Periferisk embolisering av aortatrombos: Uppföljning, hantering och resultat av primär aortatrombos
Abstract
Bakgrund. Primär aortatrombos är en ovanlig entitet och rapporteras inte ofta i litteraturen. Här diskuterar vi presentationen och hanteringen av en patient med en primär thorakal mural trombus. Sammanfattning av fallet. En 46-årig kvinna med tidigare sjukdomshistoria av tobaksberoende presenterade sig för låg feber och plötsligt insättande, svår buksmärta i höger övre kvadrant med tillhörande illamående och kräkningar. Datortomografi (CT) visade en intraluminell polypoid fyllnadsdefekt som utgick från aortans isthmus och som projicerade sig in i den proximala nedåtgående aortan och fynd som överensstämde med infarkt i mjälte och höger njure. Infektiösa, autoimmuna, hematologiska och onkologiska undersökningar gav inga resultat. Patienten började med heparin och övergick senare till apixaban 5 mg två gånger om dagen och 81 mg aspirin dagligen. Hon fick också råd om rökstopp. Två månaders uppföljnings-CT visade att trombusen hade löst sig. Patienten hade inga ytterligare tromboemboliska komplikationer. Diskussion. Vi presenterar ett unikt fall av primär aortatrombos. Såvitt vi vet är detta det första rapporterade fallet som hanterats framgångsrikt med en NOAC. Denna diagnos är en uteslutningsdiagnos, och en noggrann undersökning bör genomföras. Vårt mål är att öka medvetenheten om detta tillstånd och framgångsrik hantering med apixaban hos lågriskpatienter.
1. Bakgrund
Aortiska murala tromber är ovanliga och typiskt förknippade med svår ateroskleros eller förekomst av ett aneurysm. Ännu mer ovanligt är bildandet av en primär aortatrombos utan några infektiösa, neoplastiska, traumatiska, autoimmuna eller hyperkoagulabla utlösare som är ansvariga för trombosbildningen. Hittills har det inte funnits något samförstånd om behandlingen av detta tillstånd, men alternativen omfattar antikoagulation, trombolytika, aortakirurgi och tromboaspiration. Här beskriver vi ett sällsynt fall av primär aortatrombos med systemisk embolisering till de nedre extremiteterna, njuren och mjälten. Detta är ett av de första fallen i litteraturen som beskriver en effektiv hantering av detta tillstånd med ett direkt oralt antikoagulantia.
2. Inledning
Tromber i den thorakala aorta är oftast förknippade med allvarlig ateroskleros eller aortaaneurysm . Primär trombos i aorta i avsaknad av aneurysm, måttlig till svår ateroskleros, hyperkoagulabilitet, malignitet, infektioner eller autoimmuna tillstånd är ytterst sällsynt . Hanteringen av primär aortatrombos är för närvarande inte väldefinierad . Här beskriver vi det sällsynta fallet av en thorakal aortatrombos med perifer embolisering som presenterar sig som buksmärta och smärta i nedre extremiteterna. Detta är ett av de första fallen i litteraturen som beskriver användningen av direkta orala antikoagulantia vid behandling av primära aortatromber. Vi syftar till att öka medvetenheten om detta tillstånd och sammanfatta patofysiologin samt aktuella behandlingsalternativ som är tillgängliga för oss.
3. Fallbeskrivning
3.1. Presentation och inledande utvärdering
En 46-årig kvinna med tidigare sjukdomshistoria av tobaksberoende presenterade sig för låggradig feber och plötsligt insättande av svår smärta i höger övre kvadrant i buken med tillhörande illamående och kräkningar. En datortomografi (CT) som genomfördes på akutmottagningen visade en intraluminell polypoid fyllnadsdefekt som härrörde från aortans isthmus och projicerade in i den proximala nedåtgående aortan och fynd som stämde överens med infarkter i mjälten och höger njure (figurerna 1(a)-1(c)). Med tanke på febern var man orolig för sepsis, så hon började få bredspektrumantibiotika. Heparin har också initierat kardioemboliska fenomen av oklar etiologi; det avbröts dock senare för att förhindra hemorragisk omvandling av de befintliga infarkterna. Patienten togs in för ytterligare utvärdering.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3.2. Utvärdering i slutenvården
Ett transthorakalt ekokardiogram visade inga fynd som tyder på en klaff- eller hjärtkälla till embolus (figur 2). En kontrastundersökning med agiterad saltvattenbubbla utfördes utan tecken på intrakardiell shuntning (figur 3). Ett transesofagealt ekokardiogram genomfördes sedan och visade en stor ekogen rörlig massa som var fäst vid den nedåtgående thorakala aortans vägg (figurerna 4 a och 4 b). Bilaterala arteriella doppler för nedre extremiteterna togs fram och avslöjade allvarlig poplitea-tibiell artärsjukdom i vänster nedre extremitet (figur 5).
(a)
(b)
(a)
(b)
Avvägningen för andra organiska orsaker var omfattande. Infektionsutredningen var negativ och omfattade testning för bakterieinfektion, svampinfektion, hiv, Bartonella henselae-antikroppar, Coxiella burnetii-antikroppar, Leptospira-antikroppar, syfilis, aspergillus galaktomannanantigen och histoplasma-antigen. Undersökningen av hyperkoagulabilitet var också okej och omfattade DRVVT-screening för lupus antikoagulant, antikardiolipin-antikroppar (×2), homocysteinnivåer, screening för paroxysmal nattlig hemoglobinuri, protein C- och S-aktivitet, antitrombinmutationer samt faktor V Leiden- och protrombingenotypering. Den autoimmuna undersökningen var också ojämn och omfattade testning av antinukleära antikroppar, antineutrofa cytoplasmatiska antikroppar, antikroppar mot dubbelsträngat DNA, reumatoid faktor, cyklisk citrullinerad peptid, Sjögren-antikroppar, myeloperoxidas-antikroppar, proteinas 3-autoantikroppar, komplementnivåer, Smith-antikroppar och RNP-antikroppar. Med tanke på att det inte fanns något akut hot om ischemi i extremiteter eller organ, den i stort sett negativa utredningen och att det inte fanns någon enkel mekanism för att avlägsna trombus i aorta, beslutade vi att behandla patienten medicinskt med noggrann poliklinisk uppföljning. Hon började få heparin medan hon var inlagd, vilket övergick till apixaban 5 mg två gånger om dagen och 81 mg aspirin dagligen. Detta gjordes främst på grund av att patienten föredrog att undvika frekventa INR-kontroller. En styrelsecertifierad hematolog godkände användningen av apixaban med månadsvis öppenvårdsuppföljning för att säkerställa patientens följsamhet och kliniska förbättring. Patienten fick också råd om rökstopp. Kateterbaserad eller kirurgisk tromboembolektomi skulle ha övervägts om patienten skulle ha utvecklat akut ischemi i en extremitet eller hotat ett organ.
3.3. En månads uppföljning
En månad senare träffades patienten på kliniken och förnekade symtom på bröst-, rygg- eller buksmärta. Hon förnekade signifikant smärta i vila eller vid ansträngning och uppvisade inga icke-härdande sår i någon av sina nedre extremiteter. Hon noterade att hon kunde gå ungefär en kvarts mil utan symtom innan hon vilade. Hon rapporterade att hon följde sin dagliga aspirin och Eliquis två gånger om dagen. Vid denna tidpunkt upprepades en arteriell datortomografi av buken och bäckenet, vilket visade att fyllnadsdefekten som omfattade aorta isthmus och proximal nedåtgående aorta hade försvunnit helt och hållet. Det fanns inga CT-bevis som tydde på vakuiteter. Mjölten uppvisade en lobulerad övre marginal med volymförlust och höger njure uppvisade ett lobulerat utseende på höger nedre pol som var förenligt med ärrbildning från den tidigare infarkten (figur 6). Patienten instruerades att fortsätta med sin antitrombotiska behandling och följas upp om en månad.
3.4. Två månaders uppföljning
Vid denna tidpunkt uttryckte patienten inte längre att han hade några symtom på LE-smärta, svullnad eller klaudikation. Hon rapporterade att hon kunde återuppta sina dagliga aktiviteter utan begränsningar. Resultaten från CTA diskuterades med patienten vid uppföljningen efter två månader, och hon uppmuntrades att fortsätta med aktiviteter som tolererades. Med tanke på att massan försvann efter antikoagulationen ansågs det vid denna tidpunkt att det troligen rörde sig om en aortatrombos. När det gäller behandlingens varaktighet ansåg vi att detta sannolikt var oprovocerat, och med tanke på att det var arteriellt beslutade vi att fortsätta antikoagulationen i minst 12 månader till i väntan på ytterligare hematologisk utvärdering.
4. Diskussion
Arteriella tromber är en sällsynt klinisk entitet, särskilt i avsaknad av aneurysm eller allvarlig åderförkalkning. Incidensen av emboliska händelser är högre i rörliga pedunkulerade tromber jämfört med de som är skiktade och orörliga (73 % respektive 12 % risk för embolisering) . Den vanligaste manifestationen omfattar konsekvenser relaterade till tromboemboliska fenomen, vilket sågs hos vår patient . Dessa komplikationer är allvarliga; därför är tidig upptäckt och hantering av deras orsaker absolut nödvändigt för patientvården.
Aortiska tromber är vanligtvis sekundära till aneurysmala sjukdomar, dissektion eller allvarlig ateroskleros . Alternativa patologier som kan predisponera för risk för arteriell trombos bör alltid undersökas i syfte att förebygga framtida tromber och deras följder. Potentiella orsaker är trauma, malignitet, hyperkoagulabla tillstånd (faktor V Leiden-mutation, polycytemi, antitrombin III-brist, protein C- och/eller S-brist etc.) och autoimmuna sjukdomar . Andra riskfaktorer, inklusive förekomst av mikroskopisk aterosklerotisk sjukdom (svår att utesluta kliniskt), rökning och användning av orala preventivmedel bör också behandlas hos patienterna i förekommande fall.
Distal embolisering av trombus orsakar symtom som är specifika för det drabbade organet. Tromboembolisk utsöndring till njurkärlen kan leda till akut njurskada och njursvikt beroende på njurmassan distalt i förhållande till den blockerade artären . Komplikationer vid utbredning i mjälten omfattar, men är inte begränsade till, smärta i övre vänstra kvadranten, anemi, leukocytos, pseudocystor i mjälten, abscess eller blödning . Någon av de fyra huvudtyperna av akut mesenterisk ischemi (akut övre mesenterisk artär tromboembolisk ocklusion, mesenterisk arteriell trombos, mesenterisk venös trombos och icke-ocklusiv mesenterisk ischemi) är alla potentiella komplikationer till följd av trombussättning i kolonens kärlsystem och kan leda till betydande sjuklighet och dödlighet . Embolier som fröar till de nedre extremiteterna kan leda till akut ischemi i extremiteterna med en amputationsprocent på 13-15 % och en dödlighet på 9-12 % .
Studier och vägledande behandlingsalternativ är för närvarande begränsade, och det har inte gjorts några prospektiva prövningar som behandlar terapeutiska strategier. Behandlingsalternativen omfattar antikoagulation, aortakirurgi, trombolysbehandling och tromboaspiration . Det vanligaste tillvägagångssättet för den initiala behandlingen är antikoagulation . Hos patienter med återkomst av distal arteriell embolisering eller persistens av trombus kan aortakirurgi övervägas . Flera studier har publicerats som tyder på att en aggressiv behandling med aortakirurgi kan leda till färre återfall av distal embolisering och komplikationer inklusive amputation av distala lemmar, särskilt i den stigande aorta eller aortabågen . I vår patient, med tanke på hennes mycket negativa utvärdering och avsaknad av riskfaktorer, valde vi att purse hantering med apixaban och aspirin. Dessutom fanns det stor oro för distal embolisering med tanke på dess placering och rörlighet. Såvitt vi vet rapporterar vi ett av de första fallen som behandlats framgångsrikt med ett icke-vitamin K-beroende oralt antikoagulantia.
Vår patient är unik i det avseendet att en mycket omfattande utvärdering inte lyckades identifiera etiologin för den arteriella trombosbildningen. Våra arbetsdiagnoser var breda under hela fallet och omfattade endokardit, paradoxal embolism, kardiell neoplasm och alla potentiella orsaker till aortitis. Efter att ha uteslutit infektionskällor genom en omfattande utvärdering och autoimmuna tillstånd som kan ha lett till aortit, beslutade vi att behandla patienten empiriskt med apixaban och lågdos aspirin. Lyckligtvis löste sig vår patients trombos och hon upplevde inga kvarvarande symtom vid två månaders uppföljning.
5. Slutsats
Primär aortatrombos är en sällsynt entitet som tidigare har beskrivits i litteraturen. Det är en uteslutningsdiagnos och infektiösa, maligna, hyperkoagulabla och autoimmuna orsaker måste uteslutas. När det gäller behandling rekommenderar vissa studier en aggressiv behandling för att förhindra risken för återkomst av trombus och arteriell embolisering medan andra rekommenderar en mer konservativ, mindre invasiv medicinsk behandling; det finns dock ingen expertkonsensus eller riktlinjer för att styra behandlingen eller dess varaktighet för närvarande. Med tanke på bristen på standardiserade riktlinjer för närvarande rekommenderar vi ett patientspecifikt tillvägagångssätt som tar hänsyn till förväntad följsamhet till medicinering och uppföljning, riskfaktorer, resultat av laboratorieundersökningar och risk för ytterligare embolisering. Hos lågriskpatienter föreslår vi att användningen av en direkt faktor Xa-hämmare för oral antikoagulation kan vara ett acceptabelt alternativ till coumadin.
Intressekonflikter
Alla författare deklarerar inga intressekonflikter.
Supplementary Materials
Bilder erhållna genom transesofagealt ekokardiogram av en stor massa (trombus) som sitter fast på väggen i den nedåtgående thorakala aorta. (Kompletterande material)