Behandling av blindtarmsinflammation med abscess eller massa | RegTech

DISKUSSION

I patienter med akut blindtarmsinflammation har det rapporterats att andelen fall som är förknippade med en abscess eller en tumör i periappendix är cirka 2 till 7 %. När akut kirurgi utförs hos sådana patienter rapporteras förekomsten av komplikationer vara upp till 26 % . Om operationen utförs under förutsättning att inflammationen på grund av blindtarmsinflammation har spridit sig till angränsande områden kan inflammationen ha spridit sig över ett stort område. Dessutom kan sekundära fistlar etc. ha utvecklats på grund av ödem och sårbarheten hos den intilliggande tunntarmen och tjocktarmen. Vid akuta operationer är det dessutom svårt att närma sig blindtarmen på grund av inflammerade vävnader, och operationen kan vara tekniskt svår på grund av deformation av anatomiska strukturer och lokalisering. I sådana fall är det inte ovanligt att man i stället för att slutföra operationen efter en enkel blindtarmsoperation, kräver en samtidig iliocektomi i områden med inflammation och vidhäftning eller en höger kolektomi . I fall där det kan finnas tumörer kan skadorna dessutom inte bedömas exakt på grund av inflammation i periappendix, vilket innebär att en en-bloc-resektion och en utvidgad lymfadenektomi kanske inte är tillräcklig . Fördelarna med akut kirurgi är dock att frekventa uppföljningar och tester inte krävs i jämförelse med konservativ behandling och att återinläggning efter en viss tid för den planerade operationen inte är nödvändig .

Nej, i ett flertal studier på senare tid har man vid blindtarmsinflammation i samband med abscess och/eller massa, efter konservativ behandling, rapporterat om höga framgångsfrekvenser på 76-97 % och låga komplikationsfrekvenser; därför har det visat sig att icke-kirurgiska behandlingar, såsom antibiotikabehandlingar och ultraljudsstyrt perkutant dränage, under den inledande perioden är effektiva och säkra. Brown et al. genomförde studier om förekomsten av komplikationer efter icke-kirurgiska behandlingar hos patienter med en abscess i periappendix, och resultaten visade att förekomsten av komplikationer hos patienter som genomgick konservativ behandling var 15 %, och den var 58 % i den grupp som genomgick kirurgiska behandlingar, vilket var mycket högt. I vår studie utfördes konservativ behandling av totalt 76 patienter på 48 patienter (63,2 %), och hos 44 av dessa patienter (91,7 %) kunde symtomen förbättras framgångsrikt genom tidig konservativ behandling. De återstående fyra patienterna (5,3 %) behövde opereras på grund av bildandet av tarmfistlar efter ultraljudsstyrd perkutan dränering. På samma sätt var behandlingsresultaten mellan den grupp som genomgick intervallkirurgi efter konservativ behandling och den grupp som genomgick akut kirurgi, såsom frekvensen av en entrektomi, operationstid, komplikationer, postoperativ sjukhusvistelsetid etc. inte statistiskt olika. Därför bekräftades i vår studie, i likhet med resultaten från andra tidigare studier, att tidig konservativ behandling av appendicit i samband med en abscess eller massa var säker. Förekomsten av postoperativa komplikationer mellan de två grupperna skilde sig inte åt. Icke desto mindre dog i gruppen med akut kirurgi en patient med levercirrhos (barn B) med okontrollerbar ascites av leverinsufficiens i samband med sepsis 18 dagar efter operationen, vilket kan betraktas som ett fynd som tyder på möjligheten att utveckla allvarliga komplikationer på grund av inflammationsspridning under akut kirurgi.

Nödvändigheten av intervallkirurgi efter att symtomen har förbättrats genom inledande konservativ behandling av blindtarmsinflammation i samband med en abscess eller massa är fortfarande omtvistad. Återfallsfrekvensen efter icke-kirurgiska behandlingar har rapporterats variera mellan 5 % och 37 %. I studier som visade relativt höga återfallsfrekvenser föreslogs intervallkirurgi för att undanröja risken för återfall. I en slumpmässig prospektiv studie utförd av Kumar och Jain var dock återfallsfrekvensen av blindtarmsinflammation i den grupp som endast genomgick observation utan kirurgi efter konservativ behandling 10 %, och den totala sjukhusvistelseperioden var kortast. Dessutom har låga återfallsfrekvenser rapporterats i nyligen genomförda studier, där återfall var vanligast inom två år efter det att de första symtomen uppstod, varefter återfallsfrekvensen minskade . Även vid enbart konservativ behandling är således återfallsfrekvensen av blindtarmsinflammation inte hög, och förekomsten av komplikationer har visat sig vara cirka 12-23 % hos patienter som genomgick intervallkirurgi som utfördes efter att de inflammerade områdena hade reducerats; intensiv uppföljande observation utan intervallkirurgi kan således vara användbar . Dessutom tyder rapporter på att om återfall av blindtarmsinflammation upptäcks tidigt genom intensiv uppföljningsobservation under en viss tid efter konservativ behandling och behandlas kirurgiskt, kan den behandlas säkert . I vår studie utfördes endast uppföljningsobservation utan intervallkirurgi hos 22 patienter av 48 patienter (36,8 %). Blindtarmsinflammation återkom hos 3 av dessa 22 patienter (13,6 %), och en enkel blindtarmsoperation utfördes. När recidivkirurgigruppen och intervallkirurgigruppen jämfördes var operationsmetod, operationstid, komplikationer och postoperativ sjukhusvistelsetid inte statistiskt olika. Detta bekräftade att med intensiv uppföljningsobservation efter konservativ behandling kan recidiv av appendicit upptäckas tidigt och kirurgiska behandlingar kan ges på ett säkert sätt. Vi utförde många akutoperationer och intervalloperationer efter konservativ behandling under den tidiga fasen av vår studie; trots detta, med den ackumulerade kliniska erfarenheten med låga återfallsfrekvenser, mot den sena fasen av forskningsperioden, utfördes kontinuerlig uppföljningsobservation utan kirurgi i många fall. Således var frekvenserna av ultraljudsstyrd perkutan dränering för de två grupperna signifikant olika (76 % vs 36 %, P = 0,005). Särskilt bland 3 patienter i den ambulerande uppföljningsobservationsgruppen som genomgick operation på grund av återfall, utfördes ultraljudsstyrd perkutan dränering hos 2 patienter.

I patienter med en abscess i periappendix, genom resultaten av patologiska tester efter kirurgiska behandlingar, diagnostiserades cirka 12 % som att de hade olika sjukdomar, såsom Crohns sjukdom, tumörer etc.; därför har det föreslagits att det krävs intervallkirurgi hos alla patienter . Man anser dock att för patienter med en familjär cancerhistoria av sådana sjukdomar och patienter i högriskgruppen som är äldre än 40 år, skulle sådana sjukdomar kunna upptäckas omedelbart efter den akuta inflammationsfasen eller under den uppföljande observationsperioden med hjälp av regelbunden koloskopi, barium enema, ultraljud eller datortomografi, och genom detta skulle lämpligare behandlingsprotokoll kunna upprättas . I vår studie utfördes under den ambulerande uppföljningsobservationsperioden ett bariumema på 18 patienter och en koloskopi på 3 patienter. Bland de 18 patienter som fick ett bariumema misstänktes en tumörlesion i blindtarmen hos 1 patient och divertikulos i höger tjocktarm hos 1 patient. En tumörlesion misstänktes vid koloskopisk undersökning hos 1 patient, och därför utfördes intervallkirurgi. Pathohistologiska undersökningar på 2 patienter som genomgick intervallkirurgi för misstänkta tumörlesioner visade godartade slemhinnecystor.

Vår studie bekräftade att blindtarmsinflammation i samband med en abscess eller massa kunde behandlas på ett säkert och effektivt sätt genom att initialt använda sig av konservativ behandling. Dessutom bekräftade den också att även i fall som endast omfattade ambulerande uppföljningsobservation utan intervallkirurgi efter konservativ behandling var återfallsfrekvensen inte hög, återfall av blindtarmsinflammation upptäcktes tidigt och kirurgiska behandlingar kunde utföras på ett säkert sätt. Som behandling av blindtarmsinflammation i samband med en abscess eller massa beror därför beslutet om man ska utföra inledande akutkirurgi eller konservativ behandling, och om konservativ behandling utförs, om man ska utföra intervallkirurgi efter en viss period eller om man bara ska utföra ambulerande uppföljningsobservation på kirurgens samlade bedömning av de kliniska egenskaperna hos individerna.