Hantering, förebyggande och kontroll av perniciös anemi

Terapeutiska rekommendationer

Hantering, förebyggande och kontroll av perniciös anemi

R. De Paz* och F. Hernández-Navarro**

*Ansvarig läkare. **Högskoleledare, professor vid det autonoma universitetet i Madrid.
Hematologi och hemoterapi, Hospital Universitario La Paz. Madrid. Spanien.

Sammanfattning Perniciös anemi är den vanligaste orsaken till megaloblastisk anemi i vår omgivning och är en följd av B12-vitaminbrist på grund av minskad eller avsaknad av intrinsisk faktor (IF) på grund av atrofi av magslemhinnan eller autoimmun förstörelse av de parietalceller som producerar den. Vid allvarlig gastrisk atrofi minskar syra- och IF-produktionen, vilket leder till försämrad absorption av vitamin B12. I 50 % av fallen är den förknippad med anti IF-antikroppar, som sällan förekommer i andra autoimmuna sjukdomar. Hos patienter med perniciös anemi har bestämningen av anti IF-antikroppar en hög specificitet (95 %), men bestämningen av parietalcellsantikroppar har en låg specificitet. Den bästa behandlingen är intramuskulär administrering av B12. Regimen består av att ge 1 mg B12-vitamin dagligen i en vecka, sedan varje vecka i en månad och sedan var 2-3:e månad under hela livet. ((Nutr Hosp 2005, 20:433-435) Nyckelord: B12-vitamin. intrinsic factor. Megaloblastisk anemi.

Hantering, förebyggande och kontroll av perniciös anemi Sammanfattning Perniciös anemi är den vanligaste orsaken till megaloblastisk anemi i vårt område, Den är resultatet av B12-vitaminbrist som i sin tur beror på minskad eller avsaknad av intrinsisk faktor (IF) på grund av atrofi av magslemhinnan eller autoimmun förstörelse av de IF-producerande parietalcellerna. Vid allvarlig gastrisk atrofi minskar syra- och IF-produktionen och förändras även absorptionen av B12-vitamin. Femtio procent av fallen är förknippade med anti-IF-antikroppar, vars förekomst i andra autoimmuna sjukdomar är exceptionell. Hos patienter med perniciös anemi har mätning av anti-IF-antikroppar hög specificitet (95 %); däremot har mätning av anti-parietalcellsantikroppar låg specificitet. Förstahandsbehandlingen är intramuskulär administrering av vitamin B12. Regimen är administrering av 1 mg vitamin B12 dagligen i en vecka, därefter varje vecka i en månad och därefter var 2-3:e månad under hela livet. (Nutr Hosp 2005, 20:433-435) Nyckelord: Vitamin B 12. Intrinsic factor. Megaloblastisk anemi.

Korrespondens: Raquel de Paz
Hematology and Hemotherapy Service
Hospital Universitario La Paz
P.º de la Castellana, 261
28046 Madrid
E-post: [email protected]

Mottagen: 17-VIII-2005.
Antagen: 10-X-2005.

Vad är makrocytos när den genomsnittliga blodkroppsvolymen är förhöjd (> 100) och stora röda blodkroppar observeras i perifert blod. Den vanligaste orsaken till makrocytisk anemi är megaloblastisk anemi, där det förekommer onormal DNA-syntes av erytroida och myeloida prekursorer, vilket resulterar i ineffektiv hematopoesi (anemi, leukopeni och trombopoeni), oftast orsakad av brist på vitamin B12 och folsyra1 . De kliniska och hematologiska manifestationerna är likartade i båda fallen. Den vanligaste orsaken till megaloblastisk anemi i vår omgivning är en följd av B12-vitaminbrist som i sin tur beror på en minskning av intrinsisk faktor (IF) på grund av atrofi av magslemhinnan eller autoimmun förstörelse av parietalcellerna; denna typ av megaloblastisk anemi kallas perniciös anemi2.

Vad beror den på?

Hos vuxna är det en sjukdom med autoimmunt ursprung. I 90 % av fallen är den förknippad med förekomsten av antikroppar mot parietala (IF-producerande) celler. Magsäcksatrofi (vanligtvis finns det atrofi i den magslemhinna som ligger vid antrum) orsakar en minskad eller utebliven IF-produktion och som en följd därav en efterföljande förändring i absorptionen av vitamin B12. I 50 % av fallen förekommer anti-FI-antikroppar, vilket är ovanligt i andra autoimmuna sjukdomar. Det är möjligt att det finns en genetisk predisposition. Juvenil perniciös anemi förekommer hos barn under 10 år där IF inte är aktiv och inga antikroppar observeras. Den är ofta förknippad med andra sjukdomar av autoimmunt ursprung, t.ex. Hashimotos tyreoidit eller tyreotoxikos (Graves sjukdom), vitiligo, diabetes mellitus, Addisons sjukdom, hypoparatyreoidism, aganmaglobulinemi eller systemisk lupus erythematosus (SLE).

Vilka symtom orsakar det?

Det orsakar asteni, hjärtklappning, svettning, yrsel och långsam hjärtsvikt, som tolereras väl av patienten. Matsmältningsstörningar inkluderar anorexi, diarré, angulär stomatit och en slät, smärtsam och intensivt röd tunga, så kallad Hunter’s glossitis. Neurologiska förändringar kan uppträda utan anemi eller makrocytos, och det är nödvändigt att skilja mellan:

1. Subakut kombinerad ryggmärgsdegeneration som funikulär myelos, som består av en förändring av de bakre ryggmärgssträngarna som ger parestesi, ataxi och fallbenägenhet i mörkret, där det tidigaste tecknet vid den fysiska undersökningen är minskad vibrationsöverkänslighet i de nedre extremiteterna.
2. Förändring av pyramidalbanan bestående av pares, spasticitet, hyperreflexi, sfinkterstörning, positiva Romberg- och Babinsky-värden och mentala förändringar (irritabilitet, demens, depression).

Hur diagnostiseras det?

Tester av diagnostiskt intresse är serumnivåer av B12-vitamin (< 100 pg/ml) och folsyra (>4 ng/ml). Bestämning av anti IF-antikroppar (sensitivitet: 66 %; specificitet: 95 %) och serumgastrinnivå (om den finns tillgänglig) gör det möjligt att ställa diagnos i 90-95 % av fallen. Antikroppar mot parietalceller (sensitivitet: 80 %; specificitet: låg, och 3-10 % av personer utan perniciös anemi har förhöjda nivåer). Plasmanivåerna av metylmalonsyra och homocystein ökar båda tidigt vid B12-vitaminbrist, till och med innan det anemiska syndromet börjar, och därför kan det vara lämpligt att bestämma dem i tveksamma situationer där det finns gränsvärden för detta vitamin. Schilling-testet är den gyllene standarden för att diagnostisera perniciös anemi. Slutligen gör den gastroskopiska undersökningen det möjligt att bedöma atrofi av magslemhinnan (som karakteristiskt sett tenderar att vara mer koncentrerad till antrum) samt gastriska lesioner (polyper och/eller karcinom i samband med perniciös anemi).

Andra användbara tester vid uppföljning och av intresse för en differentialdiagnos är hemacytometri och bestämning av sköldkörtelhormoner. Hemocytometri visar en tydligt ökad medelkroppsvolym (MCV) (det tidigaste tecknet), som representerar makrocytos, ovalocytos och poikilocytos3, 4. Ett minskat antal retikulocyter kommer också att observeras. Leukopeni kan också observeras, och det perifera blodutstryket visar polysegmenterade, åldrade neutrofiler med en högerförskjutning. I allvarliga fall kan även trombopeni observeras. Sekundära tecken på hemolys kan också observeras, med en minskning av haptoglobin och en ökning av LDH, indirekt bilirubin och ferritin. När det gäller sköldkörtelfunktionstester kan samband med patologier av typen autoimmun tyreoidit observeras. I 5-10 % av fallen förekommer hypotyreos och i < 5 % hypertyreos.

Med vilka andra patologier bör en differentialdiagnos ställas?

Med megaloblastisk anemi på grund av brist på folsyra: på grund av otillräckligt intag av folsyra (folsyreförråden täcker behovet i 4 månader), vid alkoholism, vid malabsorptiva syndrom som Crohns sjukdom eller celiaki, vid intag av vissa läkemedel (barbiturater, difenylhydantoin, etanol, sulfasalazin, kolestyramin, zidovudin, hydroxyurea, orala preventivmedel, metotrexat, pentamidin); eller med ökade behov, t.ex. under graviditet, amning, under tillväxtperioden, vid förekomst av neoplasmer, hypertyreoidism, hemodialys eller exfoliativa hudsjukdomar, och slutligen på grund av ökad utsöndring vid hjärtsvikt eller akut hepatit5.

En differentialdiagnos måste ställas med megaloblastisk anemi på grund av vitamin B12-brist/försämring. Den vanligaste orsaken är minskad absorption, vilket främst observeras hos gastrektomerade patienter eller vid medfödd frånvaro eller funktionell anomali. Andra mindre vanliga orsaker är förändringar i syntesen av proteaser som observeras vid kronisk pankreatit eller Zollinger-Ellison-syndromet, förändringar i det terminala ileum, som ibland observeras hos patienter med tropisk sprue, tuberkulos (TBC) eller tarmresektion, och slutligen i situationer där det finns konkurrens om kobalamin, i allmänhet på grund av bakteriell överväxt eller interaktion med vissa läkemedel som colchicin, neomycin etc. Det finns också andra orsaker till icke-megaloblastisk makrocytos, t.ex. alkoholism, hepatopatier, hypotyreos, hypopituitarism, aplastisk anemi eller vissa myelodysplastiska syndrom6.

Hur behandlas det?

Behandlingen syftar å ena sidan till att korrigera anemin och dess eventuella epitelförändringar och å andra sidan till att minska de neurologiska störningarna och förebygga deras uppkomst genom att normalisera B12-vitamindepåerna.

När behandlingen påbörjas oralt kan endast mycket höga doser av oralt B12-vitamin korrigera B12-brist hos patienter med IF-brist. Om orsaken är brist är en kost med 50-150 mg B12-vitamin per dag nödvändig.

Intramuskulär behandling är förstahandsvalet när malabsorption har bekräftats. Det finns flera riktlinjer, varav den lämpligaste är att ge 1 mg B12-vitamin intramuskulärt dagligen i en vecka, sedan veckovis i en månad och sedan månadsvis under hela livet.

Behandlingens effektivitet kontrolleras med hjälp av antalet retikulocyter, som når sin högsta nivå omkring den tionde dagen efter den första dosen. Patienten förbättras vanligen inom 48 timmar efter att behandlingen påbörjats. Vid perniciös anemi korrigerar behandlingen helt och hållet de hematologiska sjukdomarna, men inte de neurologiska sjukdomarna (som kan kvarstå eller inte) eller magatrofi7.

Hur förebyggs det?

B12-vitamin, i intramuskulär form, bör ges profylaktiskt till patienter som har genomgått gastrektomi eller ileal resektion. Å andra sidan bör en endoskopisk undersökning utföras helst när järnbristanemi, dyspepsi eller andra symtom som tyder på magförändringar uppträder (4 % av patienterna med perniciös anemi utvecklar magkarcinom under sin livstid).

Rekommendationer

– De tester som är av diagnostiskt intresse är serumnivåerna av vitamin B12 (< 100 pg/ml) och folsyra (> 4 ng/ml).
– Behandlingen består i att ge 1 mg vitamin B12 intramuskulärt, dagligen i en vecka, sedan veckovis i en månad och sedan månadsvis under hela livet.
– Det bör administreras profylaktiskt till patienter som har genomgått gastrektomi eller ilealresektion.
– Behandlingens effektivitet bekräftas av förekomsten av retikulocytos som kulminerar runt den tionde dagen efter den första dosen.
– En endoskopisk undersökning bör utföras om järnbristanemi, dyspepsi eller andra symtom som tyder på störningar i magsäcken uppträder.

Referenser

4. Hoffbrand V, Provan D: ABC of clinical hematology: Makrocytiska anemier. BMJ 1997; 314:430.

5. Colon-Otero G , Menke D , Hook CC: Ett praktiskt tillvägagångssätt för differentialdiagnos och utvärdering av den vuxna patienten med makrocytisk anemi. Med Clin North Am 1992; 76(3).

7. Tefferi A: Anemi hos vuxna: en modern diagnostik. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1274-1280.