Atrial Bigeminy med återkommande supraventrikulär takykardi | RegTech
Diskussion
Ytan-EKG visar en smal komplex takykardi med ett 1:1 AV-förhållande. De diagnostiska möjligheterna omfattar (1) förmakstickning (AT), (2) en atypisk form av atrioventrikulär nodal reenterande takykardi (AVNRT) och (3) ortodromisk reenterande takykardi (ORT) som möjligen utnyttjar en para-Hisian AP. AVNRT uteslöts per definition eftersom typisk AVNRT har mycket kort VA.1 Intressant nog observerades i början av takykardiens början variabilitet i CL. På ytan föregick EKG-förändringar i RR-intervallet förändringar i PP-intervallet, vilket bekräftades av intrakardiella inspelningar (fig. 1), vilket gör atriell takykardi osannolik. På denna grund var den enda möjliga diagnosen ORT.
Entrainering från höger kammarspets utfördes under ihållande takykardi vid en CL som var 20 ms kortare än takykardiens CL. När stimuleringen upphörde observerades V-A-V-svaret på ett reproducerbart sätt, vilket utesluter förmakstakykardi.1 En enda extrastimulus från ventrikeln som gavs vid tidpunkten för hans refraktäritet under takykardi tidigarelade det följande förmakselektrogrammet med 40 ms, vilket visade retrograd aktivering över en accessorisk väg. Intressant är att ett tillfälligt observerat höger och vänster grenblock under takykardi inte förlängde VA-tiden, vilket stämmer överens med att den accessoriska banan är placerad i septum.2 Slutligen avbröt prematura ventrikelkomplex som levererades under His refraktäritet på ett reproducerbart sätt takykardian utan ledning till förmaken (fig. 2A), vilket bekräftade diagnosen ortodromisk reenterande takykardi som utnyttjar en dold accessorisk väg.
A: Avbrott av takykardian med en enda PVC som levererades under His refraktäritet. Upptagningar enligt figur 1B; dessutom finns en inspelning av höger ventrikelspets (RVA). Ett enstaka för tidigt ventrikelslag levereras i höger kammare under hans refraktäritet, vilket avbryter takykardian utan retrograd förmaksaktivitet på HRA-inspelningen. His 3-4 och 5-6 uppvisar en fragmenterad aktivitet som är i kontinuitet med ventrikulogrammen under takykardi. Denna fragmentering försvinner efter det sista ventrikulogrammet under takykardi och återkommer i det följande sinusslaget. B: Extrastimuli från en enskild ventrikel vid en grundläggande drivcykellängd (CL) på 600 ms och ett extra stimulus vid 320 ms. Vid den grundläggande drivningen uppträder den retrograda förmaksaktiveringen initialt vid His 5-6, som föregås av det fraktionerade elektrogrammet med låg amplitud. Ett kortare kopplingsintervall visar en plötslig ökning av VA-intervallet, med en annan retrograd förmaksaktiveringssekvens. His 3-4 uppvisar ett V-H-A-mönster och den fraktionerade aktiviteten har försvunnit. C: Spontant upphörande av takykardi. Återigen saknas den fragmenterade aktiviteten som finns i slutet av elektrogrammen efter takykardins sista ventrikulogram.
Endokardiell kartläggning utfördes för att identifiera den tidigaste förmaksaktiveringen. Kontinuerlig fraktionerad potential med låg amplitud som följer det lokala ventrikelelektrogrammet registrerades nära His-bunten under sinusrytm och takykardi men inte efter en isolerad APB. Under takykardi föregick den varje retrograd förmakselektrogram (fig. 1B). Det observerades konsekvent före varje APB. Nyckelelementet för att bevisa att denna fraktionerade aktivitet berodde på en AP var att visa att den inte hade ett fast tidsförhållande till A eller till V.
APB:er med ventrikulär ledning observerades som bigeminy om det lokala ventrikelelektrogrammet vid His-platsen inte följdes av den fraktionerade potentialen. Å andra sidan, när APB:n initierade takykardi, följdes det lokala ventrikulära elektrogrammet vid His-platsen konsekvent av den fraktionerade potentialen. Denna observation tyder på att den fraktionerade potentialen har en obligatorisk roll vid initiering av takykardi av APB. Under sinusrytm inträffade ett spontant intermittent block i impulsledningen till förmaken efter denna fraktionerade aktivitet, vilket visar att det inte var ett lokalt förmakselektrogram (fig. 1B). Retrograd förmakselektrogram observerades aldrig utan föregående fraktionering, vilket visar att denna signal var kopplad till förmaken. När man gav enstaka extrastimuli från ventrikeln kopplade vid 400 ms till en ventrikelstimulerande drivlina på 600 ms, observerades icke-dekrementell ledning till förmaken, tidigast vid His 5-6 och konsekvent föregången av den fraktionerade aktiviteten med låg amplitud. Vid ett kopplingsintervall på 360 ms blockerades dock AP och ledningen skedde över det normala AV-ledningssystemet, vilket ledde till en plötslig ökning av VH-intervallet (från 136 till 312 ms) med retrograd aktivering av förmaken över AV-knutan (fig. 2B). På samma sätt, när ett ventrikulärt för tidigt slag avslutade takykardian utan att avancera till förmaken, var den fraktionerade aktiviteten karakteristiskt nog frånvarande (fig. 2A). Dessa observationer visade att denna aktivitet också var kopplad till ventrikeln men distinkt från det ventrikulära elektrogrammet. Dessa fynd gynnar slutsatsen att den fraktionerade potentialen verkligen var en AP-potentialinspelning.
För stabilitet och ökad säkerhet under ablation närmade vi oss banan från den vänstra subklaviära venösa åtkomsten.3 Tidigaste retrograda A och banpotentialen var lokaliserade anteroseptalt på den ventrikulära sidan av trikuspidalringen. Radiofrekvensablation med 25 W i 3 minuter ledde till att AP-potentialen försvann inom några sekunder. En bibehållen sinusrytm utan förmakseko-slag följde. Atrial burst pacing kunde inte inducera takykardi.