Hematologiska komplikationer vid anorexia nervosa | RegTech
Diskussion
Malnutrition som följer på ätstörningar är, i avsaknad av andra komplikationer, en marasmusliknande undernäring där endokrina, metaboliska och funktionella anpassningsmekanismer utvecklas som gör det möjligt att överleva, och till och med att ha till synes normala levnadsvanor, trots en mycket låg kroppsvikt och komplikationer i organ/apparater.15 Hematologiska förändringar vid ätstörningar har beskrivits tidigare;16 deras prevalens är dock fortfarande kontroversiell. Olika uppgifter i litteraturen kan möjligen bero på heterogeniteten hos de studerade patienterna, graden av undernäring, medicinska komplikationer, ålder, etnicitet och så vidare.1, 15, 16 Av dessa skäl och för tidig upptäckt av komplikationer hos dessa patienter föreslås en noggrann klinisk nutritionsövervakning.
Den mest uttömmande översikten publicerades av Hütter et al.1. understryker att förekomsten av hematologiska störningar kan förekomma hos nästan en tredjedel av det totala antalet patienter: anemi och neutropeni är vanligare, medan trombocytopeni är nästan sällsynt. Hütter jämför i sin översikt flera studier från 1988 till 2005, men endast den av Miller et al.15 från 2005 samlade in ett stort antal (214) patienter som rekryterats genom annonser, men utan att utvärdera andra möjliga orsaker till anemi och neutropeni. Hütter och Millers studier rapporterade en högre prevalens av anemi och neutropeni i en population av unga amerikanska och nordeuropeiska patienter med AN jämfört med våra resultat. Detta skulle kunna vara relaterat till miljöfaktorer och matval.1, 15
I denna studie har vi analyserat en kohort av 318 icke-kritiska patienter med AN. Järnstatus bekräftade att ingen patient hade brister i järnlagringen, medan 33 % uppvisade höga serumferritinnivåer, som uppenbarligen inte var sekundära till ett inflammatoriskt tillstånd. Vårt urval var homogent även när det gäller etnicitet: alla var kaukasier och födda i regionen Kampanien i södra Italien. Urvalet av våra patienter, som uteslöt alla andra möjliga orsaker till anemi, kan utgöra en av de faktorer som rättfärdigar den lägre incidensen av hematologiska defekter som observerats i jämförelse med dem som beskrivs i en annan artikel.1
Vi kan inte utesluta att traditionella medelhavsdietvanor kan ha en skyddande roll för att minska incidensen av hematologiska förändringar, även om kaloriintaget hos dessa patienter var riktigt lågt. Vi observerade dock att hematologiska avvikelser i detta utvalda urval av patienter med AN var strikt relaterade till sjukdomens varaktighet, vilket antyddes av amenorréens varaktighet, och enheten för undernäring definierad antingen genom BMI och PA. PA skulle också kunna betraktas som en känslig markör för näringsstatus för fettfri massa hos patienter med AN eftersom den identifierar extra/intracellulär vattenfördelning enligt den tidigare observationen.17 Dessutom har nyligen genomförda studier, som också utförts av vår grupp, identifierat PA som en prognostisk prediktor för överlevnad vid undernäring vid cancer.18, 19, 20 Intressant nog har andra studier om hematologiska störningar hos AN i mindre urval av patienter från länder i Nordeuropa21, 22, 23, 24 och Förenta staterna25 visat på en ökad förekomst av anemi, leukopeni och trombocytopeni. Särskilt Lambert et al.24 visade, trots det lilla urvalet (10 patienter med AN), ett samband mellan total kroppsfettmassa och utarmning av benmärgen (serös benmärgsatrofi) utvärderad med hjälp av magnetisk resonanstomografi och perifera blodparametrar (lägre antal erytrocyter, leukocyter, neutrofiler och trombocyter). I motsats till dessa resultat kunde Misra et al.25 inte finna något samband mellan BMI hos patienter med AN och hematologiska störningar. Slutligen fann Devuyst et al.23 att lågt BMI hos patienter med AN eller allvarligare leukopeni hade en högre risk att utveckla allvarliga infektionssjukdomar.
Denna studie koncentrerade sig endast på anemi som en möjlig komplikation till AN. Andra hematologiska defekter som rapporterades i vår studie, förutom mikronäringsbrist eller ökad nedbrytning av blodkroppar, berodde dock möjligen på en störning i benmärgens hematopoietiska funktion, vilket föreslogs i den andra studien.1 I dessa studier fann man olika mönster i benmärgen, som sträckte sig från hypoplasi till gelatinös omvandling.2, 26 Dessa tillstånd återställs vanligen helt och hållet efter en adekvat näringsrehabilitering med en tillfredsställande viktuppgång.1 Efter uteslutning av andra orsaker till cytopeni var det lika tänkbart att anta att en störning i mikromiljön framkallade en dysplastisk förändring av benmärgen.26 Denna förändring skulle kunna kännetecknas av en efterföljande obalans mellan de agenter som samarbetar med den hematopoietiska nischfysiologin, där hematopoietiska stamceller drivs till differentiering genom flera interaktioner med icke-hematopoietiska celler. Varje förändring i denna bräckliga mikromiljö skulle kunna störa stamcellsdifferentieringen.2, 26, 27
Nyligen rapporterade Zhang och Wang28 en ökning av preadipocytfaktorn Pref-1, en medlem av den epidermala tillväxtfaktorliknande familjen av proteiner och regulator av adipocyt- och osteoblastdifferentiering, hos patienter med AN.28 Konsekvensen av denna förändrade Pref-1-produktion var en defekt generation av osteoblaster i benmärgen. Eftersom osteoblaster är strikt kopplade till hematopoiesis26 är det möjligt att spekulera i att en minskad generering av dem, till följd av ökad Pref-1-sekretion, skulle kunna störa hematopoiesis hos AN-patienter. Vidare föreslogs leptin vara involverat i utvecklingen av den hematopoietiska benmärgen genom erytropoetiska stimulerande medel.27, 28 Obalansen i förhållandet mellan leptin och Pref-1 skulle kunna resultera i ytterligare en störning av mikromiljön med påföljande störning av hematopoiesen hos patienter med AN. Denna hypotes kräver dock ytterligare utvärdering.
Denna studie har minst tre begränsningar. Uteslutningen av patienter med låga ferritinnivåer och lågt MCV bidrog till att undvika den förväxlande närvaron av personer med thalassemia trait. Det kan dock bidra till att anemiska patienter med AN underregistreras Även om de kliniska journalerna analyserades noggrant kan vi inte utesluta att vissa patienter hade fått medicinering, vilket kan ha påverkat järnstatusen. Slutligen har vårt urval medvetet uteslutit manliga personer, och följaktligen kan resultaten av studien endast hänvisas till kvinnliga personer.
Slutsatsen är att vår studie ger användbar information om förekomsten av hematologiska defekter i ett stort urval av kvinnliga kaukasiska patienter med AN som levde i södra Italien mellan 1991 och 2012. I avsaknad av andra komplikationer och kliniska nödsituationer kan de hematologiska förändringarna kopplas till en defekt hematopoiesis, eventuellt på grund av förändringar i benmärgens mikromiljö. Dessa förändringar kan vara relaterade till graden och varaktigheten av undernäring.
Dessa observationer kräver ytterligare undersökningar med interventionsstudier, särskilt för att utvärdera eventuella miljö- och/eller näringsfaktorer som kan ha påverkat den relativt lägre incidensen av hematologiska försämringar som observerades i vår patientgrupp jämfört med andra nordeuropeiska eller amerikanska patienter med AN.