Korttidsuppföljning av patienter efter aneurysmektomi av vänster kammare
Originalartikel
Korttidsuppföljning av patienter efter aneurysmektomi av vänster kammare
Wilson Luiz da Silveira, Adélio Ferreira Leite, Érica Coelho Garcia Soares, Max Weyler Nery, Antônio Fernando Carneiro, Vilmondes Gonçalves de Oliveira
Goiânia, GO – Brasilien
Objektiv: Vänsterkammaraneurysm är en komplikation till hjärtinfarkt som bäst kan behandlas genom rekonstruktiv kirurgi som kan återställa kammarens geometri. Vi analyserade omedelbara resultat i en grupp konsekutiva patienter som genomgått kirurgisk korrigering av vänsterkammaraneurysm.
METODER: Från januari ’90 till augusti ’99 opererades 94 patienter – medelålder 58,4 (varierar från 36 till 73 år), 65 (69,1 %) män och 9 ( 30,8 %) kvinnor. Preoperativ ejektionsfraktion varierade från 0,22 till 0,58 (medelvärde = 0,52), och aneurysmet var beläget i det antero-laterala området i 90,4 % av fallen. Funktionsklass III och IV (NYHA) fanns hos 82 (87,2 %) patienter, och 12 (12,7 %) tillhörde funktionsklass I och II. Kongestiv hjärtsvikt var den vanligaste orsaken (77,6 %), som förekom isolerat hos 24,4 % eller i samband med kranskärlssjukdomar hos 53,2 %.
RESULTAT: Korttidsuppföljningen visade en dödlighet på 7,4 %, och låg hjärtminutvolym var den främsta dödsorsaken. Att ta bort pumpen var händelselöst hos 73 patienter (77,6 %), med en dödlighet på 3,2 % och med användning av inotropa läkemedel hos 20 (21,3 %). En patient (1 %) kom inte av pumpen.
KONKLUSION: Den kirurgiska korrigeringen var adekvat vid den omedelbara uppföljningen av opererade patienter, och mortaliteten var högre hos patienter med högre funktionsklass.
Nyckelord: Koronarsjukdom, vänster ventrikelaneurysm, myokardrevaskularisering, hjärtkirurgi
Ventrikelaneurysm är allvarliga komplikationer till transmural myokardinfarkt, vilket leder till allvarlig hemodynamisk kompromiss (hjärtsvikt, tromboembolism, angina pectoris och arytmier), förekommer hos 5 – 30 % av patienterna och leder till ett stort antal dödsfall hos patienter med en proximal obstruktion i den vänstra främre nedstigande artären 1-3.
Transesofageal ekokardiografi och ventrikulografi är de bästa diagnostiska metoderna eftersom de gör det möjligt att visualisera akinesis eller till och med dyskinesis under ventrikelsystolen, med utbuktning av hålrummet, minskad väggtjocklek, saknade trabekler, övergångsområde med kvarvarande muskel (öppning) och ibland intrakavitär tromb. Kirurgi har ofta varit indicerat, och det förbättrar symtomen och livskvaliteten, med en bättre överlevnad 4-6. Kongestiv hjärtsvikt, systemisk arteriell tromboembolism och ventrikulära arytmier är de främsta orsakerna till operation. Flera gånger utförs dock aneurysmektomi tillsammans med myokardrevaskularisering hos patienter med angina pectoris.
Denna studie analyserar de tidiga resultaten hos patienter som genomgått vänsterkammaraneurysmektomi vid vår institution.
Metoder
Från januari ’90 till augusti ’99 genomgick 94 patienter vänster ventrikulär aneurysmektomi antingen isolerat eller i samband med myokardrevaskularisering. Sextiofem var män (69,1 %). Medelåldern var 58,4 år och varierade mellan 36 och 73 år. En klinisk undersökning visade att 73 patienter (77,6 %) hade tecken och symtom på kongestiv hjärtsvikt, t.ex. dyspné vid lätt och medelstor ansträngning eller även i vila, med eller utan ödem i de nedre extremiteterna. Sex av dessa (6,4 %) hade episoder av akut paroxystisk dyspné och tre (3,2 %) hade akut lungödem. Tjugotre patienter (24,4 %) hade isolerade tecken på kongestiv hjärtsvikt och 50 (53,2 %) hade symtom på hjärtsvikt tillsammans med angina pectoris. Enbart angina var närvarande i 20 (21,3 %) av fallen. Sjuttiotre (77,6 %) patienter stod på digitalis, diuretika eller vasodilatatorer. 4 (4,2 %) hade synkope (i två fall i samband med allvarlig ventrikulär arytmi). Allvarlig ventrikulär arytmi förekom hos 17 (18,1 %) patienter. Vid tidpunkten för operationen befann sig 3 (3,2 %) patienter i NYHA-funktionsklass I, 9 (9,6 %) i funktionsklass II, 71 (75,5 %) i funktionsklass III och 11 (11,7 %) i funktionsklass IV.
Vänsterkammaraneurysm var sekundärt till hjärtinfarkt hos 92 patienter (97,9 %) och till Chagas sjukdom hos två (2,1 %). Åttiofem (90,4 %) patienter hade haft en anteroseptal och omfattande lateral myokardinfarkt, medan 9 (9,6 %) hade haft en inferiör infarkt.
Tiden mellan senaste infarkt och operation varierade från 35 till 90 dagar, med ett medelvärde på 45 dagar. Medelvärdet för preoperativ ejektionsfraktion var 52 %.
Kirurgi indikerades på grund av symtom som härrörde från aneurysmet hos 23 (24,4 %) patienter (dyspné, hjärtsvikt, arytmi), på grund av kranskärlssjukdom med angina pectoris hos 18 (19,1 %) och på grund av båda hos 50 (53,2 %). Hos 3 (3,2 %) patienter var kirurgi indicerat på grund av förekomsten av en allvarlig ventrikulär arytmi med allvarliga symtom. Hos 64 patienter (68,1 %) var aneurysmektomi associerad med myokardrevaskularisering, en (1 %) hade associerat mitralisklaffbyte och en (1 %) associerad mitral- och pulmonisk commissurotomi. Hos 28 (29,8 %) patienter var aneurysmektomi den enda operation som utfördes (tabell I).
Den kirurgiska tekniken som användes var longitudinell thorakotomi och median sternotomi. Extrakorporeal cirkulation med en enda cavo-atrialkanyl i höger förmak och kanulering av ascenderande aorta användes. Måttlig systemisk hypotermi vid 28o C upprätthölls. Operationen utfördes med intermittent klämning av aorta hos de patienter som genomgick isolerad aneurysmektomi, och kall kardioplegi i aortakroppen var associerad hos de övriga patienterna.
Kirurgin utfördes med hjälp av den teknik som beskrivs av Jatene 7 hos 87 (92,5 %) patienter, med hjälp av Brailes semirigida protes hos sex (6,4 %) och med hjälp av ett perikardplåster av nötkreatur hos 1 (1 %).
När extrakorporeal cirkulation installerades hölls patienterna under 32o C hypotermi, med bevarade hjärtslag och intermittent klämning av den stigande aorta. Aneurysmets läge identifierades och vänster ventrikulotomi utfördes på det fibrotiska området. Medan hjärtat fortfarande slog definierades aneurysmets område genom digital palpation. Det fibrotiska området i ventrikelseptumet plicerades, följt av att aneurysmets öppning bands med ett suturband vid övergången från fibros till normal kontraktilerande vävnad. Separata U-sömmar med en 0 Ethicon-sutur på teflonfilt applicerades på det område som begränsades av purse-string-sömmen, och ventrikulotomin kunde sedan stängas direkt utan användning av ett plåster. Den överdrivna fibrotiska vävnaden exciderades sedan och suturen förstärktes med en kontinuerlig sutur, med samma suturer som tidigare hade applicerats. Luft avlägsnades från vänster kammares apex och genom aspiration av den stigande aorta.
I patienter där den semirigida protesen användes var tekniken likartad förutom att man använde U separata stygn med en 2-0 tbond-sutur, som stöddes på teflonpledgets som omgav övergångsområdet, i stället för purse-string-sutur. Protesens diameter valdes enligt mätningar som gjordes med ett särskilt instrument och genom att observera den kvarvarande kavitära volymen. Efter det att protesen valts applicerades stygnen på protesen som sedan syddes fast på aneurysmets öppning, vilket resulterade i en ny ventrikelvägg. Bovint perikardplåster syddes med en kontinuerlig sutur med hjälp av en 2-0 etbond-sutur för att förstärka fixeringsområdet och främja hemostas. Det aneurysmatiska området i den vänstra ventrikeln skars inte bort, och det suturerades på protesen.
I patienter som också genomgick koronar bypass-transplantation erhölls en temperatur på 28o C efter korrigeringen av aneurysmet, den stigande aorta klämdes och en kall kardioplegiablodlösning vid 4o C infunderades i aortakroppen var 20:e minut. De distala anastomoserna, vänster inre bröstartär, koronarartär eller saphena-coronarartär utfördes. De proximala anastomoserna saphena-aorta utfördes med intermittent klämning av aorta. Vänster förmaks tryck övervakades hos alla patienter, och Swan-Ganz-katetern användes vid förekomst av lågt utflödestillstånd.
Revaskularisering av de kranskärl som försörjer aneurysmområdet utfördes när dessa artärer var genomsläppliga. Ett transplantat i aneurysmets område användes hos 29 patienter (30,85 %), alla i främre väggen, antingen i den främre interventrikulära artären eller i dess diagonala grenar.
Vid isolerad korrigering av vänster ventrikelaneurysm varierade tiden för extrakorporeal cirkulation från 30 till 54 minuter och klämningen av aorta från 10 till 30 minuter.
Resultat
Patienternas demografiska egenskaper liknar dem som beskrivs i andra studier i litteraturen, med en högre prevalens av män och en medelålder över 50 år. Högre ålder var förknippad med en högre dödlighet. Patienternas kliniska status och operationsindikationen var relaterade till förekomsten av hjärtsvikt och angina, och de flesta patienterna tillhörde funktionsklass III.
Förväggen och de kranskärl som ansvarar för dess försörjning var inblandade hos 85 patienter (90,4 %).
Den tidiga dödligheten var 7,4 %, och låg hjärtminutvolym var den främsta dödsorsaken. Att ta bort pumpen var händelselöst hos 73 patienter (77,6 %), med en dödlighet på 3,2 %. Hos 20 patienter (21,3 %) behövdes inotropa läkemedel och en patient (1 %) kom inte av pumpen, vilket allt resulterade i en dödlighet på 19 %. Dödligheten var 7 % hos patienter i funktionsklass III, 18,2 % i funktionsklass IV, och ingen opererad patient i funktionsklass I eller II dog (tab. II).
Diskussion
Invasiva tekniker vid behandling av akut hjärtinfarkt (trombolysbehandling, koronarangioplastik och koronar bypass-transplantation) kan undvika eller minska utbredningen av myokardiska lesioner och bildandet av ett vänsterkammaraneurysm. Efter etableringen av ett aneurysm och dess symtom är dock kirurgisk behandling bättre än klinisk behandling när det gäller förbättring av symtom och livskvalitet, med en bättre överlevnad 5-13.
Förseningar i diagnosen och i remitteringen av patienter för kirurgi minskar överlevnaden och ökar risken för sena komplikationer 5.
Flera kirurgiska tekniker har föreslagits 14 för att behandla ventrikelaneurysm som komplicerar hjärtinfarkt med allvarlig hemodynamisk kompromiss (plicering, excision och suturering, imbricering och plåsterplacering).
Kirurgisk behandling av ett vänsterkammaraneurysm utfördes för första gången 1944, då Beck placerade ett plåster av fascia lata över det fibrotiska området i ett försök att minska den systoliska expansionen och undvika ruptur. Likoff och Bailey 15 utförde 1955 en sluten ventrikuloplastik med hjälp av ett kirurgiskt instrument som var särskilt utformat för detta. Några år senare rapporterade Bailey fem överlevande bland sex fall som behandlats med denna metod. Men den första kirurgiska resektionen av ett aneurysm som komplicerade en vänsterkammarinfarkt med hjälp av extrakorporeal cirkulation utfördes först 1958 av Cooley och cols.16 Därefter har flera kirurgiska tekniker rapporterats för korrigering av aneurysm, med varierande och oeniga resultat och hög dödlighet i vissa studier.
Aneurysm med stor öppning var fortfarande svåra att behandla tills Jatene 7 1985 rapporterade tekniken för geometrisk rekonstruktion av vänster kammare och därmed eliminerade ogynnsamma faktorer för korrigeringen, t.ex. en icke-signifikant minskning av kammarvolymen, undertryckande av det septala dyskinetiska området och bibehållande av en elliptisk kammarform.
Den effektiva effekten av denna typ av rekonstruktion stimulerade uppkomsten av liknande tekniker, där man använde styva eller halvstyva proteser för att återupprätta normal geometri, särskilt när kirurgi för det ventrikulära aneurysmet var indicerat
Branco och cols.17 beskrev 1982 en teflon- och dacronprotes med breda fälgar, som hade ett styvt format. Kanske kan styvheten och användningen av stora diametrar, med konceptet att helt enkelt stänga aneurysmet utan att minska dess mynning, förklara varför denna teknik övergavs. Braile och cols. 18 presenterade 1991 en liknande protesmodell, som var tillverkad av biologiskt material (bovint perikardium) konserverat i glutaraldehyd och placerad på en halvstyv ring, vilket gjorde det möjligt att bibehålla den diastoliska volymen och frånvaron av distorsion under systole, med goda kliniska resultat. Nyligen har Cooley och cols. 16,19 rapporterat tekniken för endoaneurysmorrhafi med hjälp av ett perikardplåster från nötkreatur.
Sedan hjärtkirurgins tidiga dagar fram till nu har de flesta serier i litteraturen rapporterat en hög dödlighet vid kirurgisk behandling av vänsterkammaraneurysm, som varierar mellan 2 och 19 % (medelvärde 9,9 %) 9,15,20-33.
Flera riskfaktorer har identifierats som förknippade med hög dödlighet, men den teknik som används för att korrigera aneurysmet, tillsammans med patienternas preoperativa status, utgör säkerligen en viktig faktor för det omedelbara kirurgiska resultatet.
Det kirurgiska resultatet är beroende av en god ventrikelfunktion under den preoperativa perioden, och det är förknippat med en adekvat korrigering av den vänstra ventrikelhålan 34,35. Jatenes teknik 7, som användes hos majoriteten av dessa patienter, är adekvat eftersom den noggrant utvärderar muskelskadans utbredning och den muskelmassa som ska excideras. Den korrigerar också septalutvidgningar och dyskinesi, undviker långa och linjära suturer som deformerar hjärtat och eliminerar användningen av plåster för att stänga ventrikulotomin i de flesta fall. Vi fick liknande resultat med Brailes semirigida protes, som också eliminerar linjära suturer och följaktligen undviker stora ventrikeldeformationer. Nicolosi och cols. 36 fann i en experimentell studie ingen signifikant hemodynamisk skillnad mellan lång linjär korrigering och användning av ett plåster. Den totala sjukhusdödligheten vid tidpunkten för denna studie var 7,4 %, vilket är något lägre än de medelvärden som rapporterats i litteraturen (9,9 %) och högre än de första resultaten som rapporterades av Jatene (4,3 %) 7. Kardiella orsaker var antingen direkt eller indirekt relaterade till dödsfallet i 85 % av fallen, och låg hjärtminutvolym sekundärt till akut myokardinsvikt var den främsta dödsorsaken, vilket även andra har erfarenhet av 3,24,37.
Flera författare 11,14,37,38 har identifierat följande riskfaktorer: Utbredning av kranskärlssjukdomen, med inblandning av tre eller fler artärer, utbredning av tidigare hjärtinfarkt som återspeglas i patientens kliniska status som funktionsklass IV, förekomst av symtom på betydande hjärtsvikt med eller utan angina pectoris, allvarligt nedsatt ventrikelfunktion (ejektionsfraktion <0,30 och enddiastoliskt tryck >25mmHg) och ålder över 65 år. Dessa faktorer, antingen isolerade eller i kombination, fanns hos alla patienter som avled.
Av andra riskfaktorer som ofta nämns förekom takyarytmier och ventrikulära arytmier 21,39 endast hos en opererad patient, som avled på andra dagen i den postoperativa perioden. Denna patient hade också andra associerade riskfaktorer, såsom ålder och akut mitralinsufficiens efter hjärtinfarkt.
En bovin perikardplåster användes endast hos en patient i början av vår erfarenhet, och det har visat sig vara relaterat till en högre dödlighet i andra studier 9,34.
En fullständig studie, en adekvat preoperativ bedömning, insatser för att minska orsakerna till ökad kirurgisk risk när det är möjligt och en adekvat och noggrann hantering av patienterna efter operationen kan bidra till att uppnå bättre resultat.
1. Abrams DL, Edelist A, Luria MH, Miller AJ. Ventrikulärt aneurysm: en omvärdering baserad på en studie av sextiofem konsekutiva autopsierade fall. Circulation 1963; 27: 164-9.
2. Gorlin R, Klien MD, Sulivan JM. Mekanistiskt koncept och kliniskt erkännande. Am J Med 1967; 42: 512-23.
3. Schlichter J, Hellertein HK, Katy LN. Aneurysm i hjärtat: en korrelationsstudie av 102 bevisade fall. Medicine 1954; 33: 42-86.
4. Cohen M, Packer M, Golin R. Indikationer för aneurysmektomi i vänster kammare. Circulation 1983; 67: 712-22.
5. Louagie Y, Alquini T, Lesperance J, Pelletier LC. Vänsterkammaraneurysm med dominerande kongestiv hjärtsvikt: en jämförande studie av medicinsk och kirurgisk behandling. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 571-81.
6. Shattenberg TT, Guillani ER, Campion BC, Danielson GH. Ventrikulärt aneurysm efter en infarkt. Mayo Clin Proc 1970; 45: 13-19.
7. Jatene AD. Vänster ventrikulär aneurysmektomi: resektion eller rekonstruktion. J Thorac Cardovasc Surg 1985; 89: 321-31.
8. Barratt-Boyes BG, White HD, Agnew TM, Pemberton JR, Wild CJ. Resultaten av kirurgisk behandling av vänster ventrikelaneurysm: en bedömning av de riskfaktorer som påverkar tidig och sen dödlighet. J Thorac Cardiovac Surg 1984; 87: 87-98.
9. Davis RW, Ebert PA. Ventrikulärt aneurysm: en klinisk-patologisk korrelation. Am J Cardiol 1972; 29: 1-6.
10. Faxon DP, Ryan TJ, Davis KB, et al. Prognostisk betydelse av angiografiskt dokumenterade vänsterkammaraneurysm från coronary artery surgery study (CASS). Am J Cardiol 1982; 50: 157-64.
11. Gonzales-Santos JM, Ennabli K, Galinanes X, Bosh J, Lesperance J, Pelletier LC. Kirurgisk behandling av vänsterkammaraneurysm efter en infarkt: faktorer som påverkar tidiga och sena resultat. Thorac Cardiovasc Surg 1985; 33: 86-93.
12. Jones EL, Craver JM, Hurst JW, et al. Inverkan av vänster ventrikulärt aneurysm på överlevnaden efter koronar bypassoperation. Ann Surg 1981; 193: 733-42.
13. Ratcliffe PJ, Kay P, Oldershawm P. Long-term survival following left ventricular aneurysmectomy. J Cardiovasc Surg 1983; 24: 461-6.
14. Cooley DA. Ventricular endoaneurysmorrhaphy: results of na improved method of repair. Texas Heart Inst J 1989; 16: 72-5.
15. Likoff W, Bailey CP. Ventriculoplasty. Excision av myokardieaneurysm: rapport om ett lyckat fall. JAMA 1955; 158: 910-15.
16. Cooley DA, Collins HA, Morris GC. Left ventricular aneurysm after miocardial infarction: surgical excision with use of temporary cardiopulmonary bypass. JAMA 1958; 167: 557-80.
17. Branco JNR, Buffolo E, Andrade JCS, et al. Aneurismectomia de ventrículo esquerdo: reconstrução geométrica com utilização de prótese semi-rígida de Teflon. Arq Bras Cardiol 1982; 39: 241-5.
18. Braile DM, Mustafá RM, Santos JLV, et al. Correção da geometria do ventrículo esquerdo com prótese semi-rígida de pericárdio bovino. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 109-15.
19. Cooley DA. Ventrikulär endoaneurysmorrhafi: en förenklad reparation av omfattande aneurysm efter en infarkt. J Cardiac Surg 1989; 4: 201-05.
20. Akins CW. Resektion av vänsterkammaraneurysm under hipotermiskt fibrilleringsstopp utan aortaocklusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 610-18.
21. Brawley RK, Magovern CJ, Gott VL, Donahoo JS, Gardner TJ, Watkins L. Left ventricular aneurysmectomy: factors influencing postoperative results. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 712-17.
22. Burton NA, Stinson EB, Oyer PE, Shumway NE. Left ventricular aneurysm: preoperativa riskfaktorer och långsiktiga postoperativa resultat. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 65-75.
23. Gosgrove DM, Loop ED, Irarrazaval MJ, Groves LK, Taylor PC, Golding LA. Bestämmande faktorer för långsiktig överlevnad efter ventrikulär aneurysmektomi. Ann Thorac Surg 1978; 26: 357-63.
24. Cosgrove DM, Lytle BW, Taylor PC, et al. Ventrikulär aneurysmresektion: trender i kirurgisk risk. Circulation 1989; 79(suppl 1): 97-101.
25. Crosby IK, Wellons HA, Martin RP, Schuch D, Muller WH. Arbetsförmåga: en ny indikation för aneurysmektomi och koronar revaskularisering. Circulation 1980; 62 (suppl 1): 79-83.
26. Harken AH, Horowtz LN, Josephson ME. Jämförelse av standard aneurysmektomi med riktad endokardresektion för behandling av återkommande uthållig ventrikulär takykardi. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 527-34.
27. Lefemine AA, Grovindarajan R, Ramaswamy D, Black H, Maldoff I, Sanella N. Left ventricular ressection for aneurysm and akinesia due to coronary artery disease: fifty consecutive patients. Ann Thorac Surg 1977; 23: 461-6.
28. Moran JM, Scanlon PJ, Nemickas R, Pifarré R. Kirurgisk behandling av ventrikelaneurysm efter infarkt. Ann Thorac Surg 1976;, 21: 107-12.
29. Mullen DC, Posey L, Gabriel R, Singh HM, Flema RJ, Lepley D. Prognostic considerations in the management of left ventricular aneurysm. Ann Thorac Surg 1977; 23: 455-60.
30. Najafi H, Meng R, Javid H, et al. ostmyokardiell infarkt vänster ventrikelaneurysm. Cardiovasc Clin 1982; 12: 81-91.
31. Novick RJ, Stefaniszyn HJ, Morin JE, Symes JR, Sniderman AD, Dobell ARC. Kirurgi för vänster ventrikelaneurysm efter infarkt: prognos och långtidsuppföljning. Canad J Surg 1984; 27: 161-7.
32. Okies JE, Dietl C, Garrison HB, Starr A. Early and late results of ventricular aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 255-60.
33. Rivera R, Delcan JL. Faktorer som påverkar bättre resultat vid operation för posinfarkt ventricualr aneurysm. Ann Thorac Surg 1979; 27: 445-50.
34. Dor V, Saab M, Coste P, Kornaszewska M, Montiglio F. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. Thorac Cardiovasc Surg 1989; 37: 11-19.
35. Hutching GM, Brawley RD. Inverkan av hjärtats geometri på resultatet av reparation av ventrikulärt aneurysm. Am J Pathol 1980; 99: 221-8.
36. Nicholosi AC, Weng ZC, Detwiler PW, Spotnitz HM. Simulerat vänster ventrikelaneurysm: en aneurysmreparation en svin. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 745-55.
37. Stephenson LW, Hargrove CW, Ratclif MB, Edmunds Jr LH. Kirurgi för vänsterkammaraneurysm: tidig överlevnad med och utan endokardiell resektion. Circulation 1989; 79(Suppl. 1): 108-11.
38. Santos GG, Haddad VL, Avelar Jr SF, et al. Tratamento cirúrgico dos aneurismas de ventrículo esquerdo com reconstrução geométrica: aspectos cirúrgicos e resultados imediatos. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 116-23.
39. Olearchyk AS, Lemole GM, Spagna PM. Vänster ventrikelaneurysm. Tio års erfarenhet av kirurgisk behandling av 244 fall: förbättrad klinisk status, hemodinamik och långsiktig livslängd. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 544-53.