Klassificering och algoritm för behandling av bröstptoser
- Abstract
- Regnault-klassificeringen
- Författarens klassificering
- En algoritm för kirurgisk behandling av ptos
- Behandling av primär ptos i bröstet utan augmentation
- Behandling av primär bröstptos med implantat
- Behandling av det sekundära (tidigare augmenterade) ptotiska bröstet
- Resultat
- Diskussion
- Slutsats
- Författningsanteckningar
Abstract
Regnault-klassificeringen av bröstptoser är otillräcklig när det gäller att fastställa kirurgiska strategier för olika stadier av ptoser.
En ny klinisk klassificering av ptos i bröstet föreslås som möjliggör större precision i utvecklingen av en lämplig kirurgisk plan.
Bröstptosen klassificeras i steg på 1 cm, med början i steg A vid 2 cm ovanför inframammarfalsen och fortsätter till och med steg E vid 2 cm nedanför inframammarfalsen, där varje nivå av ptos bortom steg E definieras som steg F. Steg på 1 cm valdes eftersom varje nivå förutspår en annan mängd hudutskärning som är nödvändig för att höja bröstvårt-areolkomplexet till en ideal estetisk nivå. En algoritm tillhandahålls för att definiera alternativ för kirurgisk behandling av det ptotiska bröstet med och utan augmentation och för det tidigare augmenterade bröstet.
Sjuttiotre fall av ptos i brösten behandlades med augmentation mammaplasty, samtidig areolär mastopexy-bröstförstoring, Wise mastopexy-bröstförstoring och andra förfaranden enligt det föreslagna klassificeringssystemet och behandlingsalgoritmen.
Det nya systemet för stadieindelning av bröstptos är enkelt och lätt att komma ihåg och kan vara till hjälp vid planering och utvärdering av kirurgi.
Från antiken och fram till i dag har det estetiska kvinnobröstet porträtterats i konst och fotografi som ett organ som är symmetriskt i förhållande till höfterna och som stöds av en egen inre struktur. Konstnärliga framställningar av det ptotiska bröstet där bröstet har förlorat volym och stöds av bröstväggen är synonymt med åldrande, svaghet och förlust av attraktivitet.
I det primära eller icke-augmenterade bröstet ligger den ideala estetiska bröstvårtan 7 cm ovanför den inframammära vecket (IMC), eller minst 5 cm ovanför IMC om avståndet bröstvårta/IMC är kort. Ett avstånd på mindre än 5 cm över IMC i kombination med en förlust av den stumma vinkeln mellan bröstet och buken tyder på en viss grad av ptos. Sedan 1998 har jag rekommenderat att det ideala avståndet mellan bröstvårta och IMC i det förstärkta bröstet ska vara 7-9 cm. Bröstets progressiva nedsänkning leder till att körteln vilar på bukväggen. Penntestet kan användas för att påvisa ptos. Ett positivt test uppstår när en penna som placeras i IMC-veck, med patienten i stående ställning, hålls på plats av bröstets vikt som vilar på den nedre bröstkorgen.
I den här artikeln granskas Regnaults klassificering av ptos. Ett nytt system för stadieindelning av bröstptos beskrivs, och de stadier som definieras i detta system kopplas till en algoritm för kirurgisk behandling.
Regnault-klassificeringen
I Regnault-klassificeringen1 betecknar ”pseudoptos” en bröstkonfiguration där körteln är sämre än IMC och bröstvårtan ligger ovanför den. Grad I ptos diagnostiseras när bröstvårtan befinner sig vid eller upp till 1 cm under vecket. Grad II ptos beskriver bröstvårtan på en nivå 1 till 3 cm under vecket. Grad III ptos beskriver en bröstvårta mer än 3 cm under veck eller vid bröstets nedre pol.
Det nedre polen bröstvårta-areolkomplexet (NAC) (grad III) betecknas som en slutpunkt för ptos, även om samma anatomiska konfiguration kan förekomma i en tubulär bröstdeformitet med ett högt inframammarveck och nedre polen parenkymal hypotrofi, enligt Brinks beskrivning.2
Regnault-systemet bygger på fyra antaganden:
-
”Äkta” ptos uppstår när bröstvårtan sjunker till nivån för IMC
-
Tecknet ”pseudoptos” gäller för ett ptotiskt bröst när bröstvårtan befinner sig ovanför IMC.
-
En inferior pole NAC kräver en särskild beteckning.
-
En inferiörpolig NAC utgör en slutpunkt för ptos.
Författarens klassificering
Författaren har föreslagit ett nytt system för stadieindelning för ptos i det primära eller icke-augmenterade bröstet.3-6 I detta system definieras 6 stadier av bröstptos som täcker ett avstånd på 5 cm (figur 1). De är namngivna i alfabetisk ordning för att undvika förväxling med Regnault-systemet. Stadierna A till E utvecklas i steg om 1 cm enligt följande:
-
Steg A: bröstvårtans position 2 cm över IMC
-
Steg B: bröstvårtans position 1 cm över IMC
-
Steg C: Nippelposition jämnt med IMC
-
Steg D: Nippelposition 1 cm under IMC
-
Steg E: Nippelposition 2 cm under IMC.
Klassificering av ptos.
Klassificering av ptos.
För patienter med ptos i antingen stadium A eller B, flyttar ett positivt penntest fram stadieindelningen av ptos med ett stadium.
Klassificeringen bygger på 4 antaganden:
-
Den normala bröstvårtans position i det icke-augmenterade bröstet är 5 till 7 cm ovanför IMC.
-
En bröstvårta mindre än 2 cm ovanför IMC betecknar en viss grad av ptos när vinkeln mellan bröstet och bukväggen är mindre än 90 grader.
-
Begreppet ”pseudoptos” är irrelevant med tanke på planeringen av den kirurgiska behandlingen.
-
Begreppet en NAC vid den nedre polen är inte nödvändigtvis en slutpunkt för ptos.
Den nya klassifikationen börjar med stadium A (bröstvårta 2 cm över IMC). Detta är den nivå där en bröstförstoring kan misslyckas med att ge en adekvat korrigering av en ptotisk deformitet. Över denna nivå kan bröstet ökas utan ytterligare mastopexi och med ett optimalt estetiskt resultat. På samma sätt ligger stadium F (bröstvårtan mer än 2 cm under IMC) utanför de terapeutiska gränserna för en periareolär mastopexi i kombination med en augmentation. Dessa parametrar är endast avsedda som riktlinjer och är inte dogmatiska.
Steg B till E har fastställts i steg om 1 cm eftersom varje nivå definierar en annan mängd hudskärning som är nödvändig för att höja NAC till en estetisk nivå, baserat på dess ursprungliga och slutliga förhållande till IMC. För att utvärdera bröstvårtsnivån placeras en 12-tums linjal med en centimeterskala vid IMC. IMC-nivån markeras i mittlinjen med linjalen i horisontellt läge. Med samma linjal markeras också bröstvårtans nivå vid mittlinjen. Skillnaden i centimeter mäts.
Det ptotiska augmenterade, eller sekundära, bröstet klassificeras i 2 stadier, beroende på hur mycket bröstvårtan måste höjas.7-9 I det sekundära (tidigare augmenterade) bröstet ska bröstvårtan befinna sig vid eller ovanför mitten av en cirkel som avgränsas av implantatet och det överliggande bröstet. Detta definieras som ett positivt måltecken. Bröstvårtan befinner sig i mitten av cirkeln, eller ”målet”, som avgränsas av implantatet och det överliggande bröstet. Stadium 1 definieras av en bröstvårta som ligger 0 till 4 cm under mittpunkten; stadium 2 definieras av en bröstvårta som ligger mer än 4 cm under mittpunkten.
En algoritm för kirurgisk behandling av ptos
Jag har tidigare presenterat ”SAMBA”-tekniken10 och en algoritm för augmentation av det ptotiska bröstet (figur 2).3-7
Algoritm för behandling av bröstptos. AM, areolär mastopexi; BA, bröstförstoring; IM, inre mastopexi; IMC, inframammary crease; SAMBA, samtidig (peri)areolär mastopexi och bröstförstoring; WAM, Wise pattern areolär mastopexi; WAMBA, Wise pattern mastopexi kombinerad med en areolär mastopexi och bröstförstoring med ett kort horisontellt ärr; WMBA, Wise pattern mastopexi och bröstförstoring.
Algoritm för behandling av bröstptos. AM, areolär mastopexi; BA, bröstförstoring; IM, intern mastopexi; IMC, inframammary crease; SAMBA, samtidig (peri)areolär mastopexi och bröstförstoring; WAM, Wise pattern areolär mastopexi; WAMBA, Wise pattern mastopexi kombinerad med areolär mastopexi och bröstförstoring med ett kort horisontellt ärr; WMBA, Wise pattern mastopexi och bröstförstoring.
Behandling av primär ptos i bröstet utan augmentation
Det finns tre alternativ för hantering av det ptotiska bröstet när man väljer att inte utföra en augmentation. En areolär mastopexi (AM) kan utföras, antingen ensam eller i kombination med en inre mastopexi (AMIM). En mastopexi med ett vertikalt ärr kan utföras, ofta i kombination med en areolär mastopexi för att begränsa längden på ett horisontellt ärr. Detta beskrivs som Wise pattern areolar mastopexy (WAM). Det tredje alternativet är en standardmastopexi enligt Wise-mönstret (WM), vanligen i kombination med en excision av den övre pedikeln och den nedre kilen. Det korrekta förfarandet kan bestämmas under operationen. Behandlingsalternativen för varje stadium är följande:
-
Steg A: AM/AMIM
-
Steg B: AM/AMIM
-
Steg C: WAM
-
Steg D: WAM
-
Steg E: WAM
-
Steg F: WAM/WM
Behandling av primär bröstptos med implantat
Olikationer för behandling av bröstptos med implantat är enbart bröstförstoring (BA), samtidig (peri)areolär mastopexi och bröstförstoring, (SAMBA), Wise pattern mastopexy kombinerat med en areolär mastopexy och bröstförstoring med ett kort horisontellt ärr (WAMBA), eller en standard Wise pattern mastopexy och bröstförstoring (WMBA). Behandlingsalternativen för varje stadium är följande:
-
Steg A: BA/SAMBA
-
Steg B: BA/SAMBA
-
Steg C: SAMBA
-
Steg D: SAMBA
-
Steg E: SAMBA/WAMBA
-
Steg F: WAMBA/WMBA
I denna algoritm kan antingen enbart bröstförstoring eller bröstförstoring mastopexi vara lämplig för korrigering av ptos i stadium A eller B. SAMBA är i allmänhet lämpligt när bröstvårtan är 0 till 2 cm under IMC och kan också vara lämpligt när bröstvårtan är 0 till 2 cm över IMC. Areolär mastopexi är kontraindicerad för ptos i stadium F med implantat. Areolär mastopexi kan lyckas i samband med en bröstförstoring, men är vanligen komprometterad, vilket leder till ett mindre än idealiskt estetiskt resultat. En enbart mastopexi skulle resultera i ett vertikalt ärr.
Behandling av det sekundära (tidigare augmenterade) ptotiska bröstet
Som tidigare nämnts klassificeras det augmenterade ptotiska bröstet i 2 stadier, beroende på hur mycket bröstvårtshöjning som krävs. Steg 1 ptos kräver en periareolär hudutskärning med en diameter på mindre än 8 cm. Den minsta behandlingen är AM.
Behandling av ptos i stadium 2 kräver en periareolär hud excision av mer än 8 cm i diameter. Den rekommenderade behandlingen är antingen en standard Wise-mönstermastopexi eller en modifierad Wise-mönstermastopexi i kombination med en areolär mastopexi och ett kort horisontellt ärr (WAMBA). Om implantatet avlägsnas i något av stegen är den maximala behandlingen vanligen en WAM.
Resultat
Totalt 73 fall av bröstptos behandlades från juni 1998 till maj 2001 (tabell). Bland de 54 patienter i denna serie som behandlades med en augmentation mastopexy hade 30 patienter ett primärt SAMBA-förfarande, 9 hade SAMBA, 5 patienter med implantat in situ hade en kombinerad kapselektomi, mastopexy och bröstförstoring och 10 patienter hade en WMBA. Ytterligare 19 patienter behandlades med enbart mastopexi. Under samma tidsperiod utfördes 83 bröstförstoringar utan mastopexi. I alla fall tillämpades författarens klassificering av bröstptos och behandlingsalgoritm. Representativa fall illustreras (figurerna 3 till 10).
Bröstptosprocedurer som utförts
| Förfarande | Nr. av fall |
| Augmentationsmastopexi | 54 |
| Primär SAMBA | 30 |
| Sekundär SAMBA | 9 |
| Augmentationsmastopexi + kapselektomi (implantat in situ) | 10 |
| WMBA | 5 |
| Enbart mastopexi | 19 |
| Förfarande | Nej. av fall |
| Augmentation mastopexi | 54 |
| Primär SAMBA | 30 |
| Sekundär SAMBA | 9 |
| Augmentation Mastopexi + kapselektomi (implantat in situ) | 10 |
| WMBA | 5 |
| Endast mastopexi | 19 |
Bröstptosprocedurer som utförts
| Förfarande | Nr. av fall |
| Augmentationsmastopexi | 54 |
| Primär SAMBA | 30 |
| Sekundär SAMBA | 9 |
| Augmentationsmastopexi + kapselektomi (implantat in situ) | 10 |
| WMBA | 5 |
| Enbart mastopexi | 19 |
| Förfarande | Nej. av fall |
| Augmentation mastopexi | 54 |
| Primär SAMBA | 30 |
| Sekundär SAMBA | 9 |
| Augmentation Mastopexi + kapselektomi (implantat in situ) | 10 |
| WMBA | 5 |
| Endast mastopexi | 19 |
A, C,Preoperativa bilder av en 32-årig kvinna med ptos i stadium E. B, D,Postoperativa bilder 1 år efter Wise pattern areolar mastopexy (kombinerad areolar mastopexy och vertikal mastopexy med ett kort horisontellt ärr).
A, C,Preoperativa bilder av en 32-årig kvinna med ptos i stadium E.B, D, postoperativa bilder 1 år efter Wise pattern areolar mastopexy (kombinerad areolar mastopexy och vertikal mastopexy med ett kort horisontellt ärr).
A, C,Preoperativa bilder av en 31-årig patient med ptos i stadium A. B, D,Postoperativa bilder 9 månader efter SAMBA med 550 cc gelfyllda runda släta implantat.E, F,Närbilder av ärr.
A, C,Preoperativa bilder av en 31-årig patient med ptos i stadium A. B, D,Postoperativa bilder 9 månader efter SAMBA med 550-cc gelfyllda runda släta implantat.E, F,Närbilder av ärr.
A, D,Preoperativa bilder av en 42-årig kvinna med ptos i stadium B.B, E,Postoperativa bilder 16 månader efter SAMBA med 360-cc gelfyllda runda texturerade implantat.C, F,Postoperativa bilder 6 år efter SAMBA.
A, D,Preoperativa bilder av en 42-årig kvinna med ptos i stadium B.B, E,Postoperativa bilder 16 månader efter SAMBA med 360-cc gelfyllda runda texturerade implantat.C, F,Postoperativa bilder 6 år efter SAMBA.
A, C,Preoperativa vyer av en 36-årig patient med ptos i stadium C.B, D,Postoperativ vy 1 år efter SAMBA med 360-cc gelfyllda runda texturerade implantat.
A, C,Preoperativa bilder av en 36-årig patient med ptos i stadium C. B, D,Postoperativ bild 1 år efter SAMBA med 360-cc gelfyllda runda texturerade implantat.
A, C,Preoperativa vyer av en 36-årig patient med ptos i stadium C i vänster bröst och ptos i stadium D i höger bröst.B, D,Postoperativa vyer 6 månader efter SAMBA med 360 cc salinfyllda runda texturerade implantat.
A, C,Preoperativa vyer av en 36-årig patient med ptos i stadium C i vänster bröst och ptos i stadium D i höger bröst.B, D,Postoperativa vyer 6 månader efter SAMBA med 360-cc salinfyllda runda texturerade implantat.
A, C,Preoperativa vyer av en 49-årig patient med ptos i stadium C i höger bröst och ptos i stadium E i vänster bröst.B, D,Postoperativa vyer 18 månader efter SAMBA med 300-cc salinlösningsfyllda runda släta implantat.E,Revidering av vänster periareolärt ärr 3 månader efter SAMBA.
A, C,Preoperativa vyer av en 49-årig patient med ptos i stadium C i höger bröst och ptos i stadium E i vänster bröst.B, D,Postoperativa bilder 18 månader efter SAMBA med 300 cc saltlösningsfyllda runda släta implantat.E,Vänster periareolärt ärrrevision 3 månader efter SAMBA.
A, C,Preoperativa bilder av en 29-årig patient med ptos i stadium 2 efter tidigare augmentation.B, D,Postoperativa bilder 11 månader efter WAMBA med 340-cc gelfyllda runda släta implantat.
A, C,Preoperativa vyer av en 29-årig patient med ptos i stadium 2 efter tidigare augmentation.B, D,Postoperativa vyer 11 månader efter WAMBA med 340-cc gelfyllda runda släta implantat.
A, C, E,Preoperativa vyer av en 41-årig patient med ptos i stadium F.B, D, F,Postoperativa bilder efter WAMBA med 300 cc gelfyllda runda släta implantat.
A, C, E,Preoperativa bilder av en 41-årig patient med ptos i stadium F.B, D, F,Postoperativa vyer efter WAMBA med 300-cc gelfyllda runda släta implantat.
Diskussion
Ett nytt system för stadieindelning av ptos i bröstet beskrivs som är enkelt och hjälper till att planera och utvärdera kirurgi på ett reproducerbart sätt. Fördelen med denna klassificering är att den anger lämpliga kirurgiska strategier för varje specifikt stadium av bröstptos som beskrivs. Regnaults klassificeringssystem är däremot mindre användbart för att fastställa en kirurgisk strategi. Regnaults grad II omfattar grader av bröstptos som är förenliga med behandling med hjälp av SAMBA-förfarandet samt mastopexitekniker med vertikala ärr. Grad III skiljer sig inte, när det gäller kirurgisk behandling, från en slutpunktsgrad II.
Det föreslagna klassificeringssystemet gör inga försök att isolera en bröstform på grundval av en definition av pseudoptos eller en inferiörpolig NAC, eftersom dessa beteckningar är irrelevanta för beslutsprocessen och lägger till ytterligare ett onödigt lager av komplexitet och förvirring till den kliniska gåtan.
Det höga inframammarvecket och den nedre polen parenkym-mal hypotrofi är relevant i hanteringen av det ptotiska bröstet men är inte isolerad från den allmänna stadieindelningen av ptos. Det är en markör för en stram IMC som kan misslyckas med att frigöra sig vid insättning av ett implantat, även med parenkym-mal frigörelse enligt beskrivningen.2
Slutsats
En ny klinisk klassificering av ptos för primära och förstärkta bröst presenteras som är en prediktor för kirurgisk behandling. Den är enkel att komma ihåg och ett användbart verktyg för att utvärdera och mäta resultat.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
.
,
,
.
.
.
;
:
–
.
Författningsanteckningar
Material som ingår i denna artikel har tidigare presenterats som en instruktionskurs vid de 67:e, 68:e, 69:e och 70:e vetenskapliga årsmötena för American Society of Plastic Surgeons, 1998 till 2001; The Aesthetic Meeting 2001 och 2002 av The American Society for Aesthetic Plastic Surgery, och publicerades i Proceedings of the Annual Breast Surgery and Body Contouring Symposium, som samarrangerades av The American Society for Aesthetic Plastic Surgery och Plastic Surgery Educational Foundation, augusti 2001, Santa Fe, NM.