Ortopedi | RegTech

Uunited anconeal process (UAP) är en manifestation av armbågsdysoplasi som oftast ses hos unga tyska herdar, med en incidens på 18 till 30 % i denna ras (figur 1) (1). Andra raser som drabbas är flera jätteraser och chondrodystrofa raser, särskilt bassethound (1,2). Ossifikationscentrumet vid anconealprocessen smälter normalt samman vid 5 månaders ålder, så närvaron av en lucent linje på röntgenbilderna bekräftar diagnosen hos hundar efter denna ålder. Undantagen är Bernhardiner och bassethundar, hos vilka den ankoneala processen kan smälta samman så sent som 7-8 månader (2). Det är vanligast att hanar drabbas, och bilateral inblandning har rapporterats i mellan 11 % och 31 % (1,2). Etiologin för UAP är fortfarande omdiskuterad, även om en genetisk faktor är odiskutabel med tanke på att vissa raser, särskilt schäferhunden, dominerar (1,2).

Patogenesen för UAP tycks vara relaterad till ledinkongruens. Oftast innebär detta en onormalt kort ulna som ökar de viktbärande krafter som överförs via radialhuvudet, via humeraltrochlea mot anconealprocessen. Detta tros förhindra fusion av processen (2,3). I vissa fall kan armbågsinkongruens bero på en deformitet av den ulnara semilunära skåran så att den humerala trochlean inte passar ordentligt. I detta tillstånd finns det inte bara ett onormalt tryck på anconeus utan även på den mediala coronoidprocessen. Förekomsten av fragmenterad medial coronoida process (FMCP) i en armbåge med UAP har uppskattats till 16 % (4) och motiverar en kirurgisk eller artroskopisk undersökning av det mediala armbågskompartmentet vid behandling av UAP. Att båda tillstånden förekommer samtidigt i samma armbåge skulle kunna förklaras av hypotesen om en deformitet i semilunar notch (1,4).

Kliniska tecken börjar med mild till måttlig hälta hos valpar mellan 4 och 8 månaders ålder (1,2). Ledutgjutning och olika grader av smärta vid manipulation av armbågen kan noteras.

Den kirurgiska behandlingen av UAP har genomgått stora förändringar under de senaste 15 åren och började med den första beskrivningen av Sjostrom et al (3) av armbågsinkongruens som den primära patogenetiska faktorn, och användningen av en dynamisk proximal ulnarosteotomi för att åtgärda inkongruensen. Före denna utveckling behandlades UAP oftast genom kirurgiskt avlägsnande, med varierande kliniska resultat, men med oundviklig progression av degenerativ ledsjukdom (5). Alternativt har placeringen av en lagerskruv för att stabilisera UAP ofta resulterat i att implantatet har gått sönder (2,5,6). Ett sådant resultat är inte förvånande om man betraktar tillståndet i ljuset av förekomsten av fortsatt tryck på anconeus på grund av den korta ulna.

Dynamisk proximal osteotomi är utformad för att ”släppa” trycket på anconeus-processen genom att låta det proximala fragmentet av ulna röra sig proximalt efter osteotomi.

De tekniska detaljerna i den proximala ulnarosteotomin har utvecklats sedan den första beskrivningen (3,7). För närvarande rekommenderas att osteotomin placeras precis distalt från det annulära ligamentet som förbinder ulna och radialhuvudet men proximalt från den interosseösa muskeln mellan de två benen. Snittet bör orienteras snett med början vid ulnas kaudala cortex och sträcka sig distalt cirka 45° till 60° till den kraniala ulnariska cortexen. Denna orientering gör att den distala spetsen av det proximala osteotomerade fragmentet kan dras mot den distala osteotomilinjen när triceps senan utövar sin dragkraft på olecranon, vilket stabiliserar osteotomin och underlättar en eventuell union. Dessutom minimerar denna stabilitet vid osteotomiplatsen den proximala ulnas framåtriktade tippning på grund av tricepsens verkan. Placering av en intramedullär stift i den osteotomerade ulna har beskrivits, men det råder konsensus om att detta inte är nödvändigt, särskilt med den osteotomi-orientering som tidigare beskrivits (8,9). Hos vissa hundar kan själva osteotomin vara en källa till smärta och hälta under några veckor medan den läker, och ibland, särskilt hos hundar av små raser, är det möjligt att det uppstår en fördröjd eller nonunion som kräver ytterligare kirurgi.

Kirurgen har kvar avlägsnande av UAP, fixering med lagerskruv och dynamisk proximal ulnarosteotomi att använda i olika kombinationer beroende på egenskaperna hos ett visst fall.

Ett avlägsnande av UAP, även om det är effektivt i vissa fall, ger otvivelaktigt en mer instabil led, progression av degenerativ ledsjukdom och klinisk hälta hos upp till hälften av patienterna (1,2,3,8). Tidigare fanns det en antydan om att resultaten av avlägsnande av UAP skulle bli bättre ju tidigare ingreppet gjordes (2). I och med tillkomsten av andra effektiva behandlingsmetoder är emellertid avlägsnande av UAP i första hand reserverat för äldre patienter där allvarliga degenerativa förändringar utesluter varje sken av en normal led efter ulnarosteotomi eller fixering med lagerskruv. Dessa patienter kan ha nytta av proximal ulnarosteotomi även efter avlägsnande av UAP (9).

Dynamisk proximal ulnarosteotomi föreslogs ursprungligen som en ”fristående” teknik för att lindra den onormala tryckdynamiken i leden (3). Det verkar som om radiografisk fusion av UAP ofta kan uppstå, särskilt när ingreppet utförs på unga individer (3), även om denna effekt är varierande (7). Det kan vara så att den radiografiska fusionen är av mindre betydelse och att det kan finnas funktionell stabilitet utan fullständig radiografisk union (3). Vidare möjliggör proximal ulnarosteotomi en tillräcklig minskning av skjuvkrafterna för att bevara implantatets integritet i de flesta fall när en lagerskruv används (6,7).

Beslutet om huruvida man ska göra en proximal ulnarosteotomi enbart eller i samband med en lagerskruv verkar till viss del vara baserat på patientens ålder. Ju yngre patienten är när osteotomin görs, desto större är sannolikheten att radiografisk fusion kommer att ske, även när en skruv inte placeras. Även om ingen optimal ålder har framkommit i de publicerade uppgifterna, fusionerade 21 av 22 UAP radiografiskt hos patienter mellan 5 och 12 månader i den första publicerade rapporten (3). Den första beskrivningen av att kombinera ulnarosteotomi med fixering med lagerskruv beskrev 4 fall hos hundar från 6 till 8,5 månaders ålder (6). Slutligen undersöktes UAP arthroskopiskt i en genomgång av 44 armbågar hos hundar som inte var äldre än 10 månader. Om UAP:n bedömdes vara lös när den sondades, placerades en lagerskruv utöver den ulnara osteotomin. Om UAP bedömdes vara stabil gjordes endast osteotomin (8).