Biceps Crease Interval for Diagnosing Complete Distal Biceps Tendon Ruptures | RegTech
Discussion
I ljuset av den höga frekvensen av fördröjda kirurgiska remisser för kompletta distala biceps senorupturer utvecklade vi BCI-testet för att objektivt mäta och kvantifiera avståndet mellan två relevanta, definierade anatomiska landmärken: Vi har utvecklat ett objektivt och kvantifierat avstånd mellan två definierade definierade anatomiska kännetecken, nämligen armbågens antecubitala veck och bicepsmuskelns distala nedgångshuvud (Fig. 1). Vi antog att ett ökat avstånd mellan dessa landmärken tydligt skulle kunna identifiera proximal retraktion av den distala bicepssenan i samband med en fullständig ruptur. Genom att använda detta giltiga och tillförlitliga mått i kombination med en noggrann anamnes och klinisk undersökning av patienten kan man öka klinikerns förtroende för att göra en snabb kirurgisk remiss utan att det krävs en fördröjning för bekräftande avbildning. Det primära målet med vår studie var att utvärdera den diagnostiska validiteten och tillförlitligheten hos BCI-testet i ett urval av patienter som presenterar distala bicepssenorupturer.
Likt alla fysiska undersökningsmetoder kräver BCI-testet en viss grad av övning för att identifiera landmärkena. Även om utseendet på den antecubitala veckans utseende varierade något mellan olika individer fann vi att detta landmärke förblev anmärkningsvärt konsekvent mellan armarna hos samma individ. Om en individ hade flera linjer vid den antecubitala fogen, valde vi den fogen som var mest distinkt när armbågen fördes in i ett böjt läge. Det kan vara svårare att identifiera den distala nedgången av bicepsmuskeln när det gäller överviktiga patienter eller äldre patienter med minskad muskelmassa. Våra resultat visade att armstorleken, mätt som bicepsomkrets, inte påverkade mätningen av BCI hos normala personer. Vi analyserade dock inte specifikt effekten av kroppsmasseindex eller kroppsfettkomposition på vare sig interbedömartillförlitligheten av BCI-mätningar eller den diagnostiska noggrannheten hos BCI-testet. Mätning av BCI på skadade armar som är svullna och ödematösa verkade inte vara problematisk. Enligt vår erfarenhet är den distala nedstigningens kudde fortfarande synlig vid palpation (fig. 1, steg 3). Åtta patienter i vår studie presenterade sig mindre än 5 dagar efter skadan (dvs. fortfarande ödematös). Testning av bicepsveckintervallet på dessa patienter resulterade i sex sant positiva och två sant negativa (100 % sensitivitet och specificitet), vilket tyder på tillförlitlighet i en akut skadad population.
Den positiva korrelation som vi observerade mellan det normala BCI och patientens ålder är inte förvånande med tanke på publicerade studier av åldrandets effekter på det neuromuskulära systemet. I flera studier observerades sarkopeni (en minskning av antalet och storleken på muskelfibrerna med specifik atrofi av typ II-fibrer) hos dem som närmar sig sitt sjätte levnadsårtionde . Det är därför möjligt att åldersrelaterad muskelatrofi kan resultera i en normal, fysiologisk proximal retraktion av bicepsmuskelns spets. Den kliniska betydelsen av dessa åldersrelaterade förändringar återstår att fastställa. Vi misstänker att den kommer att vara minimal, med tanke på att i vår kontrollgrupp med 80 oskadade män hade endast två (medelålder 50 år) ett BCI-värde som översteg 6,0 cm (vår diagnostiska tröskel på två standardavvikelser över det genomsnittliga N-BCI-värdet på 4,8 cm). Fyra av de 29 skadade männen (medelålder 49 år) hade ett BCI-värde som var större än 6,0 cm på den oskadade armen. När vi jämförde de opåverkade armarna hos alla skadade patienter med kontrollgruppens armar fanns det dock ingen skillnad (p < 0,05).
Med korrelationen mellan BCI och ålder i åtanke ansåg vi att mätning av BCI på båda armarna var en viktig del av BCI-testet. Eftersom N-BCR mellan armarna inte korrelerade med åldern hos kontrollpersoner tror vi att BCI-komponenten i BCI-testet kan göra det möjligt för oss att kontrollera normala, symmetriska fysiologiska förändringar i bicepsmuskeln som kan resultera i BCI-mått på båda armarna som överskrider vårt diagnostiska tröskelvärde på 6,0 cm. Hos de fyra patienter där BCI för skadade och oskadade armar översteg 6,0 cm, översteg BCR fortfarande det diagnostiska värdet på 1,2. Diagnostisk avbildning och/eller kirurgi bekräftade därefter en fullständig distal biceps senoruptur på den skadade sidan hos alla fyra patienterna. Dessa resultat tyder på att det är användbart att behålla BCR som en sekundär indikator för fullständig ruptur när man tillämpar BCI-testet, särskilt i de fall då BCI-måttet på patientens opåverkade arm är större än 6,0 cm.
Vi tillämpade BCI-testet på en prospektiv serie av 29 skadade patienter med en genomsnittsålder på 47 år (intervall 26-63 år), vilket stämmer överens med publicerade demografiska data för distala bicepssenorupturer . Baserat på klassificering av akuta distala bicepssenorrupturskador som mindre än 10 dagar representerade vårt urval en adekvat blandning av akuta (19 av 29) och kroniska presentationer (10 av 29) för att utvärdera den diagnostiska effekten av vårt test (tabell 3). Även om vi kunde visa interbedömarreliabilitet för BCI-mått på en normal population, var det endast den förste författaren (AE) som tillämpade BCI-testet på skadade patienter. Ytterligare forskning skulle vara bra för att fastställa interbedömartillförlitlighet på en skadad population och intraobservatörstillförlitlighet på skadade och kontrollgrupper.
När vi använde kontrollgruppens N-BCI- och N-BCR-värden för att fastställa diagnostiska tröskelvärden för BCI-testet var vårt mål att minimera antalet falskt negativa resultat, eftersom en missad diagnos av komplett distal bicepssenorruptur kan avsevärt försämra de kirurgiska resultaten. Med tanke på att ett positivt BCI-test skulle vara en indikation på behovet av kirurgisk reparation ville vi dock också begränsa antalet falskt positiva resultat. Vi ansåg att ett tröskelvärde på två standardavvikelser över normalvärdena balanserade dessa mål på ett adekvat sätt. Våra första resultat tycktes styrka detta tröskelvärde, eftersom tillämpningen av BCI-testet i vårt skadade urval (genom att använda kombinerade resultat av BCI och BCR som diagnostiska indikatorer för fullständig ruptur) resulterade i endast ett falskt negativt och ett falskt positivt resultat, oavsett hur lång tid som gått sedan skadan inträffade (tabell 6). En efterföljande analys bekräftade att en variation av de diagnostiska trösklarna från våra förutbestämda nivåer på två standardavvikelser över normalvärdena inte förbättrade andelen falskt positiva och falskt negativa resultat. För att fastställa de positiva och negativa prediktiva värdena fanns ett relativt litet urval tillgängligt (n = 29). Det lilla antalet bekräftade negativa resultat (n = 5) begränsade vår förmåga att tillhandahålla ett tillförlitligt specificitetsvärde för att fastställa testets effektivitet när det gäller att skilja partiella revor från kompletta revor.
I en litteraturgenomgång kunde vi identifiera tre tidigare beskrivna kliniska tester för distala bicepssenorrupturer. Biceps squeeze-testet tillämpades på 26 presumtiva distala bicepssenorupturer 2005 . Om man inte lyckades framkalla supination av underarmen genom att kraftigt pressa den skadade bicepsmuskeln ansågs detta vara ett positivt test för fullständig ruptur av bicepssenan eller bicepsmuskeln. Känsligheten för biceps klämtestet rapporterades vara 96 %, vilket är samma som vårt kombinerade BCI-testresultat (tabell 6). Till skillnad från de anatomiska mätningarna i vårt BCI-test kräver dock biceps klämtestet huvudsakligen en subjektiv tolkning av underarmens rörelse. Mängden supination som framkallas i bicepspressmanövern, även i en normal arm, är liten och kan inte kvantifieras objektivt. Det kan vara ännu svårare för en kliniker att uppfatta förekomsten av supination i en skadad arm, särskilt om skadan är akut och patienten är vaksam. Författarna av biceps squeeze-testet rapporterade inte heller interbedömarreliabilitet i sina resultat .
Ett positivt flexionsinitieringstest har beskrivits som oförmågan att flexa en 10-kilosvikt från ett läge med full armbågsextension och supination av handleden, även om det inte specifikt skiljer mellan kompletta revor och höggradiga partiella revor . Vi fann också detta test något opraktiskt, eftersom standardisering av den applicerade kraften kräver närvaro av en 10-punds vikt i den kliniska miljön, och patienter med akuta presentationer kan tycka att detta är svårt att utföra oavsett hur omfattande rivningen är. Uppgifter om interbedömartillförlitlighet för flexionsinitieringstestet rapporterades inte.
Nyligen, och sedan vår studie avslutades, har bicepshaktestet rapporterats ha 100 % sensitivitet och specificitet vid bedömningen av 45 patienter som presenterar kompletta distala bicepssenorrupturer . Detta test tolkar integriteten hos den distala bicepssenan med djup invagination av undersökarens finger under bicepssenans laterala kant. Förfarandet kräver att undersökaren skiljer mellan normala och potentiellt närvarande strukturer, som lacertus fibrosis och brachialis senan, vilket kräver en sofistikerad anatomisk undersökning som kan vara svår för vissa kliniker, särskilt om det finns en stor mängd fett- eller ärrvävnad i den antecubitala fossa. Detta test kräver också att den skadade patienten aktivt upprätthåller 90° flexion och full supination av underarmen medan undersökaren kraftigt drar i bicepssenan efter att ha hakat fast den med ett finger. Båda dessa aspekter av undersökningen kan vara opraktiska och svåra för en akut skadad patient. Forskarna presenterade inga data om interbedömarreliabilitet för denna teknik.
Interbedömarreliabiliteten för mätning av BCI (0,79) och den höga sensitiviteten för vårt test (96 %) tyder på att BCI-testet på ett tillförlitligt sätt kan identifiera fall av distal biceps-senainträngning i samband med en fullständig ruptur, utan att det krävs något aktivt deltagande från patientens sida eller aggressiva palpationstekniker från klinikerns sida. Målet med BCI-testet är att identifiera patienter med en tillräckligt stor seninragning för att äventyra det kirurgiska resultatet om de inte snabbt remitteras för operation. I det enda falskt negativa fallet i vår serie visade en noggrann undersökning av MRT att omfattningen av den proximala retraktionen av den avulserade distala senan var begränsad trots fullständig ruptur från tuberositeten. Vid den efterföljande kirurgiska reparationen observerades att detta berodde på en intakt lacertus fibrosus. Andra författare har också noterat att en intakt lacertus fibrosus kan begränsa proximal retraktion av den distala bicepssenan. Även om patienten i vårt fall presenterades för sent till vår klinik (mer än 60 dagar efter skadan) och hade ett falskt negativt BCI-test, fanns det ingen märkbar, negativ klinisk inverkan på prognosen för hans reparation. Orsaken till den falskt negativa förutsägelsen, nämligen avsaknaden av betydande proximal bicepsretraktion, innebar att en anatomisk kirurgisk reparation fortfarande var lätt att åstadkomma utan behov av ett senetransplantat eller ett förlängt främre snitt. Den verkliga nyttan med BCI-testet ligger i att positivt identifiera fall där den proximala retraktionen i samband med en komplett senruptur skulle kunna äventyra det kirurgiska resultatet.
Och även om MRT förblir den gyllene standarden för att identifiera kompletta rupturer, kan kliniker som fördröjer kirurgisk remittering av patienter med dessa skador för att invänta bekräftande avbildning äventyra det postoperativa resultatet. BCI-testet är ett giltigt och objektivt bedömningsinstrument baserat på mätbara anatomiska landmärken, som har godtagbar interbedömarreliabilitet och hög diagnostisk noggrannhet som indikator på en komplett ruptur. Kliniker kan på ett tillförlitligt sätt använda ett positivt resultat av BCI-testet (antingen en BCI större än 6,0 cm eller en BCR större än 1,2) för att ställa en snabb och korrekt diagnos av kompletta distala biceps senorupturer, vilket bör leda till en brådskande kirurgisk remiss.