Hip involvement in ankylosing spondylitis: what is the verdict?

Denna ledare hänvisar till ”Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery”, av Bert Vander Cruyssen et al. doi:10.1093/rheumatology/kep174, på sidan .

I detta nummer av Rheumatology rapporterar van der Cruyssen et al. data om höftinvolvering hos patienter med AS från tre register. Deras viktigaste resultat är att engagemang i höften är vanligt hos AS-patienter och att det är förknippat med nedsatt funktion. Författarna hävdar dessutom att de har identifierat tre riskfaktorer för höftledsoperation vid AS, nämligen tidig debut, axiala och entheseala sjukdomsmanifestationer.

Betydelsen av höftinvolvering hos patienter med AS har i flera decennier erkänts som ett vanligt och handikappande problem , medan involvering av den andra rotleden, axeln, är mindre frekvent och mindre allvarlig. Histopatologiskt tycks höftinvolvering vid AS till stor del vara baserad på inflammation i den subchondrala benmärgen . I motsats till de klassiska förändringarna av AS i ryggraden leder den reumatiska inflammationen i höften dock inte till att nya ben bildas, utan resulterar i en erosiv sjukdom som ofta förstör leden . Dessa förändringar kan ha inträffat redan hos unga patienter, och total höftplastik är ofta den bästa behandlingen i denna svåra kliniska situation, vilket leder till dramatiska förbättringar av funktionen i de flesta fall.

Heftinblandning är en viktig prognostisk faktor som är förknippad med radiografisk progression. I en fransk studie kunde man förutsäga ett allvarligt utfall av SpA när höften var involverad eller om tre andra (av många) kliniska faktorer fanns vid studiens början (sensitivitet 50 %) och mild sjukdom var praktiskt taget utesluten (specificitet 98 %). I Nordafrika uppskattades risken för att höften ska involveras till 40 % efter 10 års sjukdomslängd . I en multivariat analys identifierades riskfaktorer som diagnostisk fördröjning, ung ålder vid insjuknande och en kombination av lägre social klass och avsaknad av kylskåp i hemmet.

I en holländsk-belgisk samarbetsstudie var manligt kön, yngre ålder vid symtomdebut och höftinblandning förknippade med röntgenförändringar, men HLA-B27, perifer artrit och extraartikulär sjukdomsstatus (t.ex. uveit, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom) var det inte. I samma studie bidrog patienter med högre ålder, högre Bath Ankylosing Disease Activity Index (BASDAI), höftinflytande och förändringar i ryggraden till Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI), medan kön, sjukdomens varaktighet, perifer artrit och extraartikulära manifestationer inte bidrog till detta. Beroende på vilken kohort som studeras är naturligtvis andra prognostiska faktorer som identifierats vid AS hals- och ländryggsinflammation och förekomsten av syndesmofyter vid baslinjen, som visat sig förutsäga framtida syndesmofyter vid AS .

Är höftinflammation vid AS främst förknippad med ung ålder vid insjuknandet eller är det till stor del en följd av sjukdomens varaktighet och inflammationsbördan över tid? Tillgängliga bevis visar att båda observationerna är korrekta. Rapporter om unga AS-patienter med allvarlig involvering av höfterna publicerades redan för många år sedan , och nyligen framkom uppgifter från kohorter som tyder på att patienter med ung ålder inte bara hade högre frekvens av höftinflammation utan också ett större behov av total höftprotesersättning, jämfört med patienter med AS som uppkommit i vuxen ålder. De röntgenologiska skadorna på ryggraden tycktes dock vara mindre allvarliga hos patienter med juvenil debut . I andra studier rapporterades ett samband mellan höftinflammation och sjukdomens längd vid AS.

Data i denna studie kommer från två sammanslagna europeiska databaser, medan en tredje databas från Sydamerika användes som ett bekräftande dataset. Motivationen för registren utlöstes av framgångarna med anti-TNF-behandling, men eftersom alla konsekutiva patienter kunde inkluderas kan det inte ha funnits någon bias i riktning mot att inkludera svårare patienter. Involvering av höften baserades på tre olika definitioner: klinisk involvering enligt reumatologens kliniska uppfattning, radiologisk involvering när Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI)-hip score bedömdes som minst misstänkt (poäng ⩾1) och avancerad (behov av höftproteskirurgi) när kirurgi hade ägt rum. Användningen av tre olika definitioner i den här studien visar redan att detta inte är en enkel fråga, och BASRI har inte utformats för att fungera som en dikotomisk avgränsning.

Avhängigt av de dataset som användes visade BASRI-poängen att ∼30 % av patienterna hade måttlig (BASRI-hip Grade 3) och ∼15-20 % hade allvarlig (Grade 4) höftinblandning. Höftledsbyte rapporterades av 5-8 % av patienterna, och ungefär hälften av dessa hade bilaterala byten. Bekräftelse av tidigare uppgifter: fler patienter med AS med juvenil debut (ålder vid debut <16 år) rapporterade att de hade genomgått kirurgi. Om detta, åtminstone delvis, beror på en bias i samband med fastställandet (patienter är mer benägna att delta i registret om de har en allvarlig sjukdom) är inte känt. Dessutom kan en patient med långvarig AS som behöver höftledsproteser ha registrerats som en patient med OA, vilket verkligen är möjligt eftersom det inte finns några bevis för att AS-patienter är skyddade mot degenerativa förändringar.

Radiografiska och kliniska tecken på höftledspåverkan uppvisade en signifikant positiv korrelation. Patienter med höftinblandning hade generellt högre BASFI-poäng än patienter utan höftinblandning. Däremot rapporterades inga skillnader mellan patienter med och utan höftinvolvering för sjukdomsaktivitet (BASDAI). Patienter med höftinblandning hade också högre radiografiska värden för ryggraden och begränsningar i rörligheten i cervikal och lumbal ryggrad. Detta resultat bekräftar att osteodestruktiva och osteoproliferativa förändringar kan ske parallellt på olika platser i AS – en pågående utmaning för forskningen.

Denna studie bör återuppliva diskussionen om radiografiska resultat i AS, särskilt hos anti-TNF-behandlade patienter, eftersom trots övertygande klinisk effekt av TNF-blockerare som bekräftas av MRT, visade sig den radiografiska progressionen inte hämmas eller fördröjas jämfört med historiska kontroller . Däremot rapporterades en AS-patient som behandlades med anti-TNF-α-antikroppen infliximab ha ett positivt resultat på ledspaltsförträngningen i höftleden . Sådana uppgifter tyder på en positiv effekt av anti-TNF-behandling på osteodestruktiva förändringar i SpA som är välkänd från patienter med RA eller PsA. Preliminära kohortdata som tyder på en lägre förekomst av höftproteser under de senaste åren, eventuellt på grund av effekten av anti-TNF-medel, skulle stämma överens med denna hypotes. Det finns ett tydligt behov av kontrollerade studier som visar att TNF-hämmare förhindrar osteodestruktiva förändringar vid AS.

Rekommendationen för daglig praxis och kliniska studier med AS-patienter är tydlig: höftinvolvering bör bedömas rutinmässigt. Internationell överenskommelse bör göras om hur man bäst bedömer höftinvolvering, och kontrollerade studier med effektiva terapier som TNF-blockerare måste göras för att bevisa deras effekt på strukturella skador. Att vänta på total höftplastik är naturligtvis inte en idealisk terapeutisk strategi för unga AS-patienter. För närvarande är det dock fortfarande det viktigaste valet. Dessutom finns det ett fortsatt behov av prospektiva kohortstudier med långtidsuppföljning för att lära sig mer om förloppet och prognosen för juvenil och axial SpA (de tidiga formerna måste naturligtvis inkluderas i sådana studier).

Oppenbarhetsförklaring: Författarna har inte deklarerat några intressekonflikter.