MRT-uppföljning av posttraumatiska benbrott i knäet i allmänpraktiken : American Journal of Roentgenology: Vol. 189, No. 3 (AJR)

Diskussion

Såvitt vi vet är vår studie den första strukturerade prospektiva uppföljningsstudien av MRT-detekterade posttraumatiska benbrott. Medianläkningstiden för patienter med benbrott var 42,1 veckor, och läkningstiden förlängdes vid förekomst av osteoartrit och ett större antal initiala benbrott. Lösningen av enskilda benbrott är relaterad till förekomsten av osteoartrit, ålder och typ av benbrott. Medföljande knäskador, kön, fetma, arbetsbelastning, idrottsbelastning, plats och benbrottets svårighetsgrad hade inget samband med benbrottets naturliga förlopp.

Se större version (157K)

Fig. 3A -57-årig kvinna med gradvis upplösning av subkortikal fraktur. Koronala T2-viktade fettsupprimerade bilder (TR/TE, 12/3 700; fettmättnad; snitttjocklek, 3 mm; synfält, 180 × 135 mm; matris, 385 × 224) visar gradvis upplösning av benmärke (subkortikal fraktur) över tid från baslinjen (A), till 3-veckorsuppföljning (B) och vid 9-veckorsuppföljning (C).

Se större version (144K)

Fig. 3B -57-årig kvinna med gradvis upplösning av subkortikal fraktur. Koronala T2-viktade fettsupprimerade bilder (TR/TE, 12/3 700; fettmättnad; snitttjocklek, 3 mm; synfält, 180 × 135 mm; matris, 385 × 224) visar gradvis upplösning av benmärke (subkortikal fraktur) över tid från baslinjen (A), till 3-veckorsuppföljning (B) och vid 9-veckorsuppföljning (C).

Se större version (140K)

Fig. 3C -57-årig kvinna med gradvis upplösning av subkortikal fraktur. Koronala T2-viktade fettsupprimerade bilder (TR/TE, 12/3 700; fettmättnad; snitttjocklek, 3 mm; synfält, 180 × 135 mm; matris, 385 × 224) visar gradvis upplösning av benmärke (subkortikal fraktur) över tid från baslinjen (A), till 3-veckorsuppföljning (B) och vid 9-veckorsuppföljning (C).

Förr har tiden till upplösning av benbrott debatterats. En tidig studie om detta ämne föreslog att benmärken löser sig inom 12 veckor efter den akuta skadan , medan nyare studier har visat att benmärken kan kvarstå mycket längre . I de tillgängliga uppföljningsstudierna om benbrott är uppföljningen nästan alltid begränsad till en MRI-undersökning. Endast Bretlau et al. använde sig av två uppföljningsundersökningar och visade att ytterligare läkning är möjlig efter en längre uppföljning. Det är svårt att jämföra studiernas resultat på grund av skillnaderna i uppföljningsperioder och de tekniker som används för att upptäcka benskador. Ingen av studierna använde en strukturerad uppföljning .

Vi är medvetna om att medianläkningstiden, som beräknats i vår studie, inte är ett exakt mått. Tiden mellan uppföljningsundersökningarna var inte enhetlig. Motiveringen för att utföra uppföljningsskanning cirka 3 veckor, 10 veckor, 6 månader och 1 år efter den första skanningen var att detta schema förväntades möjliggöra en noggrann överlevnadsanalys, med hänsyn till både de skador som löser sig snabbt och de skador som löser sig långsammare. Dessutom ansåg vi att det var viktigt att hålla patienternas följsamhet så hög som möjligt. Om vi också hade utfört ytterligare skanning vid 9 månader hade den beräknade medianläkningstiden kanske varit ännu mer exakt; men eftersom endast sex patienter (sju lesioner) i vår datamängd hade blåmärken som entydigt löste sig under denna period, skulle ytterligare uppföljande skanning troligen inte ha påverkat den beräknade läkningstiden nämnvärt. Censurering kan ha orsakat en viss felaktighet i den beräknade läkningstiden men har troligen inte haft någon större effekt.

Se större version (135K)

Fig. 4A -31-årig man med snabb upplösning av benmärke, retikulär lesionstyp. Koronala T2-viktade fettsupprimerade bilder (TR/TE, 12/3 700; fettmättnad; snitttjocklek, 3 mm; synfält, 180 × 135 mm; matris, 385 × 224) visar snabb upplösning av bone bruise från baslinjen (A), till 3 veckors uppföljning (B) och vid 9 veckors uppföljning (C).

Se större version (131K)

Fig. 4B -31-årig man med snabb upplösning av benmärke, retikulär lesionstyp. Koronala T2-viktade fettsupprimerade bilder (TR/TE, 12/3 700; fettmättnad; snitttjocklek, 3 mm; synfält, 180 × 135 mm; matris, 385 × 224) visar snabb upplösning av bone bruise från baslinjen (A), till 3 veckors uppföljning (B) och vid 9 veckors uppföljning (C).

Se större version (134K)

Fig. 4C -31-årig man med snabb upplösning av benmärke, retikulär lesionstyp. Koronala T2-viktade fettsupprimerade bilder (TR/TE, 12/3 700; fettmättnad; snitttjocklek, 3 mm; synfält, 180 × 135 mm; matris, 385 × 224) visar snabb upplösning av bone bruise från baslinjen (A), till 3-veckorsuppföljning (B) och vid 9-veckorsuppföljning (C).

Helande definierades som total frånvaro av bone bruise-läsioner hos en patient vid uppföljning. Små viloläsioner, som i den dagliga praktiken kan ignoreras eller förbises, räknades också. Vi beslutade att inte utesluta dessa små, obetydligt utseende lesioner (uteslutning skulle resultera i en kortare läkningstid) eftersom vi var intresserade av patienternas fullständiga läkning.

Vi antog att de testade oberoende variablerna kunde vara relaterade till den naturliga läkningen av ett benmärke. En annan potentiellt viktig variabel – behandlingsprotokoll – testades dock inte. Det främsta skälet till detta var att vi följde en observationsbaserad studiedesign. De 47 allmänläkare som deltog i vår studie använde sina egna behandlingsstrategier, vilket gjorde det svårt att jämföra patienterna. Allmänläkarna informerades inte om MRT-resultaten, och vi ville inte ingripa i deras behandlingsstrategier. Behandlingsvalet påverkas troligen av hur allvarliga besvären är (omvänt orsakssamband). Tillförlitlig information om behandlingens effekt (t.ex. minskad belastning) kan endast erhållas genom en interventionsstudie.

Vi utförde våra överlevnadsanalyser på patientnivå. Liknande överlevnadsanalyser av upplösningen av enskilda benbrott visade (inte överraskande) en kortare mediantid till upplösning (33 veckor); vi anser dock att detta senare mått inte är kliniskt meningsfullt. Dessutom tar denna överlevnadsanalys inte hänsyn till korrelationen mellan flera lesioner i ett knä.

Baslinjens svårighetsgrad av ett benmärke verkade inte ha något signifikant prognostiskt värde. Vi är medvetna om att våra mätningar av volymen av benbrott endast är en approximation av den verkliga volymen av benbrott. Andra har beskrivit en datorstödd metod för kvantifiering av benmärgsödem . Även om det är en mer exakt kvantifieringsteknik med låg intraobservatörsvariation har denna metod visat sig vara alltför tidskrävande för klinisk användning . I vår studie klassificerade vi allvarlighetsgraden av benmärgsbråck enligt den procentuella andel av benvolymen som var involverad. Detta visade sig vara en snabb metod med god reproducerbarhet (κ = 0,95-1,00) och kan användas för att jämföra benbrottets svårighetsgrad mellan enskilda patienter. Av statistiska skäl (små grupper i de allvarligare kategorierna) dikotomiserade vi benbrottets svårighetsgrad i lätt (< 25 % volym) eller allvarlig (≥ 25 %) involvering. Den svåraste kategorin (> 75 % volyminvolvering) verkar ha haft en längre läkningstid, men detta kunde inte testas på ett tillförlitligt sätt på grund av de små grupperna.

Våra resultat visar att läkning av benbrott huvudsakligen är relaterad till förekomsten av artros. Tidigare studier har beskrivit ett samband mellan artros och benmärgsödemsmönstret . I vår tidigare studie av bestämningsfaktorer för benbrott (Boks SS et al., opublicerade uppgifter) visade vi att prevalensen av benbrott är högre hos artrospatienter (multivariata analyser: OR, 3,3 ). Hos osteoartritiska patienter kan benmärkena ha funnits i förväg och kan ha förvärrats till följd av ett trauma. Å andra sidan kan benbrott kvarstå längre på grund av minskad brosktjocklek (och därmed minskad absorption av tryckkrafter) eller förändrad kvalitet på det subkondrala benet . Utformningen av vår studie gjorde det inte möjligt för oss att bevisa kausalitet.

Vi fann att alla lesioner hos en patient inte läker med exakt samma hastighet. Därför förväntades en påverkan av antalet benbrott på läkningstiden; ju högre antal, desto större sannolikhet för att det finns en lesion som läker långsamt.

Vi fann att den univariata effekten av osteoartrit och antalet benbrott på läkningstiden försvann i multivariata analyser. Detta tyder på att det fanns en förväxlingseffekt. Post hoc-analyser visade att det också verkade finnas en effektmodifiering (eller interaktion); hos deltagare med artros var effekten av antalet skador större än hos deltagare utan artros. Tolkningen av dessa post hoc-analyser försvåras på grund av små antal i de olika grupperna.

Läkningstiden förlängdes något hos en patient med en associerad korsbands- eller meniskskada, men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Detta resultat stämmer överens med en tidigare studie av Davies et al. .

Bone bruise type tycktes ha ett prognostiskt värde (OR vid 6-månadersuppföljningen, 0,2 för retikulära lesioner). Detta stämmer överens med resultaten av en systematisk genomgång av uppföljningen av MRT-detekterade posttraumatiska benbrott . I den granskningen beskrevs en genomgående god prognos för retikulära lesioner, medan den rapporterade prognosen för geografiska lesioner varierade mellan studierna. Vid 12-månadersuppföljningen uppvisade retikulära lesioner återigen mindre OR, men skillnaden mellan lesionstyperna var inte statistiskt signifikant.

För den dagliga praktiken är det viktigt att inse att benmärken tar relativt lång tid att försvinna (längre än vad som föreslogs i de tidigaste studierna om detta ämne). Prognosen påverkas främst av förekomsten av artros, men typen av benbrott och ålder verkar också ha ett prognostiskt värde.

Framtida studier måste fastställa om förekomsten av ett benbrott är relaterad till kliniska symtom som smärta. Dessutom bör den långsiktiga prognosen för dessa lesioner fastställas, med särskilt fokus på det överliggande brosket. Histopatologiska studier har rapporterat en djupgående effekt av trauma på broskmetabolismen . Den kondrala ytan kan genomgå kondrolys och dö i proportion till den påverkan som sker och dess fördelning, vilket kan leda till för tidig degeneration även i avsaknad av andra betydande skador på mjukvävnaden. När förekomsten av ett benbrott är relaterad till kliniska symtom eller en sämre långtidsprognos verkar studier om effekten av olika behandlingsstrategier vara lämpliga.

Slutsatsen är att den uppskattade medianläkningstiden hos våra patienter med posttraumatiska benbrott i knäet var 42,1 veckor. Prognosen påverkas särskilt av förekomsten av artros, men ålder, typ av benbrott och antalet benbrott har också ett prognostiskt värde.