Kärleksdysreglering vid uppmärksamhetsbrist/hyperaktivitetsstörning och borderline personlighetsstörning

Studier av sammorbiditet mellan ADHD och BPD

Psykiatrisk komorbiditet är vanligt förekommande i alla psykiska störningar och definieras som närvaron av två eller flera störningar hos samma individ vid en given tidpunkt. I princip ska var och en av störningarna ge ett unikt bidrag till den kliniska presentationen av individen . Uppskattningar av förekomsten av komorbiditet kan dock bli överdrivna om det finns en markant överlappning i symtomkriterierna för två störningar, vilket leder till en dålig diagnostisk avgränsning, dvs. artefaktuell komorbiditet . Dessutom är det fortfarande oklart i vilken utsträckning psykiatriska diagnoser återspeglar helt skilda störningar snarare än överlappande syndrom . Detta är ett särskilt problem för psykiatrin eftersom det ännu inte finns några validerade biomarkörer eller andra objektiva markörer med tillräcklig känslighet eller specificitet för att användas i klinisk praxis för att skilja etiologiskt distinkta psykiska sjukdomstillstånd åt. När det gäller ADHD och BPD är de specifika symtom som används för att klassificera de två sjukdomarna olika, men många kliniska kännetecken är gemensamma, däribland ED, impulsivt riskbeteende och instabila mellanmänskliga relationer.

En hög prevalens av samsjuklighet mellan ADHD och BPD rapporteras konsekvent i litteraturen. I en stor kohort av 372 vuxna med ADHD som var inskrivna på ett tertiärt remisscentrum för bedömning och behandling av ADHD uppfyllde 27,2 % också kriterierna för BPD som bedömdes med hjälp av den strukturerade kliniska intervjun för DSM-IV II (SCID II) . I ett annat urval av 335 vuxna som hänvisades av familjeläkare, hälsokliniker i samhället eller som själva remitterade, rapporterades BPD, bedömt med SCID-II, förekomma hos 10 % av deltagarna med DSM-IV-inattentiv subtyp av ADHD (sex eller fler symtom på ouppmärksamhet) och hos 24 % av deltagarna med kombinerad subtyp av ADHD (sex eller fler symtom på både ouppmärksamhet och hyperaktivitet/impulsivitet) . På samma sätt hade 38,1 % av ett urval av 181 vuxna patienter som diagnostiserats med BPD av allmänläkare och remitterats för behandling komorbid ADHD, och 22,7 % uppfyllde kriterierna för kombinerad typ .

I ett urval av 118 vuxna kvinnor från öppenvårdsmottagningar som sökte behandling för BPD rapporterades en hög förekomst av samsjuklighet: 41,5 % uppfyllde kriterier för ADHD i barndomen (bedömd retrospektivt), och 16,1 % uppfyllde aktuella kriterier för den kombinerade subtypen enligt DSM-IV, samt uppfyllde ADHD-kriterier som barn . I motsats till tidigare studier där diagnoserna bekräftades genom kliniska intervjuer bedömdes dock svårighetsgraden av borderline-personlighetsstörning och ADHD-symtom med hjälp av frågeformulär för självrapportering .

I ett urval av ungdomar (n = 107) med begynnande borderline-personlighetsstörning från ett europeiskt forskningsprojekt som undersökte fenomenologin hos borderline-personlighetsstörning i ungdomsåren var förekomsten av ADHD 11 %, en uppskattning som inte minskade ens när man exkluderade impulsiva symtom och tog hänsyn till eventuell överlappning av symtom. Denna andel låg nära den andel på 16 % som Philipsen och medarbetare fann, där aktuella ADHD-symptom bedömdes med hjälp av självrapportering, i motsats till klinikbaserade intervjuer. Dessutom skilde sig proverna signifikant åt när det gäller deltagarnas ålder.

Med avseende på befolkningsprover har resultaten från National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions av mer än n = 34 000 vuxna, funnit att livslång komorbiditet med BPD i ADHD-populationen var 33 .7 % jämfört med en lägre prevalens av BPD på endast 5,2 % i den allmänna befolkningen .

Symptomatisk överlappning

Det finns en avsevärd överlappning i symtomen på BPD och de associerade egenskaperna hos ADHD (tabell 3). Med tanke på debut och utvecklingsförlopp kan båda sjukdomarna betraktas som ”utvecklingsrelaterade” i den bemärkelsen att de båda uppkommer under barndomen eller ungdomsåren och återspeglar bestående karaktärsdragsliknande (icke-episodiska) symtom och beteenden. De gemensamma allmänna egenskaperna hos de karaktäristiska symtom som kännetecknar både ADHD och BPD innebär att det inte är lätt att göra skillnad mellan dessa diagnoser genom att ta hänsyn till ålder vid debut och symtomförlopp. Detta innebär att differentialdiagnosen i stor utsträckning baseras på de specifika symtom och beteenden som används för att definiera de två tillstånden.

Den mest påtagliga överlappningen bland de kärnsymtom som används för att klassificera de båda tillstånden är impulsivitet . Det finns dock viktiga kvalitativa skillnader i den manifestation av impulsivitet som används i klassificeringen av ADHD och BPD. I ADHD avser impulsivitet svårigheter att vänta eller ta tur, att brusa ut under samtal (t.ex. avbryta eller prata över folk) och att inkräkta på andra (t.ex. lägga sig i samtal eller aktiviteter, ta över vad andra gör) . Dessa impulsiva symtom är inte alltid allvarliga hos vuxna med ADHD, men när de är allvarliga kan de leda till försämrad social funktion och självskadebeteende eller risktagande. Konsekvenserna av svår impulsivitet vid ADHD är bland annat vårdslös körning, promiskuitet, problem med interpersonella relationer och aggressivt beteende . Vid BPD definieras impulsivitet av självskadebeteende, t.ex. vårdslös körning, snatteri, spenderande, ätstörningar, missbruk av substanser och promiskuitet . Personer med någon av dessa störningar kan därför uppvisa ett impulsivt riskbeteende, men ur diagnostisk synvinkel är de centrala symtom i BPD-diagnosen, utan endast ett associerat inslag i ADHD.

Det andra viktiga området med symtomöverlappning är ED. Detta återspeglar ett centralt symtomområde i den diagnostiska klassificeringen av BPD , medan det i ADHD erkänns som ett associerat kliniskt särdrag som stöder diagnosen . Trots detta är det vanligt att ADHD åtföljs av ED, även i icke-komorida fall, och det är en oberoende källa till psykosocial försämring. Detta leder till starka jämförelser med ED i BPD, särskilt när den ED som åtföljer ADHD är allvarlig . På en deskriptiv nivå fångades de emotionella symtomen på ADHD väl av Wender, Reimherr och kollegor i de tidigare Wender-Utah-kriterierna för ADHD, och visar betydande överlappning med ED-symtomen i DSM-5-kriterierna för BPD .

ED är en dimensionell konstruktion , som hänvisar till snabba och överdrivna förändringar i känslomässiga tillstånd, t.ex. ökad irritabilitet eller hetsigt humör . En översikt av Asherson och medarbetare rapporterade att ED förekommer hos 72-90 % av vuxna med ADHD, och oberoende av andra symtom på ADHD förutsäger försämringar inom sociala, utbildningsmässiga och yrkesmässiga områden . Däremot är ED ett av de viktigaste symtomområdena hos personer med BPD, som nästan alltid lider av svår ihållande affektiv instabilitet, inre spänningar och svårigheter att kontrollera känslor som ilska . Trots likheterna har det föreslagits att patienter med BPD har högre frekvens och intensitet av affektiv instabilitet och aggressiva impulsiva reaktioner jämfört med vuxna med ADHD . Andra beskriver ADHD-patienterna som mycket nyhetssökande, som reglerar sina känslor genom extrem yttre stimulans (t.ex. sexuell aktivitet, aggressivt beteende), i motsats till dem med BPS som tenderar att ägna sig åt självförstörande beteende för att lindra negativa affekter och inre spänningar . Självskadebeteende och suicidalitet hos personer med ADHD har dock uppmärksammats i den senaste litteraturen . Fenomenologiskt sett är dock ED en komplex konstruktion med gemensamma egenskaper hos både ADHD och BPD, särskilt när det gäller känslor av ökad ilska och svårigheter att kontrollera ilskan (kriterium åtta hos BPD) . Andra menar att känslomässig instabilitet återspeglar ett liknande cyklotymiskt temperamentsmönster i båda sjukdomarna … Sammantaget är det fortfarande oklart om den typ av ED som ses vid ADHD verkligen är kvalitativt likartad eller annorlunda än den som ses vid BPD. Ett sätt att undersöka denna fråga med precision är att använda ambulerande bedömningar.

ED i ambulerande bedömningar

Emotioner är tids- och kontextberoende processer som inte på ett adekvat sätt fångas upp av retrospektiva och tvärsnittsrapporter . Ändå bygger bedömningen av ED i kliniska miljöer helt och hållet på intervjuer och självskattningsskalor, som kan vara mycket subjektiva och baserade på retrospektiva minnesbilder. Dessa metoder begränsar validiteten av bedömningar av fluktuerande känslomässiga symtom genom att de är beroende av individens minne, intervjuarens färdigheter och kan vara färgade av individens mentala tillstånd vid tidpunkten för bedömningen . Det har till exempel rapporterats att BPD-patienter inte kommer ihåg sina mest extrema och intensiva humörförändringar . Ett tillvägagångssätt med större ekologisk validitet är användningen av ekologiska ögonblicksbedömningar (EMA), även kända som ambulerande bedömningar eller erfarenhetsprovtagning, där man använder upprepade bedömningar av upplevelser i realtid . EMA är ett effektivt sätt att exakt mäta känslomässig dynamik och variation inom individer över tid .

I BPD har flera EMA-studier undersökt dynamiken i känslomässig instabilitet . I en studie av 50 personer med BPD och 50 friska kontroller med hjälp av 24-timmars ambulatorisk övervakning (intervaller på 15 minuter) visade det sig att BPD-gruppen överskattade känslor med negativ valens och underskattade känslor med positiv valens, när man jämförde retrospektiva med EMA-bedömningar . Däremot överskattade de friska kontrollgrupperna känslor med positiv valör och underskattade känslor med negativ valör . Personer med BPD har också visat sig rapportera större nivåer av intraindividuell variabilitet och kortsiktiga fluktuationer i den totala affektvalensen. I en annan studie där man jämförde 34 öppenvårdspatienter med BPS och 26 med aktuell depression, med hjälp av EMA i nästan en månad, visade bedömningarna på större instabilitet (dvs. fler förändringar från en bedömning till nästa) över tiden för rädsla, fientlighet och sorg i BPS-gruppen . Det har också rapporterats med hjälp av EMA att BPD-patienter jämfört med friska kontroller upplever en högre frekvens och ökad intensitet av negativa affekter och en lägre frekvens och minskad intensitet av positiva affekter . Dessutom fann man i en nyligen genomförd genomgång av 34 EMA-studier att BPD-patienter upplever en längre varaktighet av aversiva spänningar och därför en långsammare återgång till sitt grundläggande affektiva tillstånd .

Såvitt vi vet finns det endast en EMA-studie som har undersökt dynamiken i känslomässig instabilitet hos vuxna med ADHD . Jämfört med friska kontroller (n = 47) uppvisade patienter med ADHD (n = 41) signifikant ökad instabilitet och intensitet av negativa känslor (irritabilitet, frustration och ilska). De uppvisade också en större reaktivitet av negativa känslor, t.ex. ilska, på ”dåliga” livshändelser. Denna studie omfattade endast män och uteslöt specifikt patienter med komorbida tillstånd .

Kritiskt är att det, med tanke på kontrastering av ED i populationer av patienter med ADHD och BPD, inte har gjorts några studier av fenomenet i båda patientgrupperna med hjälp av EMA-metoden. Dessutom skulle ytterligare information kunna samlas in om det naturalistiska sammanhanget och situationen när känslomässiga förändringar inträffar (t.ex. var de befinner sig, vem de är med, vad som just har hänt); vilket skulle kunna identifiera störningsspecifika kontextuella utlösande faktorer för känslomässiga förändringar vid olika störningar. Det är uppenbart att detta område behöver mer forskning innan slutsatser kan dras om likheten eller skillnaderna mellan ED i BPD och ADHD.

Neurobiologiska korrelat av ED i ADHD och BPD

Överlappningen av symtom på känslomässig dysreglering i ADHD och BPD väcker frågan om det finns ett gemensamt neurobiologiskt substrat för ED i de två tillstånden. Vid ADHD har två konkurrerande hypoteser föreslagits för ED. För det första föreslår ”dysregleringshypotesen” att ED drivs av samma kognitiva och neurala processer som driver ADHD, t.ex. brister i top-down exekutiv kontroll eller bottom-up tillståndregleringsfaktorer . I denna modell återspeglar ED ett alternativt uttryck för samma underliggande neurokognitiva brister som leder till ADHD-symtom. Enligt den alternativa ”affektivitetshypotesen” återspeglar ED brister i neurala processer som är direkt relaterade till känsloreglering, separat från dem som leder till ADHD-symptom . Hittills pekar de ackumulerade bevisen i riktning mot affektivitetshypotesen. Två viktiga publikationer stöder denna slutsats. För det första visade en undersökning av brister i den kognitiva prestandan vid ADHD (inklusive hämning, arbetsminne, impulsiva reaktioner, långsamma och varierande reaktionstider) att dessa var förknippade med ADHD-symtom oberoende av ED. Detta tyder på att olika processer skulle förklara förekomsten av ED vid ADHD. I en studie av funktionell magnetresonanstomografi (fMRI) i vila hos barn med ADHD konstaterades att ED, oberoende av ADHD, var förknippat med ökad positiv intrinsik funktionell konnektivitet (iFC) mellan bilateral amygdala och mediala prefrontala regioner, och minskad iFC mellan amygdala och bilateral insula/superior temporal gyrus. Dessa resultat tyder på att ED är kopplat till störningar i emotionella kontrollnätverk, vilket inte var direkt kopplat till ADHD .

När det gäller BPD finns det överlappande resultat som implicerar den centrala rollen för emotionella kontrollnätverk. I en kritisk genomgång av fMRI-studier drogs slutsatsen att känslomässig känslighet, inklusive känslomässig överkänslighet och intensiva känslomässiga reaktioner, var förknippad med ökad aktivitet i amygdala och minskad aktivitet i prefrontala kortikala kontrollregioner . I synnerhet identifierades en konsekvent minskning av den främre cingulära aktiviteten och variabeln, medan de mediala och dorsolaterala prefrontala områdena uppvisade varierande aktivitet i olika studier. Sammantaget tyder ökad limbisk och minskad prefrontal kortikal aktivitet på ett försämrat fronto-limbiskt hämmande nätverk .

Resting-state fMRI, som kontrasterar intrinsik funktionell konnektivitet före och efter en känsloregleringsuppgift hos patienter med BPD, stödjer ytterligare en störd reglering av emotionella kretsar. Emotionell överkänslighet hos BPD var förknippad med ökad inneboende konnektivitet mellan amygdala och bilateral insula tillsammans med dorsal främre cingulate cortex, medan deras försämrade kontroll över emotionella reaktioner var förknippad med minskad inneboende konnektivitet mellan de centrala exekutiva fronto-parietala regionerna och salience-nätverket . Sammantaget liknade fyndmönstret när det gäller känsloreglering det som Hulvershorn och kollegor rapporterade om ADHD.

Överlappningen av dessa fynd i samband med ED i de två sjukdomarna tyder på att det kan finnas ett gemensamt substrat för ED i de två tillstånden, som involverar förändrad reglering uppifrån och ned och nedifrån och upp av amygdala-funktionen och neurala kretsar. Som vi diskuterar nedan är dock evidensbaserade behandlingar helt olika för de två störningarna, vilket tyder på att den underliggande orsaken till de störda emotionella kretsarna kan skilja sig åt i ADHD och BPD, vilket potentiellt förklarar skillnader i respons på olika behandlingar. Icke desto mindre tyder dessa resultat på att det också skulle kunna finnas gemensamma behandlingsformer hos åtminstone en undergrupp av patienter med en jämförbar neurobiologisk grund för ED.

Genetiska och miljömässiga riskfaktorer

ADHD

Det är fast etablerat att genetiska faktorer spelar en central roll i etiologin av ADHD. Störningen är vanlig bland biologiska släktingar till ADHD-probands , och i tvillingstudier uppskattas arvbarheten till 70-80 % för föräldrars och lärares bedömningar av ADHD-symtom hos barn, med liknande uppskattningar för kliniskt diagnostiserade fall av ADHD . Hos vuxna leder självskattningar av ADHD-symtom till lägre skattningar av arvbarheten i intervallet 30-50 % . Arvbarhetsuppskattningarna liknar dock de som ses hos barn för den kliniska diagnosen ADHD hos vuxna, eller när man kombinerar föräldrarnas bedömningar och självrapportering . Dessa studier visar att variansen i ADHD både i barndomen och i vuxen ålder bäst förklaras av genetiska och icke-gemensamma miljöfaktorer, utan att gemensamma miljöfaktorer som är oberoende av genetiska influenser spelar någon roll.

I tidigare kandidatgenstudier har man funnit signifikanta samband med genetiska variationer inom dopamin- och serotoninsystemets gener , även om dessa ännu inte har replikerats med hjälp av genomövergripande metoder. Fram till nyligen hade man i genomgripande associationsstudier (GWAS) av ADHD inte identifierat genetiska varianter som ökar risken för ADHD, även om arvbarheten på grund av den uppmätta genetiska variansen uppskattades till cirka 30 % . I den senaste GWAS-undersökningen med ett mycket större urval av 20 183 ADHD-fall och 35 191 kontroller identifierades tolv oberoende loci som låg över den genomomfattande signifikansnivån (p < 5 × 10- 8), vilket bekräftar att det finns många vanliga varianter med liten effekt som påverkar utvecklingen av ADHD . Eftersom det rör sig om nya rön krävs ytterligare forskning för att undersöka dessa varianters roll.

BPD

Och även om den inte är lika omfattande som den genetiska litteraturen om ADHD, finns det en växande mängd forskning som tyder på att genetiska influenser är inblandade i etiologin av BPD. Det finns belägg för att BPD-egenskaperna är familjära, och resultaten från tvillingstudier visar att arvbarheten ligger i intervallet 35-67 %. Det råder konsensus mellan studierna om att den återstående variansen kan förklaras av unika snarare än gemensamma miljöinfluenser, i likhet med ADHD.

Hittills har det gjorts två GWAS-studier av BPD. Den ena studien bedömde två nederländska kohorter (n = 7125) med hjälp av Personality Assessment Inventory-Borderline Features Scale och fann en lovande signal på kromosom 5, som motsvarar SERINC5, ett protein som är involverat i myelinisering . Sju enskilda nukleotidpolymorfismer (SNP) i denna region hade p-värden mellan 3,28×10- 6 och 8,22×10- 7, samtidigt som de fortfarande låg under de genomövergripande signifikansnivåerna . Den andra nyare GWAS-studien utfördes på n = 998 BPD-patienter och n = 1545 psykiatriska kontroller . Medan genbaserad analys gav två signifikanta gener för BPD, DPYD på kromosom 1 (1,20×10- 6) och PKP4 på kromosom 2 (8,24×10- 7), hittades ingen genomomfattande signifikant association för någon SNP . Dessa specifika resultat för BPD överlappar inte med resultat från ADHD.

Gemensamma genetiska riskfaktorer för BPD och ADHD

Trots att det finns belägg för symtomöverlappning mellan de två sjukdomarna har hittills endast en studie undersökt om detta skulle kunna återspegla överlappande genetiska influenser. Med hjälp av ett tvillingprov från befolkningen fann man en hög fenotypisk korrelation (r = 0,59) mellan ADHD-symtom och borderline-personlighetsdrag, bestående av fyra underskalor – affektiv instabilitet, identitetsproblem, negativa relationer och självskadebeteende. Författarna fann att den fenotypiska korrelationen förklarades till 49 % av genetiska faktorer och 51 % av miljöfaktorer, vilket tyder på att en gemensam etiologi kan vara en orsak till komorbiditet mellan ADHD och BPD-egenskaper. Inga ytterligare studier har dock genomförts för att undersöka detta förhållande.

Tillsammantaget visar tvillingstudier av ADHD och BPD ett liknande mönster av genetisk kontra miljömässig påverkan, med något högre skattningar av arvbarheten i de flesta ADHD-studier. Det är dock viktigt att notera att arvbarheten också är en funktion av tillförlitligheten hos de mått som används, där den återstående icke-delade miljön inkluderar mätfel. Även om det för både ADHD och BPD inte finns några bevis för huvudeffekten av delad miljö (miljöeffekter som delas av tvillingar som förklarar likheten mellan tvillingar), kan delad miljö fortfarande spela en viktig roll genom interaktioner mellan gen och miljö. Det är därför troligt att det för båda sjukdomarna finns genetiskt betingade individuella skillnader i känslighet för miljörelaterade stressfaktorer. Den relativt höga genetiska korrelationen mellan ADHD och BPD är baserad på korrelationen av egenskaper i den allmänna befolkningen, snarare än diagnostiserade fall, men tyder på en avsevärd grad av underliggande gemensam etiologi som kan förklara den frekventa förekomsten av ADHD och BPD. Ytterligare studier behövs för att undersöka den genetiska överlappningen mellan de två sjukdomarna, men också överlappningen med specifika symtomområden såsom ED.