Nya riktlinjer för endoskopisk lokalisering av den främre emoidala artären: Nya riktlinjer för endoskopisk lokalisering av den främre emoidala artären: Nya riktlinjer för endoskopisk lokalisering av den främre emoidala artären: A Cadaveric Study

DISCUSSION

Den främre ethmoidala artären är ett viktigt landmärke för fovea ethmoidalis och basen av den främre kranialgropen. Den skiljer frontalfördjupningen framifrån från den främre ethmoidala cellen bakifrån vid det främre taket av nasalgropen. Den övre gränsen för frontalfördjupningen lutar nedåt bakåt i en vinkel på 15° och blir mer horisontell vid sammanflödet med fovea ethmoidalis. Strax bakom denna korsning går den främre ethmoidala artären tvärs över den mediala orbitalväggen till korsningen mellan den laterala lamellen av lamina cribrosa och den cribriformala plattan.

Inför endoskopisk frontoethmoideektomi är lokalisering av den främre ethmoidala artären ett viktigt steg innan den fortsatta dissektionen kan fortsätta på ett exakt, säkert och förtroendeingivande sätt. Alternativet är att identifiera den frontala fördjupningen eller det frontala sinus ostium, vilket kan vara svårt även med hjälp av en sinussond. Endoskopisk lokalisering av den främre ethmoidala artären, som fungerar som ett landmärke för skallbasen och ethmoidala taket, har förespråkats av Kennedy. 2

Tekniken för lokalisering av den främre ethmoidala artären som ursprungligen beskrevs av Stammberger 3 använder sig av den övre gränsen för den främre väggen i bulla ethmoidalis, som fungerar som en överordnad pekare till korsningen mellan den bakre väggen i frontalfördjupningen och taket på den främre ethmoidala cellen. Artären ligger 1 till 2 mm bakom denna gräns mellan skallbasen. Den främre ethmoidala artärens läge i ethmoidalkanalen är dock flera millimeter högre än nivån på den kribriformala plattan. När artären passerar från ethmoidalkanalen in i olfactory fossa intrakraniellt passerar den genom en korsning som bildas av den laterala lamina och den kribriformala plattan. Denna potentiellt bräckliga benförbindelse är känslig för trauma, vilket kan leda till läckage av cerebrospinalvätska. Skador på artären ethmoidal orsakar kraftig blödning och kan också leda till en akut ögonkirurgi när det snabbt bildas ett orbitalt hematom till följd av att den sönderslitna artären dras in i orbita. Av dessa skäl utförs kirurgisk undersökning av den främre ethmoidala artären med stor försiktighet, och i praktiken kan begränsad dissektion behöva utföras för att rädda den främre ethmoidala artären från skador och för att undvika större komplikationer.

Anatomiatlaser och kadaverstudier som den av Becker 4 med hjälp av kadaverhuvudsektioner är användbara referensmaterial som visuellt visar förhållandet mellan den främre ethmoidala artären och frontalfördjupningen och de främre ethmoidala luftcellerna. Alla dessa visuella framställningar har den bristen att de inte kan tillämpas direkt vid endoskopisk dissektion, särskilt eftersom morfologin hos de mellanliggande normala eller sjuka främre ethmoidala luftcellerna kan vara varierande.

Ohnishi och Yanagisawa 5 visade den främre ethmoidala artärens endoskopiska anatomi utifrån det endoskopiska utseendet på den främre skallbasen efter frontoethmoideektomi, men hur många fall som sammanställdes och hur artären närmade sig och exponerades på ett säkert sätt var oklart. En klassisk studie av de etmoidala artärernas anatomi av Kirchner et al. 6 baserades på dissektion av skallbasen på kadaver via en kranial ansats till orbita; deras resultat var främst användbara för transorbital ligatur av de etmoidala artärerna och var inte tillämpbara vid endoskopisk bihålekirurgi. I vår studie beskrivs däremot en enkel teknik som innebär att man använder en lämplig linjal och anpassar det endoskopiska skaftet till enkla landmärken för att lokalisera den främre ethmoidala artären endoskopiskt. Denna teknik är potentiellt användbar i den kliniska miljön.

Denna studie har visat att den främre ethmoidala artären ligger på ett medelavstånd av 21 mm från den främre turbinaten axilla på båda sidor och att skillnaden mellan könen är försumbar. Det kortaste uppmätta avståndet mellan dessa två platser var 17 mm på höger sida och 18 mm på vänster sida, även om medianavståndet var 20 mm på båda sidor. Dessutom kan artärens läge bekräftas genom dess avstånd från den superomediala kanten av näsborren (mellan den mediala och laterala crura), som i genomsnitt var 62-64 mm. Detta medelavstånd var 61 mm på höger sida och 63 mm på vänster sida hos kvinnor, och medelvärdena var 64 mm respektive 65 mm hos män. Variationen mellan könen för detta medelavstånd var således upp till 4 mm. Den interindividuella variationen för detta avstånd var upp till 18 mm. Avståndet var inte mindre än 60 mm, trots det enda undantaget hos en 90-årig kvinnlig kadaver. I allmänhet var förhållandet mellan det avstånd som uppmättes från den främre ethmoidala artären till den mellersta turbinaten axilla och det avstånd som uppmättes från artären till näsbordens kant ungefär 1 till 3.

Den största möjliga interindividuella variationen förekom i avståndsmätningen mellan artären och näsbordens kant (upp till 18 mm); avståndsmätningen mellan artären och den främre turbinaten axilla uppvisade mindre variation (upp till 8 mm). Den intraindividuella variationen för det senare avståndet mellan de två sidorna var mindre än 2 mm med två undantag (kadaver 13 och 19), som uppvisade en skillnad på 3 mm. Därför bör avståndsmätningen mellan artären och den främre turbinataxillen vara mer användbar i den kliniska miljön. Dessa mätvariationer, oavsett hur små de är, förblir viktiga, och stor försiktighet måste fortfarande iakttas vid dissektion av den frontoethmoidala regionen. Visuell igenkänning av de endoskopiska strukturerna bör även fortsättningsvis vara standarden när det gäller att avgöra hur man ska gå tillväga vid endoskopisk bihålekirurgi.

I samband med dessa dissektioner av kadaver konstaterades det att den främre ethmoidala artären, den främre turbinaten axilla och den superomediala kanten av näsborren låg i en rak linje. Denna upptäckt var ytterst användbar vid det endoskopiska sökandet efter den främre ethmoidala artären, eftersom den förbättrade orienteringen av frontoethmoideektomin. Det linjära förhållandet mellan dessa tre strukturer hjälper till att peka på den främre ethmoidala artärens position.

Om endoskopets skaft vilade mot den övre näsborrekanten men långt under den övre kanten av den främre turbinataxeln, skulle det vara mycket troligt att spetsen av endoskopet skulle peka på andra strukturer, såsom den bakre ethmoidala artären bakom den främre ethmoidala artären. Det linjära förhållandet är särskilt användbart när artären ethmoidal passerar ethmoidalkanalen inom ethmoidaltaket ganska omärkligt, utan att visa någon dehiscens, eller inom ett mesenterium, eller, faktiskt, utan en identifierbar upphöjd benrygg. Det måste dock också betonas att dissektionerna i denna studie uteslutande utfördes på den kinesiska befolkningen och att extrapolering av dessa uppgifter till andra etniska grupper inte bör förutsättas.

Erfarenheterna från denna och andra studier har visat att den främre ethmoidala artären kan variera i storlek eller saknas helt och hållet (även om det sistnämnda fallet inte förekom i denna serie). Dessutom kan det vara omöjligt att identifiera den främre ethmoidala artären eftersom den korsar skallbasen omärkligt i benet. Under dessa omständigheter bör dissektionerna utföras med stor försiktighet för att undvika farliga och meningslösa försök att identifiera artären. I stället bör man använda andra regionala landmärken, t.ex. frontalsinus ostium, för att vägleda den endoskopiska dissektionen. Identifiering av sinus frontalis ostium underlättas av användningen av ett 45° styvt nasoendoskop, som ger en bättre bild av den frontala fördjupningen än 30°- eller 70°-versionerna. Under direkt endoskopisk syn införs vinklade instrument, t.ex. böjda curetter eller giraffpincetter, för att avlägsna rester av uncinate-, ethmoidalbulla- eller agger nasi-celler, som kan böja sig uppåt, följa den frontala fördjupningens konkavitet och skymma ostium. Denna princip, som fick smeknamnet ”uncapping the egg”, tillämpades framgångsrikt under några år vid Graz University Medical School (Österrike). Nyckeln till principen är att lokalisera kanterna på dessa hindrande benplattor (eller ”äggskal”) i den frontala fördjupningen (eller ”ägghållaren”). I praktiken kan intraoperativ blödning och svår anatomisk orientering göra denna dissektion utmanande, även med lämpligt vinklade endoskop och pincetter. Om den främre ethmoidala artären kan identifieras först, vilket föreslås i de metoder som föreslås i den här studien, kan identifieringen och avlägsnandet av benplattor som skymmer sinus frontalis ostium förbättras, eftersom dessa rester ligger främre än artären.