Postoperativa komplikationer minskar den långsiktiga överlevnaden efter reparation av thoraxaneurysmTerm Survival After Thoracic Aneurysm Repair Despite Apparently Successful ”Rescue” From Early Mortality

Elective repair of thoracic aortic aneurysms is a prophylactic procedure performed when the risk of aneurysm rupture is judged to outweigh perioperative risk. Det har visats att mortaliteten på grund av någon orsak under de fem åren efter reparationen hos sköra kirurgiska kandidater är hög, trots att den perioperativa mortaliteten är relativt gynnsam och den aortikarelaterade döden är minskad.1,2 Patientvalet är därför av avgörande betydelse om överlevnadsvinster ska uppnås genom elektiv reparation av thorakala aneurysm. Preoperativa faktorer är kända för att påverka den förväntade livslängden efter operationen, men effekten av perioperativa komplikationer på den efterföljande överlevnaden har inte rapporterats.

Patienter som genomgick elektiv thorakal aneurysmreparation för thorakalt aortaaneurysm från det uppdaterade MOTHER (Medtronic Thoracic Endovascular Registry) studerades, vilket omfattar 7 kliniska studier och 1 institutionell serie.3 Personer med aneurysmisk kronisk aortadissektion uteslöts. Perioperativa komplikationer klassificerades som neurologiska, hjärt-, njur-, respiratoriska eller kärlrelaterade. För alla kliniska prövningar rapporterades biverkningar via processen för insamling av prövningsdata och bedömdes av en granskningspanel i enlighet med prövningsprotokollet. För kohorten från St George’s Vascular Institute granskades alla biverkningar av två erfarna kliniker och klassificerades efter diskussion. Den 30-dagarsdödlighet som var förknippad med var och en beräknades, vilket representerade misslyckandet med att rädda, och Kaplan-Meier-analys utfördes för att fastställa effekten av att ha varje komplikation på den långsiktiga överlevnaden. Den kumulativa effekten av flera komplikationer studerades, och ett gränsvärde som delade upp gruppen i dem med hög eller låg risk för dödlighet av alla orsaker fastställdes. Institutional Review Board-godkännande erhölls separat för alla ingående studier. Informerat samtycke gavs för alla kommersiella register men krävdes inte för den institutionella fallserien eftersom institutionens granskningsnämnd fastställde att det var en retrospektiv studie.

Av de 635 patienter som ingick i studien från MOTHER-registret hade 38,5 % ≥1 komplikation och 14,6 % hade >1. Den genomsnittliga uppföljningen var 3,7 år med ett intervall från 0 till 10,4 år. Neurologiska komplikationer förekom hos 10,5 % av patienterna, respiratoriska komplikationer hos 11,4 %, hjärtkomplikationer hos 8,5 %, njurkomplikationer hos 6,1 % och accesskomplikationer hos 21,7 %. Alla klasser av komplikationer var förknippade med ökad dödlighet inom de första 30 dagarna och under den femåriga uppföljningsperioden (log-rank P<0,001) i kategorier utom accessrelaterade, vilket var P=0,012. Den tidiga dödligheten var 7,2 %, 15,5 %, 21,4 % och 25 % för dem med 1, 2, 3 respektive 4 komplikationer. Det fanns en sekventiell minskning av 5-årsöverlevnaden bland patienter som drabbades av kumulativa komplikationer (figur). De som hade ≥2 komplikationer hade betydligt sämre sen överlevnad än övriga patienter, med en uppskattad medelöverlevnad på 3,2 (95 % konfidensintervall, 2,6-3,9) jämfört med 7,2 (95 % konfidensintervall, 6,6-6,8) år hos de som inte hade komplikationer (log-rank P<0,001). Överlevnaden minskade även när patienter som dog ≤90 dagar efter operationen togs bort från överlevnadsanalysen. Cox regressionsmodellering visade att njurkomplikationer (oddskvot, 2,1; 95 % konfidensintervall, 1,5-3,0) och neurologiska komplikationer (oddskvot, 2,7; 95 % konfidensintervall, 1,8-4,3) hade störst inverkan på långtidsöverlevnaden, som var oberoende av preoperativa prediktorer.

Denna studie visar att icke-dödliga perioperativa komplikationer efter reparation av thorakalt aneurysm är förknippade med dålig långtidsöverlevnad. Dessutom förekommer betydande tidig mortalitet i den perioperativa fasen. En markant minskning av överlevnaden inträffade för patienter som drabbades av ≥2 komplikationer, både under den omedelbara postoperativa perioden och under 5-årsuppföljningen. Denna effekt kvarstår även när tidiga dödsfall ≤90 dagar efter operationen tas bort från överlevnadsanalysen.

Dessa resultat är betydelsefulla eftersom framgången med elektiv aneurysmkirurgi inte bara är beroende av att patienterna överlever det initiala ingreppet utan också lever längre än de skulle ha gjort med ett obehandlat aneurysm. Om inget av dessa villkor uppfylls kan operationen betraktas som onödig och potentiellt skadlig. Det är möjligt att vissa patienter kan ha en minskad förväntad livslängd som kan tillskrivas själva operationen och kan ha levt längre utan operation trots att de har ett aneurysm som är större än den traditionella storlekströskeln för ingrepp.4

Det kan finnas en möjlighet att förbättra överlevnaden genom att förutse och förebygga komplikationer. Det har nyligen visats att ett robust system för preoperativ bedömning som innefattar granskning av lämpliga perioperativa specialister, t.ex. intensivvårdsspecialister och geriatriska specialister, minskar förekomsten av komplikationer hos äldre patienter som kräver kärlkirurgi.5 Alla patienter bör ha en noggrant dokumenterad preoperativ plan som är klart och tydligt tillgänglig för alla som kommer att ta hand om dem under den perioperativa perioden.

En begränsning i den här studien är att alla patienterna ingick i kliniska prövningar där man undersökte specifika anordningar. Till följd av denna omständighet var datainsamlingen prospektiv och dokumentationen av biverkningar bedömdes noggrant av en kommitté.5

Benjamin O. Patterson, PhDKate Stenson, MDMatthew Grima, MDJorg de Bruin, MDNawaf Al-Subaie, MDIan M. Loftus, MDMatt M. Thompson, MDPeter J. Holt, PhD

Acknowledgments

Författarna tackar Debora Shaver och Victoria Rendon på Medtronic för hjälp med dataöverföring och hantering.

Fotnoter

.