Hjärtprov III: Onormala hjärtljud
Att ha en grundläggande förståelse för normala och onormala hjärtljud är det första steget mot att skilja dem åt. Murmurer och galopper utgör två breda kategorier av onormala hjärtljud. Murmurer är ljud som representerar turbulent och onormalt blodflöde över en hjärtklaff. Galopper å andra sidan hänvisar till förekomsten av mer än två hjärtljud i rad.
I den här videon går vi först igenom fonokardiogrammen för och mekanismen bakom olika onormala hjärtljud. Därefter diskuterar vi auskultationens landmärken och de viktiga steg som är användbara för att identifiera underliggande hjärtpatologier
Murmurer orsakas antingen av stenos, det vill säga förträngning av klaffområdet, eller på grund av regurgitation, som avser blodets återflöde över en klaff. Alla blåsljud är dock inte patologiska; systoliska blåsljud kan vara godartade hos yngre personer.
Alla mummel kategoriseras enligt intensitet eller ljudstyrka, tonhöjd-högt eller lågt, hårt eller blåsande, konfiguration-crescendo decrescendo, läge och tidpunkt i hjärtcykeln-systolisk eller diastolisk. Murrets intensitet graderas från 1 till 6 på Levine-skalan, där 1 är det mjukaste och avser ett murr som endast kan höras om man lyssnar noga under en viss tid, och 6 avser det starkaste murret med en palpabel spänning, som kan höras när stetoskopet inte rör bröstkorgen utan lyfts upp strax ovanför den.
De vanligaste hjärtmurren som hörs är de vänstersidiga murren från aortaklaffen och mitralisklaffen. Aortastenos är ett hårt klingande, systoliskt, crescendo-decrescendo mumlande som låter så här… Detta mumlande strålar klassiskt ut till halspulsådern och kan höras i halsens karotisområde. Murrandet vid aortisk regurgitation är ett mjukt blåsljud, tidigt diastoliskt, decrescendo murrande; lyssna… Mitralregurgitation däremot är ett blåst, pansystoliskt eller holosystoliskt mumlande som låter så här… Detta mumlande strålar vanligen ut mot axillan. Slutligen ger mitralstenos ett lågfrekvent, mullrande och mittdiastoliskt muller… De högersidiga murren, som är relaterade till trikuspidal- och lungklaffarna, är sällsynta. Dessutom ger hypertrofisk kardiomyopati, som är en genetisk sjukdom som leder till en onormal förtjockning av den kardiomuskulära väggen, ett systoliskt, crescendo-decrescendo mumlande… Likaså ger Patent Ductus Arteriosus – en medfödd hjärtsjukdom där ductus arteriosus inte stängs – upphov till ett kontinuerligt maskinliknande muller…
Autom muller finns det andra atypiska hjärtljud, bland annat galopper S3 och S4. Detta är S3-gallopet…som är ett lågt ljud som hörs i tidig diastole och som orsakas av att blod tränger in i ventrikeln. Medan S4, som låter så här… hörs i sen diastole och representerar ventrikelfyllning på grund av förmaksinkontraktion i närvaro av en stel ventrikel. S3 är ett tecken på avancerad hjärtsvikt, även om det kan vara normalt hos vissa yngre patienter. Och S4 hörs också vid hjärtsvikt och vid förekomst av vänsterkammarhypertrofi.
Inom mummel och galopper kan splittring av normala hjärtljud förekomma. Varje normalt hjärtljud – S1 och S2 – består av två komponenter som hänvisar till stängningen av de två klaffarna, som utgör det ljudet. S1 består därför av komponenterna tricuspidal T1 och mitral M1. På samma sätt består S2 av komponenterna aortic A2 och pulmonal P2. Det är svårt att skilja mellan de ljud som produceras av enskilda klaffar, eftersom de stängs nästan samtidigt. Men om klaffparet inte stänger tillsammans kan en ”split” förekomma vid auskultation.
S2 split under inspiration som låter så här… är normalt. Den kallas för den ”fysiologiska” spliten. Men om S2 split inträffar under utandning kallas det ”paradoxal” split…vilket inträffar när det finns en förlängd vänsterkammarfas, t.ex. vid vänster grenblock eller hypertrofisk kardiomyopati. Om splittringen sker under hela andningscykeln kallas den ”fast” split, vilket kan höras vid en förmaksseptumdefekt.
Det sista onormala hjärtljudet som vi ska diskutera är ett resultat av perikardit, vilket hänvisar till inflammerat perikard. Ljudet är känt som ”friction rub”, vilket uppstår på grund av att de inre och yttre perikardiumlagren gnider mot varandra
När vi nu har gått igenom de normala och onormala hjärtljuden ska vi diskutera de auskultationsteg som är nödvändiga för att särskilja dem från varandra. Kom ihåg att varje blåsljud vanligtvis är hjärtat mest högljutt vid det anatomiska område som motsvarar klaffpatologin
När du auskulterar för att specifikt diagnostisera ett blåsljud, be patienten att andas in och ut djupt, eftersom blåsljudets timing i andningscykeln kan ge en viktig diagnostisk ledtråd. Börja med att placera diafragman i aortaområdet för att upptäcka murr som beror på aortastenos. Om det finns, auskultera halspulsådern, eftersom detta blåsljud vanligtvis strålar ut till denna halsregion. Lyssna alltid i minst 5 sekunder för att säkerställa att du inte missar några subtila ljud. För att upptäcka blåsljud på grund av aortisk regurgitation, be patienten luta sig framåt. Påminn patienten om att andas in och ut konstant. Auskultera nu med hjälp av diafragman vid den nedre vänstra sternalgränsen, nära trikuspidalområdet. Detta görs för att framhäva ljudet av aortisk regurgitation. I samma läge kan du, om perikardit föreligger, stöta på ljud som beror på friktionsrubbning.
Nästan ber du patienten att ligga bakåt och med hjälp av diafragman lyssna på ljudet i mitralområdet för att identifiera mitralregurgitation. Om det finns, flytta stetoskopet i sidled för att bekräfta strålning till axillan. Dessutom ska du auskultera mitralområdet med hjälp av stetoskopets klocka för att kontrollera om det finns en mitralstenos. Därefter auskulterar du lungområdet med hjälp av diafragman. Här kan du tydligt urskilja det andra hjärtljudet och ibland kan du höra S2-delen. Notera i vilken fas av andningscykeln som uppdelningen sker, eftersom detta kan hjälpa till att klassificera uppdelningen som fysiologisk, paradoxal eller fixerad. Dessutom kan du stöta på ett systoliskt muller på grund av lungstenos eller ett diastoliskt muller på grund av lungregurgitation.
Nästan ska du auskultera trikuspidalområdet. Här kan du, i likhet med det pulmonala området, stöta på murren i samband med trikuspidisk regurgitation och stenos, som är systoliska respektive diastoliska till sin natur. Instruera sedan patienten att ligga på vänster sida och med klockan lätt tryckt på patientens bröst, auskultera i mitral- och trikuspidalområdet. I detta läge kan du höra mumlet av mitralstenos samt de galopperande S3- och S4-ljuden.
Och om du misstänker hypertrofisk kardiomyopati kan du dessutom, med hjälp av diafragman, auskultera mellan apex och vänster nedre sternalgräns. Om du hör ett systoliskt, crescendo-decrescendo mumlande i detta område ska du be patienten att sitta rakt och utföra Valsalva-manövern. Ett sätt att göra detta är att be patienten att blåsa ut med stängd mun. Denna manöver är känd för att accentuera det hypertrofiska kardiomyopatiassocierade mumlet. Om man dessutom misstänker den sällsynta patenterade ductus arteriosus eller PDA ska man auskultera övre vänstra bröstkorgen för att lyssna efter det karakteristiska kontinuerliga maskinliknande mumlet.
Du har just tittat på JoVE:s video om hjärtutkultation som belyser de onormala hjärtljuden. I den här videon gick vi igenom fonokardiogrammen för vanligt förekommande onormala hjärtljud och patologin bakom deras förekomst. Vi belyste också de viktiga steg som varje läkare bör utföra under hjärt auskultation så att förekomsten av onormala ljud inte går oupptäckt. Som alltid tack för att du tittade på!