Intag av blekmedel: Att undersöka eller inte undersöka?
Blekmedel finns i de flesta hem och på de flesta arbetsplatser i USA. Denna breda och lätta tillgänglighet gör det till en kandidat för potentiellt giftiga intag. När ska man bedöma om det finns strukturella skador?
En 32-årig spansktalande man kommer till akutmottagningen via ambulanssjukvården efter att arbetskamrater har tagit honom på bar gärning när han drack blekmedel. Händelsen inträffade cirka 45 minuter före hans ankomst till akutmottagningen, strax efter att han hade blivit tillrättavisad av sin chef på fabriken där han arbetar. Han uppger att han var arg på jobbet men vägrar att ge ytterligare detaljer eller svara på ytterligare frågor om händelsen. Ambulanssjukvården rapporterar att det var ett ”industriellt blekmedel” med okänd koncentration och att hans arbetskamrater uppgav att halva innehållet saknades i flaskan på 1 gallon, även om de inte visste om den var full innan han intog den.
Patienten medger att han har en psykiatrisk historia av bipolär sjukdom och depression. Han förnekar betydande icke-psykiatrisk tidigare medicinsk/kirurgisk historia, har inga allergier och tog tidigare okända mediciner för sin psykiatriska sjukdom men har inte följt dem under flera år. Hans vitala tecken är inom normala gränser. Han är vaken, alert och orienterad. Fysisk undersökning är okej och visar tydliga andningsljud, inga tecken på kaustisk skada på orofarynx och en buk som är mjuk, icke öm och inte utspänd.
Bakgrund
Natriumhypoklorit, allmänt känt som blekmedel, är ett oxidationsmedel som finns i de flesta hem och på arbetsplatser i Amerika och som regelbundet används som desinfektionsmedel och blekmedel.1,2 Användningen av blekmedel för dessa ändamål går tillbaka till början av 1800-talet men blev vanligare i USA på 1980-talet.2 På grund av att det är lättillgängligt är det vanligt att det är inblandat i potentiellt giftiga intag.
Blekmedel finns i olika koncentrationer, vilket medför en skillnad i potentiella följdsjukdomar. Typiskt hushållsblekmedel finns i koncentrationer på 3-5 % och orsakar vanligtvis inga skador utöver lokal irritation, med minimala gastroenterologiska effekter.1 Stora intag eller intag av blekmedel i högre koncentrationer (upp till 35 %) medför en liten potentiell risk för kaustikskador.1,3,4 En studie på 393 patienter om intag av blekmedel på människor visade inga fall av perforering, strikturer eller långvariga följder, och majoriteten av allvarliga biverkningar är begränsade till fallrapporter och djurstudier.1
Trots att risken är låg har intag av blekmedel i sällsynta fall visat sig orsaka allvarliga komplikationer, inklusive strikturer, perforering, hypernatremi, hyperkloremisk acidos och till och med dödsfall. En modellstudie med hundar visade ett enda fall av perforation efter långvarig kontakt.1
För typiska hushållsintag av blekmedel rekommenderar de flesta giftcentraler endast konservativ hantering i hemmet eller understödjande vård.1,5 Vi försöker ge rekommendationer till akutvårdare om när det är viktigt att bedöma om det finns strukturella skador efter intag av blekmedel. Detta är en uppgift som alltid utförs av konsulter, vanligtvis öron- och halsläkare eller gastroenterologer, även om toxikologer och giftcentraler också kan ge rekommendationer.
Mekanism
Blekmedel är giftigt genom direkt kontakt med hypokloritdelen av natriumhypoklorit som orsakar skada via flytande nekros.1,4 Förtvålning av vävnadsproteiner och -fetter orsakar cellulär skada. Omfattningen av vävnadsförstöringen beror på koncentrationen, pH-värdet och graden av exponering.1,4 På grund av exponeringsvägen kan intag av blekmedel orsaka frätande eller frätande skador på orofarynx, esofagus eller magsäck. Symtomen visar sig vanligen i form av odynofagi, dregling, stridor, dysfagi, halsont, kräkningar, buksmärta eller bröstsmärta.1,4 Vid aspiration kan allvarlig andningssvårigheter och chock inträffa på grund av skador på lungparenkym.1,4
Hantering
Det finns för närvarande ingen specifik antidot för toxicitet eller exponering av blekmedel. Vid den första triagen bör patienterna kläs av och dekontamineras på grund av den potentiella risken för sekundär exponering. Spola alla områden som kan vara exponerade med normal koksaltlösning, D5W eller laktad Ringer-lösning. Luftvägar och andning ska också omedelbart utvärderas och hanteras på lämpligt sätt.1,4 Aktivt kol eller något som kan framkalla kräkningar är kontraindicerat på grund av risken för aspiration och sekundär lungskada. Icke-kritiska patienter som har ett normalt mentalt status, öppna luftvägar och förmåga att svälja kan ges 4 till 8 ounces mjölk eller vatten för utspädning av substansen.4
Om en patient som fått blekmedel i sig presenterar sig akut sjuk ska patienten omedelbart placeras på en hjärtmonitor och venös tillgång ska erhållas. Noggrann uppmärksamhet bör ägnas åt ABC-värdena, som måste hanteras i enlighet med detta. Om patienten lider av en hyperkloremisk metabolisk acidos kan intravenösa bikarbonat- eller buffertlösningar påbörjas.4
Till Scope eller inte till Scope?
Övre endoskopi är ett viktigt verktyg av prognostiskt värde för att fastställa skadans omfattning hos en patient som drabbats av ett frätande intag.1-9 Direkt visualisering av matstrupen via ett flexibelt endoskop är den vanligaste metoden för diagnostik på grund av den minimala risken för perforation. Endoskopisk utvärdering är inte begränsad till matstrupen, eftersom det inte finns någon korrelation mellan skador på matstrupen och huruvida magsäcken eller tolvfingertarmen också är påverkade.4 Endoskopi är kontraindicerat hos instabila patienter eller om det finns tecken på perforation eller äventyrande av luftvägarna.4
Som akutvårdare bör vi alltid anta det värsta. Om patienten har symtom, om det saknas uppgifter om koncentrationen av det intagna blekmedlet eller om anamnesen är opålitlig, bör man tidigt få med sig konsulter. Närma dig symtomatologin på ett löst sätt, eftersom dessa patienter ofta inte kan ge en tillförlitlig historia. I en studie som gjordes i European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2014 rapporterades att kliniska tecken och symtom är en dålig indikator på allvarlig skada vid potentiellt intag av kaustika (sensitivitet: 75 %), samtidigt som man rekommenderade tidig flexibel endoskopi i nästan alla potentiella fall.9 Även om blekmedel i sig självt vanligtvis inte är skadligt är det viktigt att komma ihåg att det har rapporterats om fall av allvarliga komplikationer, där det skulle vara viktigt att utvärdera omfattningen av skadan via endoskopi.1,5,7,9 Tidslinjen för när denna process ska inledas är mycket varierande bland vårdgivarna.
Rekommendationer för akutbehandling
Vid sidan av den kliniska bedömningen bör man kontakta gastroenterologin eller otolaryngologin tidigt efter den initiala stabiliseringen av patienten, eftersom det finns en hög grad av variabilitet bland när flexibel endoskopi ska användas för att leta efter kaustikskador. Litteratur från toxikologi, otolaryngologi och gastroenterologi varierar från att rekommendera endoskopi från 4 till 72 timmar, där de flesta källor är överens om att patienterna bör utvärderas för endoskopi inom 24 timmar1-9 . På grund av oenigheten mellan flera specialiteter bör du kontakta konsulter omedelbart om du misstänker en korrosiv eller kaustisk skada.
NÖGTIGA PUNKTER
● Patienter med toxiskt intag är ofta opålitliga historiker, så närma dig den kliniska symtomatologin med en nypa salt.
● Viktiga delar av anamnesen
- Produktkoncentration
- Volym av intagsmedlet
- Exponeringstid
- Potentiell co-inestanter
● Vanliga symtom
- Odynofagi
- Drooling
- Stridor
- Slemhet
- Halsont
- Kräkningar
- Magsjuka eller bröstsmärta
● Behandling
- ABCs
- Exponera och dekontaminera
- Kan ge mjölk/vatten om patienten är stabil och luftvägarna är öppna
- Om det är kritiskt hantera därefter och ha i åtanke ett eventuellt behov av bikarbonatinfusion
Få med konsulter tidigt! Kontakta den lokala giftcentralen, rådfråga sjukhusets toxikologiteam, ÖNH eller GI.
1. Goldfrank L, Hoffman R, Howland MA, Lewan N, Nelson L. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2015.
2. Chisholm H. ”Bleaching”. Encyclopædia Britannica. 11th ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2011.
3. Lupa M, Magne J, Guarisco J, Amedee R. Update on the Diagnosis and Treatment of Caustic Ingestions. Ochsner J. 2009;9(2):54-59.
4. Medical Management Guidelines for Sodium Hypochlorite. Portal för giftiga ämnen. Byrån för registret över giftiga ämnen & sjukdom. 2014.
5. Ros M, Spiller H. Fatal Ingestion of Sodium Hypochlorite Bleach with Associated Hypernatremia and Hyperchloremic Metabolic Acidosis. Vet Hum Toxicol. 1999;41(2):82-6.
6. Pahlavan S. Department of Grand Rounds: Ingestion av frätande ämnen. Baylor College of Medicine.
7. Naik R, Vadivelan M. Corrose Poisoning: Review Article. Indian Journal of Clinical Practice. 2012;23(2).
8. Kyung S. Evaluation and Management of Caustic Injuries from Ingestion of Acid or Alkaline Substances. Clin Endosc. 2014;47(4):301–307.
9. Boskovic A, Stankovic I. Predictability of gastroesophageal caustic clinical findings: is endoscopy mandatory in children? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26:499–503.