Inverkan av den laterala öppningen av den apikala foramen och filstorlek på instrumentering av cementkanalen
Influens av den laterala öppningen av den apikala foramen och filstorlek på instrumentering av cementkanalen
Ronaldo Araújo SouzaI; Yara T. Corrêa Silva SousaI; José Antônio Poli de FigueiredoII; João da Costa Pinto DantasIII; Suely ColomboIII; Jesus Djalma PécoraIV
IDental School, University of Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasilien
IIPUC – Pontifical Catholic University, Porto Alegre, RS, Brasilien
IIIDidetektorn för endodonti, Dental School, EBMSP – Bahiana School of Medicine and Public Health, Salvador, BA, Brasilien
IVRibeirão Preto Dental School, USP – University of São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasilien
Korrespondens
ABSTRACT
Sedan instrumentering av den apikala foramen har föreslagits för rengöring och desinfektion av cementkanalen, har valet av filstorlek och positionen av den apikala foramen varit utmanande steg. Denna studie analyserade inflytandet av apikal foramens laterala öppning och filstorlek kan utöva på instrumentering av den cementala kanalen. Trettiofyra mänskliga maxillära centrala framtänder delades upp i två grupper: Grupp 1 (n=17), utan utbredning, och Grupp 2 (n=17), med utbredning med LA Axxess-burar. K-files med ökande diameter fördes successivt in i kanalen tills bindning vid den apikala foramen uppnåddes och spetsarna var synliga och bundna med etylcyanoakrylatadhesiv. Rötter/filar sattes i tvärsnitt 5 mm från apex. Apikerna undersöktes med svepelektronmikroskopi vid ×140 och digitala bilder togs. Data analyserades statistiskt med Students t-test och Fishers exakta test på 5 % signifikansnivå. SEM-mikrograferna visade att 19 (56 %) apikala foramina framträdde lateralt till rotspetsen, medan 15 (44 %) sammanföll med den. Betydligt större svårigheter att nå den apikala foramen noterades i grupp 2. Resultaten tyder på att ju större filstorlek i foramen, desto svårare kan det vara att instrumentera den apikala foramen i lateralt framväxande cementala kanaler.
Nyckelord: Apikalt foramen, koronal förspridning, endodontiska filer, maxillär central framtand.
RESUMÉ
Med tanke på att instrumentering av det apikala foramen har föreslagits för rengöring och desinfektion av cementkanalen, är valet av instrumentmått och positionering av det apikala foramen utmanande steg. Den här studien analyserade det inflytande som laterala apikala foramenutgången och instrumentmåttet kan ha på instrumentering av cementala kanaler. Trettiofyra övre centrala framtänder delades in i två grupper: Grupp 1 (n=17), utan cervikal förberedelse, och grupp 2 (n=17), med cervikal förberedelse med LA Axxess-burar. K-files med ökande diameter fördes successivt in i kanalen tills de justerades vid den apikala foramen och spetsarna blev synliga och fästes med etylcyanoakrylatlim. Rot/kalk-aggregaten tvärsnittades 5 mm från spetsen. Spetsarna undersöktes med svepelektronmikroskopi vid 140x förstoring och digitala bilder togs. Uppgifterna undersöktes statistiskt med hjälp av Students t-test och Fischers exakta test med en signifikansnivå på 5 %. Röntgenelektronmikroskopin visade att 19 (56 %) av de apikala foramen kom ut lateralt i förhållande till rotspetsen, medan 15 (44 %) sammanföll med den. Betydligt större svårigheter att nå den apikala foramen observerades i grupp 2. Resultaten tyder på att ju mer kalibrerat foramininstrumentet är, desto svårare kan det vara att instrumentera den apikala foramen i cementkanaler med lateral utgång.
INLEDNING
Förlust av 1 mm av arbetslängden ökar felprocenten med 14 % i tänder med periapikala skador (1). Dessutom innebär en arbetslängd som är mer än 2 mm kort från apexen en 20 % minskning av framgångsfrekvensen när det finns periapikala lesioner (2). Detta kan förklaras av förekomsten av mikroorganismer i de apikala delarna av kanalen och deras deltagande i utvecklingen av periapikala lesioner (3,4).
Framgången för endodontisk behandling beror på att mikroorganismerna utrotas från rotkanalsystemet och att återinfektion förhindras (5). För detta ändamål verkar det rimligt att anta att instrumentering bör utföras i kanalens hela längd, inklusive cementdelen, bortom den apikala förträngningen (6-8).
Rengöring av cementkanalen med en K-fil med liten diameter som passivt förs in genom den apikala konstriktionen (9) har ifrågasatts av Souza (8) och Hülsmann och Schäfer (10). En breddning av den apikala foramen har visat sig vara mer gynnsam för läkning av kroniska periapikala lesioner (11) och den bör utföras med en fil som passar nära in i kanalens förträngning och följas av nästa två av dess typ i serie och storlek (12).
Maxillära centrala framtänder har vanligtvis breda kanaler, vilket kräver användning av stora filer. Å andra sidan visar analyser av den apikala anatomin hos dessa tänder att det apikala foramen ofta framträder lateralt till apex (13-16).
Med tanke på att filer med stor diameter uppvisar begränsad flexibilitet är det möjligt att båda aspekterna, instrument med stor diameter och lateral öppning av den apikala foramen, utgör vissa utmaningar när det gäller breddning av den apikala foramen.
Syftet med detta arbete var att utvärdera vilket inflytande den laterala öppningen av den apikala foramen och filstorleken kan utöva på instrumentering av den cementala kanalen i maxillära centrala framtänder.
MATERIAL OCH METODER
Trettiofyra mänskliga maxillära centrala incisorer med fullt utvecklade rötter från tandbanken vid tandläkarutbildningen vid Bahiana School of Medicine and Public Health användes för denna studie. De kriterier som antogs för urvalet av tänderna var avsaknad av komplex yttre anatomi, accentuerad krökning, ofullständig rotbildning och apikal resorption, vilket fastställdes genom direkt undersökning och periapikala röntgenbilder. En operatör utförde alla experimentella förfaranden.
Tillträde till och förberedelse av pulpa kammaren utfördes med en rund borr av karbid nr 3 (KG Sorensen, Cotia, SP, Brasilien) och Endo-Z borr (Maillefer, Ballaigues, Schweiz).
Efter spolning med 1 ml 2,5 % NaOCl undersöktes rotkanalerna med en K-fil i storlek 15 (FKG Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, Schweiz), som fördes in manuellt tills det apikala foramen nåddes och filens spets var synlig. På så sätt bestämdes kanalens längd för alla tänder.
Tänderna delades slumpmässigt in i två grupper. I grupp 1 (n=17) spolades kanalerna med 1 mL 2,5 % NaOCl och K-filer (FKG Dentaire) med successivt ökande diametrar fördes försiktigt in i kanalen med en fram- och återgående rörelse tills bindning vid den apikala foramen och dess spets var synlig. Diametern på detta instrument registrerades och det fästes med etylcyanoakrylatlim. Rötterna/filerna tvärsnittades 5 mm från apex.
I grupp 2 (n=17) utfördes koronal flaring med 20/0,06 och 35/0,06 LA Axxess-fräsar (SybronEndo, Glendora, CA, USA), som var kopplade till en Endo-Pro torque endodontisk motor (Driller, Jaguaré, ES, Brasilien) med ett vridmoment på 3,5 N-cm och 6 000 varv per minut. Fräsarna sattes in upp till 4 mm före apex och kanalerna spolades med 1 ml 2,5 % NaOCl vid varje instrumentbyte. En 5 mL impressionsspruta och kapillärspets (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, USA) användes för spolningen i båda grupperna.
Efter koronal flaring återinfördes en K-fil i storlek 15 upp till den apikala foramen för att återupprätta genomsläppligheten och K-filer med progressivt ökande diameter fördes försiktigt in i kanalen med en fram- och återgående rörelse tills bindning vid den apikala foramen och dess spets var synlig. Diametern på detta instrument registrerades och det fästes med etylcyanoakrylatlim. Rötterna/filerna tvärsnittades 5 mm från apex.
Rötterna i båda grupperna fixerades på stubbar och guldsprutade enligt tidigare rapport (17) och ett svepelektronmikroskop Philips XL-30 (Philips, Eindhoven, Nederländerna) användes för att undersöka apicerna vid ×140 förstoring. Bilderna togs digitalt och data analyserades statistiskt med Students t-test och Fishers exakta test. En signifikansnivå på 5 % fastställdes för alla analyser.
RESULTAT
Medelstorleken på filerna i varje grupp samt standardavvikelser, minimi- och maximivärden och medianer visas i tabell 1.
Medelvärdena för filstorlekarna genomgick studentens t-test och statistiskt signifikanta skillnader observerades mellan grupperna (p=0). Medelstorleken på de foraminala filerna (dvs. de som avgränsar vid cementkanalen) var större i grupp 2 (med utväxling), vilket framgår av tabell 2. Hastighetsskillnaderna för varje filstorlek testades med Fishers exakta test. Statistiskt signifikant skillnad (p=0,047) observerades mellan filstorlekarna 30 och 35 i grupp 1 jämfört med grupp 2. För övriga filstorlekar observerades ingen signifikant skillnad mellan grupperna.
Analys av SEM-mikrograferna visade att 19 (56 %) apikala foramina framträdde lateralt till rotspetsen (Fig. 1A), medan 15 (44 %) sammanföll med den (Fig. 1B). I grupp 2 fanns det större svårigheter när man försökte föra in filerna fram till den apikala foramen i vissa kanaler, särskilt i de med lätt böjda rötter (fig. 2A och 2B).
DISKUSSION
Förutom att bidra till en mer exakt bestämning av den faktiska apikala diametern (18,19), är ett annat mål med accessutvidgning att underlätta filpenetration och instrumentering av den apikala tredjedelen av kanalen. Därför bör den koronala utbredningen också underlätta filens penetrering fram till det apikala foramen.
Genom att minska interferenserna vid den cervikala och den mellersta tredjedelen möjliggjorde flaring att större filer kunde bindas vid den apikala foramen i grupp 2, vilket framgår av tabellerna 1 och 2. I denna grupp stötte vi dock på fler svårigheter att föra in filerna fram till den apikala foramen i vissa kanaler, särskilt i de med lätt böjda rötter (fig. 2A och 2B). I raka rötter var dessa svårigheter mindre betydande.
Behovet av att utvidga rotkanalen är inte motiverat enbart av mekaniska (formande) skäl. Det finns också ett biologiskt (rengöring) skäl (20,21). En framgångsrik endodontisk behandling är beroende av att mikroberna utrotas från rotkanalsystemet (5) och debridering av rotkanalen med hjälp av instrumentering och bevattning anses vara den viktigaste enskilda faktorn i förebyggande och behandling av endodontiska sjukdomar (22). Därför bör instrumentering av den cementala kanalen övervägas på samma sätt som i den dentinala delen av kanalen.
En breddning av den apikala foramen är mer gynnsam för läkning av kroniska periapikala lesioner (11) eftersom det finns större möjligheter att utrota mikroorganismer från rotkanalen, särskilt de som finns i den cementala kanalen, och främja infektionskontroll.
Butler (12) fastställde att den apikala foramen bör instrumenteras med en fil som passar nära in på kanalens förträngning och följas av de nästa två av samma typ i serie och storlek, medan Souza et al. (23) observerade att det för adekvat relation skulle krävas fyra instrument utöver den foraminala filen. Detta är dock inte bara en mikrobiologisk fråga utan även en anatomisk fråga. Med tanke på de foraminala filstorlekarna (tabellerna 1 och 2) och den höga frekvensen av lateral öppning av den apikala foramen, som bekräftas av andra författare (13-16), kan det vara svårt att vidga den apikala foramen i vissa tänder, till exempel i de centrala maxillära incisorerna.
Instrument med stor diameter är mindre flexibla och därför svårare att böja före insättning i apikala foramen som öppnas lateralt. Det är möjligt att i dessa situationer är det möjligt att trycket som utövas under införandet av filerna i den apikala foramen inducerar förändringar i dess anatomiska konfiguration. Trots behovet av förstoring för bättre infektionskontroll kan instrumentering med större filer utgöra en utmaning i lateralt öppnande foramen.
Med tanke på detta kan man rekommendera att den initiala penetreringen upp till foramen utförs med mindre filar, som kan nå foramen utan att utöva överdrivet tryck. I ett efterföljande steg kan större filstorlekar användas. Andra alternativ skulle dock vara att använda mer flexibla instrument, t.ex. nickel-titanfilar (NiTi), safeadjusted file (SAF) (23), eller att utveckla lämpliga instrument för detta ändamål.
De nuvarande resultaten visar att ju större foraminal filstorlek desto svårare kan det vara att instrumentera det apikala foramen i lateralt framkomna rotkanaler. Ytterligare studier med fokus på detta ämne bör genomföras, inklusive andra grupper av tänder.
1.Chugal NM, Clive JM, Spangberg L. Endodontisk infektion: några biologiska och behandlingsmässiga faktorer som är associerade med resultatet. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:81-90.
2.Wu M-K, Wesselink PR, Walton RE. Apikal terminus placering av rotbehandlingsförfaranden. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:99-103.
3.Nair PNR, Henry S, Cano V, Vera J. Mikrobiell status i det apikala rotkanalsystemet hos mänskliga mandibulära första kindtänder med primär apikal parodontit efter endodontisk behandling vid ett besök. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:231-252.
4.Ricucci D, Pascon EA, Ford TR, Langeland K. Epitelium och bakterier i periapikala lesioner. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:239-249.
5.Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation inom endodonti. Dent Clin North Am 2010;54:291-312.
6.Souza RA. Klinisk och radiografisk utvärdering av förhållandet mellan den apikala gränsen för rotfyllning och framgång i endodonti. Del 1. Braz Endod J 1998;3:43-48.
7.Carrotte P. Endodontik: Del 7 Förberedelse av rotkanalen. Brit Dent J 2004;197:603-613.
8.Souza RA. Betydelsen av apikal patens och rengöring av den apikala foramen vid förberedelse av rotkanalen. Braz Dent J 2006;17:6-9.
9.Lambrianidis T, Tosounidou E, Tzoanopoulou M. Effekten av att bibehålla den apikala patensen på periapikal extrusion. J Endod 2001;27:696-698.
10.Hülsmann M, Schäfer E. Apikal patency: fact and fiction – en myt eller ett måste? Ett bidrag till diskussionen. ENDO (London England) 2009;3:275-284.
11.Borlina SC, Souza V, Holland R, Murata SS, Gomes-Filho JE, Dezan Junior E, et al. Inverkan av breddning av den apikala foramen och tätning på läkning av kroniska periapikala skador på hundtänder. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:932-940.
12.Butler NP. Apikal debridering – en hypotes och preliminär rapport. J Br Endod Soc 1970;4:52-56.
13.Gutierrez JHG, Aguayo P. Apikala foraminala öppningar i mänskliga tänder: antal och placering. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:769-777.
14.Martos J, Ferrer-Luque CM, González-Rodríguez MP, Castro LA. Topografisk utvärdering av den stora apikala foramen i permanenta mänskliga tänder. Int Endod J 2009;42:329-334.
15.Rahimi S, Shahi S, Yavari HR, Reyhani MF, Ebrahimi ME, Rajabi E. A stereomicroscopy study of root apices of human maxillary central incisors and mandibular second premolars in an Iranian population. J Oral Science 2009;51:411-415.
16.Souza RA, Figueiredo JAP, Colombo S, Dantas JCP, Lago M, Pécora JD. Den apikala foramenens läge och dess förhållande till foraminalfilens storlek. Dent Press Endod 2011;1:64-68.
17.Vier FV, Figueiredo JAP. Prevalens av olika periapikala lesioner associerade med mänskliga tänder och deras korrelation med förekomst och utbredning av apikal extern rotresorption. Int Endod J 2002;35:710-719.
18.Pécora JD, Capelli A, Guerisoli DMZ, Spanó JC, Estrela C. Influence of cervical preflaring on apical file size determination. Int Endod J 2005;38:430-435.
19.Vanni JR, Santos R, Limongi O, Guerisoli DM, Capelli A, Pécora JD. Inverkan av cervikal preflaring på bestämning av apikal filstorlek hos maxillära molarer: SEM-analys. Braz Dent J 2005;16:181-186.
20.Chuste-Guillot MP, Badet C, Peli JF, Perez F. Effekten av tre roterande filtekniker av nickel-titan på reducering av infekterat rotdentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:254-258.
21.Bonsor SJ, Nichol R, Reid TMS, Pearson GJ. Ett alternativt system för desinfektion av rotkanaler. Br Dent J 2006;201:101-105.
22.Haapasalo M, Endal U, Zandi H, Coil JM. Utrotning av endodontisk infektion genom instrumentering och spolningslösningar. Endod Topics 2005;10:77-102.
23. Souza RA, Sousa YTCS, Figueiredo JAP, Dantas JCP, Colombo S, Pécora JD. Förhållandet mellan filerna som binder vid den apikala foramen och foramenöppningar i övre centrala framtänder – en SEM-studie. Braz Dent J 2011;22:455-459.
24. Metzger Z, Teperovich E, Zary R, Cohen R, Hof R. Den självjusterande filen (SAF). Del 1: Respektera rotkanalens anatomi – ett nytt koncept för endodontiska filer och dess genomförande. J Endod 2010;36:679-690.