Kliniskt tillvägagångssätt för glaukom med vinkelrecession

Collins gav den första patologiska beskrivningen av vinkelrecession till följd av trubbigt trauma.1 1962 kopplade Wolff och Zimmerman på ett klokt sätt ihop den patologiska enheten för vinkelrecession med det kliniska fenomenet unilateralt kroniskt glaukom efter trauma.2

Läkare måste beakta den möjliga utvecklingen av glaukom efter varje okulärt trauma, som kan skada trabekelverket och/eller andra okulära strukturer som är relaterade till vattenutflödet. Den därav följande övergående eller långvariga förhöjningen av IOP kan leda till glaukomatös optisk neuropati. Ögonläkare måste också vara medvetna om att behandlingen av ögonskadan, t.ex. steroidbehandling, ytterligare kan komplicera hanteringen av förhöjt IOP.

Okulärt trauma kan klassificeras som antingen trubbigt eller penetrerande. Den här artikeln fokuserar på det förstnämnda – nämligen vinkelrecessionsglaukom (ARG). Det kan vidare delas in i två skadeståndsstadier: tidig och fördröjd skada. Vid tidig ARG kan en klinisk undersökning avslöja irit med eller utan hyphema.Ledtrådar som hyphema med eller utan iridodialys- och/eller cyklodialyssklyfta bör varna läkaren för att trabekelverket har skadats. Den fördröjda insjuknandet i vinkelrecessionen kommer att orsaka en permanent höjning av IOP månader till år efter den första trubbiga skadan.

EPIDEMIOLOGY

Livstidsprevalensen av okulärt trauma uppskattas till 19,8 %, med en femårig incidens på 1,6 %.3 Ungefär 2,4 miljoner okulära skador inträffar i Förenta staterna varje år.4 I en studie rapporterades en risk på 19 % för att utveckla glaukom efter en kontusion av en sluten glob, vilket är ungefär sex gånger högre än efter en penetrerande skada.5 Medan en patient som drabbas av en penetrerande skada omedelbart söker vård, kommer de som drabbas av en trubbig skada att dröja med att söka vård eller kanske inte söka vård. Den sistnämnda gruppen kanske därför inte får tillräcklig information om sin skada och prognos.

Bland patienter som drabbas av traumatisk vinkelrecession kommer 5 % till 20 % att utveckla glaukomatös optisk neuropati.6 Om vinkeln är större (180º eller mer) kan det vara ett tecken på en högre förekomst av glaukom.7 Intressant nog kommer upp till 50 % av de patienter vars vinkelrecession utvecklas till glaukomatös optisk neuropati att utveckla glaukom i det andra oskadade ögat.8 Detta tyder på att vissa patienter är predisponerade för att utveckla sjukdomen och att traumat inleder en kaskad av händelser som leder till glaukomatös optisk neuropati.

Mekanism och patofysiologi för skador

Stumma krafter gör att den främre delen av jordklotet blir intryckt och att massiv energi snabbt överförs till ögats inre strukturer. De strukturer som inte kan motstå denna energi kommer att skadas, vilket ger upphov till olika skademönster.9

Sekundärt öppenvinkelglaukom i samband med vinkelförskjutning är den mest subtila men ändå mest förödande formen av traumatiskt glaukom. Vinkelrecessionen i sig är inte nödvändigtvis ansvarig för skadorna på utflödesstrukturerna, men den är en föregångare till mikroskopiska trabekelskador. Mekanismen för IOP-förhöjning vid ARG verkar vara en minskad vattenfiltrering. Enligt Herschler10 är revan i muskeln i ciliarkroppen en markör för betydande skador, och glaukomet är relaterat till ärrbildning i det trabekulära meshwork. Utflödesförmågan, som mäts med tonografi, är nedsatt och korrelerar med graden av vinkelrecession och glaukom.11

Patologiskt sett framträder recessionen av den främre kammarvinkeln som en separation mellan de longitudinella och cirkulära fibrerna i ciliarkroppsmuskeln.2 Histologiskt sett är irisroten retrodisplacerad, och det finns en reva mellan de longitudinella och cirkulära fibrerna. Den longitudinella muskeln är fortfarande fäst vid den sklerala sporren (figur 1).

KLINISK ANMÄSSNING OCH BEHANDLING

Patienter som drabbats av trubbigt trauma mot ögat kommer att kräva en grundlig spaltlampsundersökning och en noggrann, detaljerad karakterisering av vinkelstrukturerna viagonioskopisk undersökning. Initialt kanske gonioskopi inte är möjlig på grund av irit eller smärta. Undersökningen kan skjutas upp tills patienten kan samarbeta. Kliniska ledtrådar som hyphema, iridodialys av irisroten och/eller cyklodialys kommer att vägleda klinikern att fortsätta med gonioskopi snarare tidigare än senare för att bekräfta vinkelfördjupning.

En gonioskopisk undersökning avslöjar en fördjupning av vinkeln där den exponerade sidan av ciliarkroppen förefaller vara bredare än vanligt och irisroten tycks vara förskjuten bakåt. I exemplet i figur 2 syns en överdriven breddning av ciliarkroppens yta efter en trubbig skada.

Den initiala behandlingen av ARG är medicinsk. Läkemedel som vanligtvis används för att behandla öppenvinkelglaukom är ibland tillräckliga; vattenundertryckande medel som α-agonister, topiska karbonanhydrashämmare eller β-blockerare är alternativ.Naturligtvis krävs det en omdömesgill användning av steroidterapi med snabb minskning för att hantera den samtidiga iritis från den trubbiga skadan. Laser trabeculoplasty är relativt ineffektiv och bör undvikas. Cyklodestruktiva förfaranden bör också undvikas, utom i de fall där det finns en begränsad visuell potential.

När maximalt tolererad medicinsk behandling inte lyckas kontrollera IOP på ett adekvat sätt kan filtreringskirurgi vara indicerat.Mermoud et al jämförde standardtrabekulektomi, trabekulektomi med antimetaboliter och implantering av en Molteno-anordning (IOP Ophthalmics) i ögonen på patienter med okontrollerad ARG.12 Trabekulektomi med antimetaboliter var effektivast när det gällde att kontrollera IOP med minst antal postoperativa antiglaukomläkemedel, men andelen blebrelaterade infektioner var också högst i denna undersökningsgrupp.

KONKLUSION

Glaukomatös optisk neuropati kan vara en förödande följd av en trubbig skada med vinkelrecession. Tidig diagnos och aggressivt ingripande för att sänka IOP är av yttersta vikt. När skadans följder (t.ex. hyphema) har försvunnit är lämplig rådgivning nästa avgörande steg. Läkare måste utbilda patienterna om deras skada så att de förstår risken för glaukomutveckling under hela livet. Noggrann livslång övervakning av deras IOP och undersökningar av deras synnerver rekommenderas för patienter som drabbas av vinkelrecession, eftersom glaukom vanligtvis är en asymtomatisk sjukdom.

Quang H. Nguyen, MD, är biträdande chef för divisionen för oftalmologi och chef för glaukomavdelningen vid Scripps Clinic i LaJolla, Kalifornien. Han bekräftar att han inte har några ekonomiska intressen i den produkt eller det företag som nämns här. Dr Nguyen kan nås på (858) 554-9101;[email protected].

1. Collins ET. Om den patologiska undersökningen av tre ögon som förlorats till följd av hjärnskakning. Trans Ophthalmol Soc UK.1892;12:180-183.
2. Wolff SM, Zimmerman LE. Kroniskt sekundärt glaukom: associerat med retroförflyttning av irisroten och fördjupning av den främre kammarvinkeln till följd av en kontusion. Am J Ophthalmol. 1962; 54:547-550.
3. Wong T, Klein B, Klein R. The prevalence and 5-year incidence of ocular trauma-The Beaver Dam Eye Study.Ophthalmology. 2000;107:2196-2202.
4. Feist RM, Farber MD. Epidemiologi för ögontrauma (ledare). Arch Ophthalmol. 1989:107:503-504.
5. De Leon-Ortego JE, Girkin C. Ocular trauma-related glaucoma. Ophthalmol Clin N Am. 2002;15:215-223.
6. Salmon JF, Mermoud A, Ivey A, et al. The detection of post-traumatic angle recession by gonioscopy in apopulation-based glaucoma survey. Ophthalmology. 1994;101:1844-1850.
7. Alper M. Contusion angle deformity and glaucoma. Arch Ophthalmol. 1963;69:77-89.
8. Tesluk GC, Spaeth GL. Förekomsten av primärt öppenvinkelglaukom i medögat hos patienter med unilateralt vinkelsprickglaukom. Ophthalmology. 1985;92:904-911.
9. Campell D. Traumatiskt glaukom. In: Shingleton B, Hersh P, Kenyon K, eds. Eye Trauma. St Louis: Mosby YearBook; 1991:117-125.
10. Herschler J. Trabecular damage due to blunt anterior segment injury and its relationship to traumatic glaucoma.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1977;83:239-243.
11. Tonjum AM. Intraokulärt tryck och möjlighet till utflöde sent efter okulär kontusion. Acta Ophthalmol.1968;46:886-889.
12. Mermoud A, Salmon JF, Barron A, et al. Surgical management of post-traumatic angle recession glaucoma.Ophthalmology. 1993;100:634-642.