När och hur man byter ut aortabågen vid typ A-dissektion | RegTech
Teknik för byte av aortabågen
Den klassiska operationen av aortabågen består av byte av bågen med återimplantation av de supra-aortiska kärlen. Effektiva metoder för att skydda hjärnan, myokardiet och viscerala organ är nödvändiga för att uppnå acceptabla resultat när det gäller dödlighet och sjuklighet på sjukhuset. Den bästa metoden för att skydda hjärnan har visat sig vara bilateral antegrad selektiv cerebral perfusion (ASCP) med måttlig hypotermi enligt Kazuis teknik (25). Faktum är att mycket gynnsamma resultat rapporteras i litteraturen, vilket tyder på att ASCP är den bästa metoden för att skydda hjärnan, särskilt när tidskrävande och komplexa bågreparationer krävs (26).
Totalt bågbyte vid AAAD kan vara en effektiv strategi, särskilt när, i komplexa fall, reimplantation av vänster arteria subclavianus inte är genomförbar eller i fall av överdriven dilatation av den distala bågen. I sådana fall kan den distala anastomosen utföras efter vänster halspulsåder, vilket ger den nödvändiga landningszonen för en ytterligare endovaskulär utvidgning. Den vänstra arteria subclavia måste dock ligeras och en karotis-subclavia-bypass utföras.
ET-förfarandet (27) kan vara en alternativ teknik för total bågersättning. Denna teknik, där ett segment av protesgraftet bortom den distala båganastomosen flyter fritt i den nedåtgående aorta, underlättar intervallreparationer av distala aortaaneurysm. ET studerades ursprungligen för att underlätta den andra etappen av operationen där den nedåtgående aortan skulle ersättas genom vänster thorakotomi, vilket skulle möjliggöra en enklare anastomos från ände till ände under denna fas. Med ökande erfarenhet av denna teknik har indikationen successivt utvidgats från aneurysm i båg- och nedstigande aorta till kronisk typ A, akut typ B och slutligen AAAD.
Vid akut dissektion kan ET dock medföra vissa tekniska svårigheter på grund av den lilla dimensionen av det verkliga lumenet. Om det falska lumenet sätts under tryck kan dessutom det flytande transplantatet senare komprimeras. I detta fall bör de dissekerade lagren förenas under anastomosen med hjälp av teflonfiltremsor för att undvika att den ömtåliga vävnaden slits sönder. Dessutom bör transplantatet vara något överdimensionerat så att ET trycker mot den dissekerade aorta.
Vid kanylering av femoralartären för kardiopulmonell bypass är det viktigt att växla perfusionen från retrograd (femoralartären) till antegrad, vilket förhindrar att ET knäcks. Under årens lopp har flera modifieringar av transplantatet gjorts. Moderna transplantat med fyra sidogrenar samt sykragar för den distala anastomosen förenklade ET-implantationen. Dessa moderna transplantat har radio-opaka markörer i den distala änden. Dessa är till hjälp för att identifiera den proximala utlåningszonen vid endovaskulär förlängning som ett andra steg i ingreppet.
En nyare modifiering av ET är ”FET”-tekniken, som ursprungligen utvecklades av några japanska författare (28-30). Denna teknik går huvudsakligen ut på att behandla komplexa lesioner i thorakala aorta i ett enstegsförfarande där endovaskulär behandling kombineras med konventionell kirurgi. Transplantatet består av en proximal del som består av en kärlprotes och en distal del som består av ett självutvidgande nitinolstent. Under de tidiga erfarenheterna av denna teknik var de proteser som användes i princip specialtillverkade. Därefter var den första protesen som gjordes kommersiellt tillgänglig E-VITA Jotec Hybrid graft (JOTEC GmbH, Hechingen, Tyskland) (31) och nyligen Thoraflex Hybrid multi-branched graft och distal stent (Vascutek, Renfrewshire, Skottland, Storbritannien) (32).
Tekniken består av att det stentade distala segmentet av hybridprotesen implanteras i den nedåtgående aorta genom det öppnade aortabågen, medan det proximala icke-stentade segmentet används för konventionell ersättning av den uppströms liggande aorta. Indikationer för användning av FET är kroniskt aneurysm i den stigande, bågformiga och nedåtgående aorta, kronisk dissektion som omfattar hela den thorakala aorta, retrograd aortadissektion av typ A efter TEVAR-förfarande, ruptur av bågformig aorta och även kroniska aneurysm som omfattar den distala delen av aortabågen och den övre delen av den nedåtgående aorta. FET-tekniken gjorde det möjligt att byta ut bågen och den nedåtgående aortan i ett enda steg i en komplex skada. Efteråt har indikationen utvidgats till att omfatta utvalda patienter med AAAD (33).
I vissa patienter med AAAD kan denna teknik lösa hela aortapatologin, särskilt i fall av typ I- eller retrograd dissektion begränsad till den nedåtgående thorakala aorta. Dessutom är en annan möjlig indikation för användning av FET hos patienter med visceral ischemi till följd av en kollaps av det sanna lumenet i den thorako-abdominella aortan eller vid obstruktion av grenkärl till följd av en utvidgning av dissektionen till de viscerala artärerna med ett förträngt sant lumen som komprimeras av det falska lumenet. I sådana fall kan den stentade delen av protesen lätt utvidga det komprimerade sanna lumenet i den nedåtgående aorta.
FET är utan tvekan ett stort aortaingrepp och kräver mycket noggrann preoperativ planering. Av denna anledning är det viktigt att bedöma den aortala anatomin. Stor försiktighet måste iakttas vid bedömningen av intimallappens utbredning, förhållandet mellan sant och falskt lumen, placeringen av inträdes- och återinträdesrevor och de viscerala kärlens ursprung från det falska lumenet. Hos patienter med viscerala artärer som utgår från det falska lumenet och som inte kommunicerar med det sanna lumenet på grund av närliggande reentrysårer kan malperfusion i organet vara en dödlig komplikation efter FET (34). Dessutom är överdimensionering av stentgraftet inte indicerat hos patienter med aortadissektion, medan en 10-20 % överdimensionering bör utföras hos patienter med degenerativa aneurysm. Om patienterna inte väljs noggrant, eller om sjukdomen fortskrider till den nedströms liggande aortan, kan det dessutom vara nödvändigt med ett andrastegsingrepp även med FET.
En ny utveckling för behandling av AAAD är Lupiae-tekniken. Även om den ursprungligen studerades för behandling av komplexa patologier i thorako-abdominal aorta, har den nyligen också använts för behandling av AAAD. Den protes som används är Vascutek Lupiae Graft (Vascutek Terumo, Renfrewshire, Skottland, Storbritannien), som utformats för detta förfarande. De viktigaste kännetecknen för detta transplantat är förekomsten av en bovin stam i den proximala änden som delar sig i tre grenar för halskärlen och en fjärde gren mittemot den bovina stammen som används för att återuppta den antegrada perfusionen när den distala anastomosen är klar.
Tekniken består av ett första kirurgiskt steg, där den uppstigande aortan och aortabågen byts ut, samtidigt som omläggningen av de supra aortakärlen på den proximala uppstigande aortan utförs. Detta skapar en landningszon av Dacron i Criado-zon 0, vilket möjliggör ett TEVAR-förfarande som ett andra steg för att utesluta eventuell kvarvarande intimal reva. Omläggningen av de epiaortiska kärlens ursprung närmare den sinotubulära korsningen möjliggör det nödvändiga avståndet mellan den nötkreaturliknande stammen och den distala anastomosen, som normalt är placerad för Lupiae mellan ursprunget för vänster gemensam carotis och vänster subclavia, aldrig kortare än 2,5 cm.
Faktorer som skulle kunna minska endolekterna är bl.a. längden och läget för den proximala landningszonen, tillsammans med den systematiska återimplantationen av vänster subclavia. Dessutom skulle valet att ta itu med problemet med det patenterade/delvis tromboserade falska lumenet när den nedåtgående aorta inte redan är extremt dilaterad troligen kunna minska komplikationer relaterade till endoleckage (35).
Det är välkänt att AAAD representerar en av de mest fruktade och katastrofala patologierna inom kardiothoraxkirurgin. All den senaste utvecklingen på detta område har stimulerat hjärt- och thoraxkirurgerna att utföra ett mer komplext och tidskrävande ingrepp genom att ersätta aortabågen med eller utan tvåstegsteknik. I vissa fall måste dock bytet av aortabågen betraktas som en del av en komplex operation som också kan innefatta ett ingrepp i aortakroppen, ett rotbyte eller en klaffbesparande operation. Detta måste beaktas, särskilt på grund av tiden för myokardiell ischemi och kardiopulmonell bypass, den expertis och erfarenhet som krävs av kirurgen och patientens kliniska tillstånd vid intagningen.
Patientens tillstånd utgör en av de viktigaste faktorerna i beslutsprocessen. Ibland, även om dissektionens anatomi är lämplig för en flerstegsmetod eller en enstegsmetod, kan det totala bågarbytet vara olämpligt, t.ex. hos patienter med hög ålder eller i extremt dåligt kliniskt tillstånd. Å andra sidan kan unga patienter, patienter med Marfans syndrom och patienter i stabilt tillstånd ha större nytta av en radikal behandling av den thorakala aortan även när det gäller sjukhusdödlighet och framför allt på lång sikt.