Massiv blodförlust; blödning

BY admin
|

Beskrivning av problemet

Massiv blodförlust kan leda till organskador och eventuellt döden och är därför en medicinsk nödsituation som kräver omedelbar diagnos och behandling.

Det finns olika definitioner av massiv blodförlust. Till exempel är förlust av minst en blodvolym (cirka 10 enheter RBC hos en patient på 70 kg) under de första 12 timmarna en definition. Vissa anser att det är förlust av 50 % av den totala blodvolymen inom 1-3 timmar. Definitionen av massiv blodförlust beror till viss del på de specifika omständigheterna för en viss patient. Till exempel kan en mindre blodförlust (t.ex. 1 liter) betraktas som massiv eller kliniskt mycket betydelsefull hos en patient som vägrar medicinskt indicerade blodprodukter (t.ex. Jehovas vittnen).

Man måste samtidigt försöka: 1) identifiera blödningskällan och kontrollera den så snabbt som möjligt och 2) förbereda och transfusionera patienten på lämpligt sätt för att bibehålla hemodynamisk stabilitet och undvika organskador.

Bearbetning av massiv blodförlust är MYCKET arbetsintensiv. Se till att du kallar på och får tillräckligt med hjälp, eftersom det ibland krävs minst tre eller fyra kliniker (dvs. läkare, sjuksköterskor, mellanchefer) och tekniker för att utföra alla de aktiviteter som anges nedan. Observera att dessa aktiviteter i de flesta fall måste göras parallellt, INTE i serie.

A) Identifiera blödningskällan och kontrollera den så snabbt som möjligt. I många fall kommer detta att innebära att man skyndsamt måste kalla på hjälp från andra kliniker, t.ex. en kirurg vid trolig kirurgisk blödning eller en gastroenterolog vid en större GI-blödning. Denna identifiering av blödningskällan måste göras samtidigt som man förbereder sig för och återupplivar patienten (#2). Kom ihåg att under en akut blödning (utan vätsketillförsel) är det inte troligt att hematokriten/hemoglobinet minskar.

B) Förberedelser för blodtransfusion/vätskeåterupplivning omfattar följande:

  • Säkerställ att det finns adekvat intravenös tillgång (perifera intravenösa droppar med stora borrhål kan i vissa fall vara bättre än centrala venkatetrar med mindre borrhål).

  • Insätt en intraarteriell kateter om den inte redan finns. Kom ihåg att du kan ta ut venöst blod från många intravenösa katetrar för bestämning av hemoglobin/hematokrit, kalciumlaktat och andra analyser tills en arteriell kateter finns tillgänglig.

  • Säkerställ att minst en vätskevärmare är ansluten för att värma blodprodukter och andra vätskor. Beroende på institutionen och blödningens omfattning kan det vara klokt att sätta upp en Level One- eller Belmont Rapid Infuser. Helst bör även konvektiv uppvärmning användas.

  • Ringa blodbanken/transfusionstjänsten och låt dem veta att du tar hand om en patient med massiv blödning och att du kommer att skicka prover och förfrågningar om blod till dem.

  • Om det inte redan är tillgängligt/gjort, skicka en stat Type and Screen.

  • Om patienten har akut livshotande blodförlust och korsmatchat blod inte är omedelbart tillgängligt, be blodbanken att skicka akut frisläppt (typ O) blod eller typspecifikt (men inte korsmatchat) blod. Begär korsmatchning för ett lämpligt antal blodprodukter. I vissa fall är detta 6 enheter RBC, 4 enheter FFP och 1 feresis eller multipack av trombocyter. Det antal som begärs beror dock på många faktorer. Om patienten till exempel har känd trombocytopeni kan det vara klokt att begära fler trombocyter. Eller om det finns en större kirurgisk blödningskälla (t.ex. aortaskada) kan det vara klokt att begära fler (t.ex. 10 enheter) röda blodkroppar. Eller om det är känt att patienten har en allvarlig faktorbrist kan det vara klokt att begära mer FFP och/eller kryoprecipitat. På senare tid har det funnits ett intresse inom traumasamhället för ett förhållande 1:1 mellan FFP och RBC vid massiv transfusion, men fördelarna med denna strategi har ännu inte bevisats.

  • Sänd ut statistiska laboratorier (CBC, Chem7, PT, PTT, fibrinogen), eftersom förändringar i dessa värden över tid kan vara till hjälp. Det erkänns dock att transfusion i många fall är empirisk eftersom beslut måste fattas innan alla lämpliga laboratorieresultat är tillgängliga. Det bör erkännas att det i de tidiga stadierna kan vara användbart att få frekventa laboratorievärden (t.ex. var 30-60:e minut) under de första1 till 2 timmarna.

C) I vissa fall kan det vara lämpligt att intubera patientens luftrör med en ETT (t.ex. om patienten är mycket instabil och ska direkt till operationssalen). Laryngoskopi/intubation kan dock i sig självt vara skadligt om lugnande/hypnotiska läkemedel administreras eftersom många av dessa läkemedel minskar hjärtminutvolymen och blodtrycket. Överväg att använda ketamin om intubation behövs i denna situation. Dessutom följs intubation i allmänhet av positiv tryckventilation, vilket minskar det venösa återflödet och kan sänka hjärtminutvolymen och blodtrycket. Därför kan det i vissa fall vara att föredra att inte intubera patienten om det inte anses nödvändigt. I de flesta fall bör en Foley-urinkateter sättas in.

D) I de flesta fall av massiv blödning kommer det att vara till hjälp att få frekventa arteriella blodgasanalyser (ABG) (t.ex. var 30:e minut under de första två timmarna). De flesta av dessa patienter kommer att utveckla en metabolisk acidos, och acidemin kan kräva korrigering med antingen ökad minutventilation och/eller administrering av natriumbikarbonat. Administrering av natriumbikarbonat är dock kontroversiell eftersom det finns vissa bevis för att acidemi kan vara fördelaktigt för patienten i denna situation. Vissa kliniker korrigerar inte acidemi om inte pH-värdet är lägre än cirka 7,2. Bedömning av kalium och joniserat kalcium från ABG är också viktig eftersom administrering av äldre röda blodkroppar kan leda till hyperkalemi och administrering av citrerade röda blodkroppar kan sänka nivåerna av joniserat kalcium. Vid snabb administrering av FFP (t.ex. 500 ml på 30 minuter) kommer det joniserade kalciumet att minska avsevärt och bör mätas och kompletteras vid behov.

Administrering av rekombinant faktor VIIa kan övervägas vid behov. Dess användning bör dock inte ersätta rutinmässig administrering av RBC och komponenter (FFP, trombocyter, kryo).

Diagnos

NA

Patofysiologi

NA

Epidemiologi

NA

Speciella överväganden för sjuksköterskor och annan vårdpersonal.

Som beskrivits ovan, på grund av den arbetskrävande karaktären av diagnostik och behandling av massiva blödningar, måste sjuksköterskor och närstående hälso- och sjukvårdspersonal (t.ex, tekniker) spelar en viktig roll i denna medicinska nödsituation. Deras betydelse kan inte överskattas. Därför är det till hjälp för sjukhusen, inklusive operationssalar och intensivvårdsavdelningar, att utarbeta riktlinjer för diagnostik och behandling av massiva blödningar.

NA