dessa resultat (Q = 8,58; df = 1; P = 0,0034). Studierna av Brodbelt et al. (24) och Redondo et al. (28) visade att katter ASA PS ≥III hade 6,42 gånger (95 % KI = 5,58-7,38; P < 0,0001) och 2,99 gånger (95 % KI = 1,63-5,49; P = 0.0004) högre risk för anestesiassocierad död fram till 48 respektive 72 timmar efter anestesi jämfört med katter med ASA PS <III, även om man fann en betydande heterogenitet mellan resultaten av dessa studier (Q = 72,5; df = 1; P < 0,0001; I2 = 98,6 %). Clarke och Hall (19) fann att katter med ASA PS ≥III hade 11,3 gånger (95 % = CI 8,31-15,3; P < 0,0001) högre risk för dödsfall på grund av orsaker som är förknippade med anestesi jämfört med katter med ASA PS <III, även om ingen uppföljningslängd angavs i studien.

Den totala RR för de 5 studierna tillsammans visade att katter med ASA PS ≥III hade 4,83 gånger (95 % KI = 3,10-7,53; P < 0,001) större risk för anestesirelaterad dödlighet jämfört med katter med ASA-PS <III. Ingen betydande inkonsekvens upptäcktes mellan resultaten av dessa studier (I2 = 24,34 %; Q = 5,2865; df 4; P = 0,2591; figur 7).

Anestesirelaterad dödlighet hos kaniner

Två studier som bedömde dödligheten i samband med anestesi på kaniner ingick i analysen (tabell 1 och figur 8).

I studien av Brodbelt et al. (24) hade kaninerna med ASA PS ≥III 6.64 gånger högre risk för anestesirelaterad död fram till 48 timmar efter anestesi jämfört med kaniner med ASA PS <III (95 % CI = 5,19-8,51; P < 0,0001).

I studien av Lee et al. (35) fann att kaniner med ASA-PS ≥III hade 30,6 gånger högre risk för anestesiassocierad död fram till 72 timmar efter anestesi jämfört med kaniner med ASA PS <III (95 % KI = 5,74-163,1; P = 0,0001). I den här studien tilldelades ASA PS-poängen retrospektivt från patientjournalen, vilket bidrog till en måttlig risk för bias.

Totalt visade resultaten från dessa studier sammantaget att kaniner med ASA PS ≥III hade 11,31 gånger högre risk för dödsfall i samband med anestesi jämfört med kaniner med ASA PS <III (95 % KI = 2,70-47,39; P = 0,001). Det fanns ingen betydande heterogenitet mellan resultaten från dessa studier (Q = 3,16; df = 1; P = 0,07; I2 = 68,35 %), oavsett skillnaderna i uppföljningslängd på 48 timmar (24) och 72 timmar efter anestesi (35).

Anestesirelaterad dödlighet i specifika populationer

Det fanns 2 studier som ingick i analysen som bedömde risken för dödsfall på specifika populationer, vilka var hundar som genomgick thoraxkirurgi och katter som genomgick ureterkirurgi (tabell 1 och figur 9).

I studien av Robinson et al. (31) hade hundar ASA PS ≥III som genomgick thoraxkirurgi 1,19 gånger högre risk för anestesirelaterad död jämfört med hundar med ASA PS <III (95 % KI = 1,04 till 1,36; P = 0,01). Inom studien, även om risken för dödsfall var signifikant när den bedömdes fram till utskrivning (RR = 1,21; 85 % KI = 1,05-1,40; P = 0,0079) men inte när den bedömdes fram till 24 timmar efter anestesin (RR = 1,06; 95 % KI = 0,74-1,52; P = 0,7603), fann man ingen signifikant heterogenitet mellan studiens resultat (Q = 0,55; df = 1; P = 0,46; I2 = 0 %).

I studien av Garcia de Carellan Mateo et al. (32) hade katter med ASA PS ≥III som genomgick ureterkirurgi 16,43 gånger högre risk för anestesirelaterad dödlighet jämfört med katter med ASA PS <III (95 % KI = 2,46-16,81; P = 0,0001).

Komplikationer

Tre studier som beskrev anestesirelaterade komplikationer ingick i analysen (figur 10). Samtliga studier använde sig av en retrospektiv design. Komplikationerna bestod av: hypotermi, som stratifierades i tre nivåer , och hypertermi (>39,5 °C) hos hundar och katter i slutet av anestesin, och arteriell hypotension (MAP ≤ 65 mmHg eller SAP ≤ 85 mmHg) hos vietnamesiska potbellied pigs vid utskrivningen.

I hundar har studien av Redondo et al. (27) att risken för att utveckla hypertermi (RR = 1,00; 95 % KI = 0,50-1,87; P = 0,9195) och hypotermi (RR = 1,39; 95 % KI = 0,90-2,15; P = 0,14) inte skiljde sig signifikant mellan patienter med ASA PS ≥III jämfört med patienter med ASA PS <III. När hypotermi stratifierades i tre nivåer hade dock hundar med ASA PS ≥III 1,24 gånger (95 % KI = 1,03-1,50; P = 0,0252) och 2,33 gånger (95 % KI = 1,72-3,15; P < 0,0001) högre risk att utveckla måttlig respektive allvarlig hypotermi i samband med anestesi jämfört med hundar med ASA PS <III.

För katter, i likhet med hundar, visade studien av Redondo et al. (28) ingen signifikant skillnad i risken för att utveckla hypertermi (RR = 0,71; 95 % CI = 0,06-8,97) och hypotermi (RR = 1,04; 95 % CI = 0,25-4,38; P = 0,95) mellan katter med ASA PS ≥III jämfört med katter med ASA PS <III. När hypotermi stratifierades i tre nivåer hade dock katter med ASA PS ≥III en 76 % minskad risk för att utveckla anestesirelaterad lätt hypotermi jämfört med katter med ASA PS <III (RR = 0,24; 95 % KI = 0,14-0,42; P < 0,0001). Dessutom hade katter med ASA PS ≥III 1,93 gånger och 2,37 gånger högre risk att utveckla måttlig (RR = 1,93; 95 % KI = 1,24-3,00; P = 0,0036) och svår hypotermi (RR = 2,37; 95 % KI = 1,51-3,73; P = 0,0002) än katter med ASA PS <III.

Analysen av resultaten från studierna (27, 28) tillsammans visade att hundar och katter med ASA PS ≥III hade 2,34 gånger högre risk att utveckla svår hypotermi jämfört med patienter med ASA PS <III (95 % KI = 1,82-3,01; P < 0,001). Ingen signifikant inkonsekvens hittades mellan studiernas resultat (Q = 0,006; df = 1; P < 0,9391; I2 = 0 %).

Resultaten från Trim och Braun (36) visade att risken för anestesirelaterad hypotoni inte skiljde sig signifikant mellan grisar med ASA PS ≥III och grisar med ASA PS <III (RR = 1.27; 95 % CI = 0,54-2,96; P = 0,5864).

Diskussion

Denna metaanalys visar att för hundar, katter och kaniner med ASA PS ≥III är risken för anestesirelaterad dödlighet upp till 24 timmar (hundar) och upp till 72 timmar (katter och kaniner) efter anestesin högre än för hundar, katter och kaniner med ASA PS <III. Hos hundar är denna ökade risk inte konsekvent mellan studierna när uppföljningsperioden är längre än 24 h. Dessutom hittades även bevis som stödjer att hundar och katter med ASA PS ≥III har en ökad risk att utveckla allvarlig hypotermi i samband med anestesi.

Denna studie tyder på att en del av de anestesirelaterade dödsfallen faktiskt inträffar efter anestesin och att man därför bör ägna mer uppmärksamhet åt denna längre period efter anestesi. Ursprungligen skapades ASA PS-klassificeringen för att analysera data statistiskt och inte för att beräkna operativ risk (1). Man trodde att den enda orsaken till anestesidödlighet som kunde korreleras med patientens fysiska status var överdosering av läkemedel (43) och mänskliga misstag (44). Den ökade risken för dödsfall under anestesi kunde tillskrivas det faktum att djur med ASA PS ≥III inte kunde tolerera många anestesiläkemedel på grund av deras nedsatta funktionella organsystem. De kunde inte kompensera de kardiopulmonala förändringar som induceras av de anestetiska läkemedlen och skulle därför löpa större risk att dö under anestesi. Sjuka djur kunde endast tolerera ett begränsat antal läkemedel, eftersom den allvarliga systemiska sjukdomen kunde försämra organfunktionen som inte kunde kompensera för de hemodynamiska förändringar som inducerades av anestesiläkemedlen och döden skulle med större sannolikhet inträffa under anestesin (24). Dessutom skulle dessa resultat kunna antyda att stabilisering av patienterna före anestesi för att minska djurets ASA PS-kategori kan vara användbart för att minska risken för dödsfall. Det överraskande resultatet i denna studie var att den ökade risken för anestesirelaterad död hos patienter med ASA PS ≥III är betydande under anestesi fram till upp till 24 timmar efter avslutad anestesi hos hundar och upp till 72 timmar efter avslutad anestesi hos katter och kaniner. Det tyder på att dödsfall uppenbarligen inte bara inträffar under anestesi och därför inte nödvändigtvis kan vara direkt relaterade till användningen av vissa anestesiläkemedel. Andra faktorer måste spela en roll, varav den mest sannolika är utvecklingen av den underliggande sjukdomen. Stress på grund av sjukdomen, smärta och obekanta omgivningar kan leda till anorexi, minskad tarmmotilitet, magsår och immunosuppression, vilket också kan bidra till dödsfallet efter anestesi. Andra potentiella orsaker kan förklara den högre risken för anestesirelaterad död upp till 24 timmar och upp till 72 timmar efter avslutad anestesi. Skillnader mellan studierna när det gäller definitionen av anestesirelaterad död, inkludering av sederade patienter och exkludering av patienter som avlivats samt subjektiviteten i ASA PS-klassificeringen kan ha påverkat dessa resultat. Dessa egenskaper skulle också kunna förklara den betydande inkonsekvensen mellan resultaten av de studier som bedömde dödsfallet efter 24 timmar efter avslutad anestesi hos hundar.

Variationen i definitionen av anestesirelaterad död mellan studierna skulle kunna ha påverkat mortaliteten i varje ASA PS-klass. Det kan vara svårt att skilja de fall av dödlighet som är förknippade med anestesi från de fall som är förknippade med patientens sjukdom. Dessutom förväxlades ofta termer som perioperativ, postoperativ och perianestetisk död och användes omväxlande i studierna om anestesirelaterad dödsrisk utan tydlig hänvisning till deras eventuella betydelseskillnader. Bille et al. (26, 30) och Clarke och Hall (19) inkluderade alla dödsfall till följd av medicinska eller kirurgiska komplikationer och inget försök gjordes att klassificera dödsorsaken. I vissa studier var det oklart om ASA-associerad risk för perioperativ död kunde tolkas som anestesirelaterad. I ett försök att övervinna denna begränsning definierades anestesirelaterade dödsfall som dödsfall där anestesi inte kunde uteslutas som en potentiell orsak, i stället för endast de dödsfall där det var möjligt att säkerställa att det fanns ett samband med anestesi. I studierna av Itami et al. (33), Gil och Redondo (29) och Redondo et al. (28) var det möjligt att av beskrivningen av dödsorsakerna dra slutsatsen att de var förknippade med anestesi eller att anestesi inte kunde uteslutas som en potentiell dödsorsak. Studierna av Robinson et al. (31) och Garcia de Carellan Mateo et al. (32) analyserades separat eftersom alla dödsfall ingick i analysen (inte bara de anestesirelaterade) och de bedömdes i en specifik population av hundar som genomgick thoraxkirurgi respektive katter som genomgick ureterkirurgi. Hos kaniner definierade båda studierna av Lee et al. (35) och Brodbelt et al. (24) anestesirelaterad död som varje dödsfall som inte helt och hållet kunde förklaras av redan existerande medicinska eller kirurgiska komplikationer, vilket tyder på att ASA-associerad risk för perianestesiell död kan tolkas som anestesirelaterad hos denna djurart.

Förutom definitionen av anestesirelaterad död kan andra potentiella förklaringar till skillnaderna mellan studiernas resultat vara att två av dem inkluderade sederade djur och att sex studier uteslöt dödsfall till följd av eutanasi från analysen. Alla studier på kaniner inkluderade sederade djur (24, 35), vilket tyder på att kaniner med ASA PS ≥III löper en ökad risk för dödsfall i samband inte bara med anestesi utan även med sedering, jämfört med kaniner ASA PS <III. När det gäller hundar och katter fanns det endast en studie (24) som omfattade sederade djur, vilket kan ha haft en mindre inverkan på skillnaderna mellan de resultat som ingick i den aktuella analysen. Dessutom kan uteslutandet av avlivade djur vara förknippat med skillnader i resultaten av studierna när anestesi bidrog till det negativa resultatet. Alla studier angav dock orsaken till eutanasi och de verkade inte vara förknippade med anestesi.

Subjektiviteten i ASA PS-klassificeringen kan ha påverkat resultaten i de studier som ingick i den aktuella analysen. Denna subjektivitet kan tillskrivas den vaga definitionen av ASA PS-klasserna, särskilt innan exempel publicerades i versionen av ASA PS-klassificeringen från 2014 (9). Till exempel angavs en frisk överviktig patient som ett exempel på en ASA PS II-patient, medan en morbid överviktig patient angavs som ett exempel på en ASA PS III-patient. Brodsky och Ingrande (45) konstaterade dock att en patients fysiska status inte kunde baseras på hans/hennes kroppsmasseindex och att den överviktiga populationen var heterogen. De specificerade att förekomsten av patologier var oberoende av patientens kroppsvikt och att det var förekomsten av fettinfiltration som ökade risken för organisk svikt.

Subjektiviteten kan leda till en hög interobservatörs- och kanske intraobservatörsvariabilitet. Inom humanmedicinen har vissa studier visat på en hög interobservatörsvariabilitet i samband med graviditet (46), rökning, kirurgins art, luftvägskomplikationer och akuta skador (47). Variabiliteten i ASA PS-poängen var inte korrelerad med kön, ålder, expertis, arbetsmiljö eller någon annan demografisk variabel, och ingen skillnad mellan poängen som tilldelats av olika grupper av anestesiologer observerades (47). Inom veterinärmedicinsk anestesi fann McMillan och Brearley (7) en måttlig variabilitet mellan de ASA PS-poäng som 144 anestesiläkare (specialistveterinärer, AT-läkare, AT-läkare, generalister och sjuksköterskor) gav för 16 teoretiska fall av smådjur med olika fysisk och patologisk status. När Mair och Wise (48) studerade verkliga och icke hypotetiska fall av smådjur i en universitetsstudie fann de homogenitet mellan de ASA PS-poäng som anestesiologer och veterinärstudenter tilldelade varandra. Variabiliteten mellan observatörerna ökade dock med fallens svårighetsgrad. I den aktuella studien beräknades Cochrans Q för att verifiera överensstämmelsen mellan studiernas resultat när det gäller om de hade samma resultat eller inte. De potentiella skillnader som kunde ha bidragit till avvikelserna förblev oklara. Dessutom användes Newcastle-Ottawa-skalan för att bedöma kvaliteten på de icke-randomiserade studier som ingick i analysen och därmed risken för bias. Slutligen grupperades ASA PS-klasserna i I-II vs. III-V, vilket beskrevs förbättra homogeniteten i svaren inom pediatrisk (49) och veterinärmedicinsk anestesi (7).

Det faktum att ASA PS-poängen är en siffra gör den inte till ett objektivt verktyg och därför föreslogs förbättringar av klassificeringen för att minska variabiliteten mellan/intraobservatörer. Vissa författare föreslog att man skulle lägga till en klass av patienter med måttlig systemisk sjukdom mellan ASA PS II och ASA PS III (50). Avsaknaden av alternativ för måttlig systemisk sjukdom gjorde det möjligt att använda ASA PS III som gränsvärde för att skilja friska från sjuka patienter som tidigare beskrivits (19, 24) och för att nå ett binärt svar på om ASA PS var effektivt eller inte för att identifiera patienter med större risk för död eller en specifik komplikation. Förenklingen från en femgradig skala (ASA I-V) till en sammanslagen tvågradig skala (ASA <III och ASA≥III), trots att den var nödvändig för att genomföra metaanalysen, kan ha resulterat i en viss informationsförlust.

Det är diskutabelt om en patient med en ASA PS ≥III också skulle kunna vara förknippad med en ökad risk för andra utfall än död. Inom humanmedicinen hade patienter med ASA PS klass III-V en ökad kostnad för sjukhusvistelse (51). Följaktligen visade en studie inom veterinärmedicinen med 235 hundar som genomgick allmän anestesi att ASA PS-status var den enda faktorn som var förknippad med längden på intensivvårdsavdelningen (ju högre ASA PS, desto längre intensivvårdsvistelse), vilket i sin tur var en egenskap som var förknippad med en ökad kostnad för sjukhusvistelsen (34). Dessutom kunde ASA PS-klassificeringen identifiera en ökad frekvens och svårighetsgrad av perioperativa komplikationer hos mänskliga patienter (52), hundar och katter (21, 22); en lång intensivvårdsvistelse hos hundar (34) och en dålig kvalitet på återhämtningen från anestesi hos hästar (37, 38). Hundar med ASA III, IV och V hade 3,4, 7,1 respektive 18,8 gånger större sannolikhet att utveckla allvarliga perianestetiska komplikationer än hundar med ASA I-II (21). Katter med ASA-status III-V hade nästan 4 gånger större risk att utveckla allvarliga perianestetiska komplikationer, t.ex. hjärt- och lungstillestånd (22). I den aktuella studien var risken för allvarlig hypotermi hos hundar och katter och hypotoni hos grisar anestesirelaterade, men endast risken för hypotermi var associerad med det preoperativa ASA PS. Avsaknaden av samband mellan risken för hypotoni i samband med anestesi och ASA PS hos grisar kan ha samband med det lilla antalet grisar som ingick i analysen (n = 27) (36). Prospektiva studier med en stor population skulle dock vara nödvändiga för att bekräfta om detta är en sann effekt eller ett typ II-fel.

Sökandet efter bevis för om ASA PS-klassificeringen kan rekommenderas i veterinärmedicinsk anestesi är en utmanande uppgift. Skillnaderna mellan studierna (dvs. uppföljningslängd, definitioner, inklusions- och exklusionskriterier och subjektivitet i klassificeringssystemet) kan ha påverkat den slutliga analysen. Vissa av dessa egenskaper kan dock inte kontrolleras när man bedömer risken för anestesirelaterad död hos patienter med ett högt ASA PS. Det är faktiskt inte möjligt att genomföra randomiserade kontrollerade studier, vars närvaro kraftigt ökar kvaliteten på bevisen (53). Alla prospektiva studier som ingick i den här granskningen var kliniska observationella kohortstudier, som inte var randomiserade och blindade, och som inte kontrollerade mortalitet. I en klinisk miljö var patienterna naturligt randomiserade och mortaliteten stod inte under forskarens kontroll. Dessutom är en oberoende blindbedömning genom att tilldela en ASA PS-poäng utan att veta om patienten hade en systemsjukdom inte möjlig. Vanligtvis är kohortstudier inte förknippade med hög beviskvalitet, eftersom de visserligen kan visa ett samband mellan en intervention och ett resultat, men de kan inte bevisa ett orsakssamband. Det förväntades dock aldrig att en otillräcklig ASA PS-poäng som tilldelats preoperativt skulle orsaka anestesirelaterad död. För att besvara vår ursprungliga fråga räckte det med att veta om det fanns ett samband mellan ASA PS-poängen och utfallet.

Veterinärer har skyldigheter att informera ägarna om de potentiella förutsebara och allvarliga risker som deras djur kan utsättas för under en operation. I denna genomgång hittades bevis för att hundar, katter och kaniner med ett ASA PS ≥III hade en ökad risk för anestesirelaterad död och utveckling av allvarlig intraoperativ hypotermi jämfört med hundar, katter och kaniner med ett ASA PS <III. Klassificeringen behöver dock fortfarande förfinas för att minska variabiliteten mellan och inom bedömare. Resultatet av anestesin beror ibland på andra faktorer än ASA PS-statusen.

Författarnas bidrag

KP bidrog till arbetets utformning, datainsamling och tolkning, utarbetade och reviderade arbetet och godkände den slutliga versionen. KI bidrog till datainsamling och tolkning, utarbetade och reviderade arbetet och godkände den slutliga versionen.

Intressekonfliktförklaring

Författarna förklarar att forskningen utfördes i avsaknad av kommersiella eller ekonomiska relationer som skulle kunna tolkas som en potentiell intressekonflikt.