Prevalens och kliniska korrelat av en auskultatorisk lucka hos patienter med systemisk skleros

Abstract

Introduktion. Noggrann blodtrycksmätning (BP) är viktig för diagnos och behandling av hypertoni hos patienter med systemisk skleros (SSc) för att bidra till att förebygga njur- och kardiovaskulära komplikationer. Förekomsten av en auskultatorisk lucka under manuell blodtrycksmätning – det tillfälliga försvinnandet av Korotkoff-ljuden under avlastning av manschetten – leder till en potentiellt viktig underskattning av det systoliska blodtrycket om den inte upptäcks. Mål. Eftersom förekomsten av en auskultatorisk lucka ofta är förknippad med ökad kärlstyvhet undersökte vi dess förekomst och korrelationer hos 50 SSc-patienter i följd. Metoder. För varje patient mättes blodtrycket sekventiellt med tre olika metoder som utfördes i samma ordning. Resultat. Sexton av 50 patienter (32 %) hade en auskultatorisk lucka som, om den inte hade upptäckts, skulle ha resulterat i kliniskt viktiga underskattningar av det systoliska blodtrycket hos fyra patienter. Förekomsten av en auskultatorisk lucka var statistiskt associerad med förekomsten av antikroppar mot RNA-polymeras III () och SSc-diagnosetypen (). Slutsatser. Vår studie visar att auskultatoriska luckor är relativt vanliga vid SSc och korrelerar med markörer för SSc-vaskulopati. Om de inte upptäcks kan auskultatoriska luckor leda till en kliniskt viktig underskattning av blodtrycket. Därför kan elektroniskt oscillometriskt blodtryck vara att föredra hos SSc-patienter.

1. Introduktion

Blodtryck (BP) har oftast mätts manuellt med hjälp av aneroid eller kvicksilver sfygmomanometrar även om elektronisk oscillometrisk BP-mätning används alltmer i många kontorsmiljöer . Noggrann mätning av blodtrycket är avgörande för en lämplig diagnos och behandling av hypertoni hos patienter med systemisk skleros (SSc) för att förebygga både njur- och kardiovaskulära komplikationer. De nuvarande riktlinjerna för blodtrycksmätning vid SSc bygger på expertutlåtanden. Dessa riktlinjer har som mål att förhindra inte bara kardiovaskulära komplikationer utan även sklerodermi-njurkris (SRC), som kännetecknas av ökad kärlpermeabilitet, aktivering av koagulationskaskaden och ökad reninsekretion och som kan leda till malign hypertoni, akut njursvikt och död. Medan de flesta SRC-patienter har en öppen hypertoni med ett blodtryck ≥140/90 mmHg, har en delmängd normotensiv SRC, som kännetecknas av en gradvis ökning av blodtrycket inom det prehypertensiva intervallet 120-139/80-89 mmHg . Oavsett om mätningen sker manuellt eller elektroniskt är noggrann mätning av blodtrycket både på kontoret och i hemmet av största vikt för behandlingen av SSc .

Ett särskilt fel vid manuell mätning av blodtrycket, nämligen att man inte upptäcker närvaron av en auskultatorisk klyfta, resulterar i en felaktigt låg uppskattning av det systoliska blodtrycket . Vid en auskultatorisk lucka blir Korotkoff-ljuden tillfälligt ohörbara mellan fas 2 och fas 3 under några få till mer än 20 mmHg innan de återkommer. Om en manuell blodtrycksmätning utförs enbart genom auskultation kan det hända att den auskulatoriska luckan inte upptäcks och att det verkliga systoliska blodtrycket allvarligt underskattas. För att undvika att missa en auskultatorisk lucka bör artär radialis palperas medan manschetttrycket snabbt ökas till en nivå på 30 mmHg ovanför pulsen, följt av auskultation för Korotkoff-ljud under långsam deflation av manschetttrycket med 2-3 mmHg/sekund . Otillräckligt utbildad medicinsk personal använder ofta inte denna teknik och upptäcker kanske inte viktiga auskultatoriska luckor. I en studie hade 21 % av patienterna med högt blodtryck på en primärvårdsklinik en auskultationslucka vid manuell blodtrycksmätning . Den auskultatoriska luckan stör inte blodtrycksmätningar med elektronisk oscillometrisk utrustning som mäter genomsnittligt arteriellt blodtryck med efterföljande automatisk beräkning av uppskattat systoliskt och diastoliskt blodtryck.

Mekanismen för den auskultatoriska luckan är osäker, men kan delvis ha att göra med ökad styvhet i artärväggen. Patienter med bindvävssjukdom kan ha ökad arteriell stelhet och kan därför löpa en ökad risk att få en auskultatorisk lucka som, om den inte upptäcks, kan leda till en allvarlig underskattning av det systoliska blodtrycket. Förekomsten av en oupptäckt auskultationslucka skulle vara särskilt oroande för patienter med förestående SRC och skulle kunna leda till en farlig fördröjning i behandlingen av dem.

Vi utformade en studie för att fastställa prevalensen och de kliniska korrelaten av auskultatoriska luckor hos patienter med SSc som ses vid University of Utahs SSc-center.

2. Material och metoder

Studien godkändes av Institutional Review Board vid University of Utah (IRB-nummer 00038705). Inklusionskriterierna omfattade vuxna patienter (≥18 år) med en diagnos av SSc som accepterats av American College of Rheumatology . Femtio konsekutiva SSc-patienter från University of Utah SSc Center rekryterades och gav sitt samtycke vid ett rutinmässigt klinikbesök mellan januari 2011 och september 2011. För varje patient mättes blodtrycket sekventiellt med tre olika metoder som utfördes i samma ordning. Före mätningarna tömde varje patient sin urinblåsa och vilade i fem minuter sittande i en stol med stöd för ryggen, benen okryssade och med vänster arm stödd med manschetten på midsternalnivå. Manschettstorleken valdes korrekt i enlighet med omkretsen i mitten av armen med blåsans centrum direkt över brachialartären på en bar arm . Patienten eller undersökaren fick inte prata under mätningarna.

Först utförde samma medicinska assistent på kliniken en enda manuell auskultatorisk mätning med hjälp av en kalibrerad aneroidmanometer och ett högkvalitativt Littmann, Cardiology III stetoskop med kort slang. Utan att palpera arteria radialis blåstes manschetten upp till 160-180 mmHg och släppte sedan luft med en hastighet av 2-3 mmHg/sekund. Det systoliska blodtrycket noterades som det första av två diskreta, knackande Korotkoff-ljud och det diastoliska blodtrycket som Korotkoff-ljudets försvinnande.

Efter en period på fem minuter upprepades blodtrycksmätningen av läkarassistenten med hjälp av Omron HEM-907-apparaten, en validerad elektronisk oscillometrisk apparat, som automatiskt utför tre sekventiella blodtrycksmätningar med en minuts mellanrum och beräknar medelvärdet av dem. Efter ytterligare ett femminutersintervall utfördes en enda manuell blodtrycksmätning av författaren (T.M. Frech) med samma aneroidmanometer och stetoskop som läkarassistenten; TF var blindad för resultaten av de två tidigare blodtrycksmätningarna. TF palperade artären radialis, blåste upp manschetten 30 mmHg längre än när den radiala pulsen försvann och släppte sedan luften ur manschetten med en hastighet av 2 mmHg/sekund. Det systoliska blodtrycket noterades återigen som det första av två diskreta, knackande Korotkoff-ljud. Förekomsten och storleken av en eventuell auskultatorisk lucka noterades och antecknades.

För att bedöma interobservatörernas samstämmighet bedömde en annan författare (J. Penord) tio av SSc-patienterna. JP var blindad för resultaten från TF. TF och JP bedömde också tolv konsekutiva patienter som presenterade sig på kliniken för internmedicin för att bedöma en jämförelse av prevalensen av auskultationsgap.

Förekomsten av följande kliniska riskfaktorer för vaskulär stelhet för SSc-patienter noterades: ålder, BMI, förekomst av proteinuri (spår eller mer på urinprov), uppskattad glomerulär filtrationshastighet (MDRD-formeln), tobaksbruk och diabetes mellitus. Dessutom dokumenterades riskfaktorer för SRC och tecken på organskador, inklusive förekomst av RNA-polymeras III-antikroppar, prednisonanvändning, pulmonell arteriell hypertension (PAH) och interstitiell lungsjukdom (ILD). Mediciner som kan påverka blodtrycket, inklusive aktuell användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), antihypertensiva medel och immunosuppressiva läkemedel registrerades också.

Nonparametrisk analys med hjälp av Kruskal-Wallis-testet användes för att leta efter statistiska samband mellan kategoriska data, t.ex. närvaron av en auskultatorisk klyfta, och möjliga variabler för arteriell styvhet: ålder, diabetes mellitus, tobaksanvändning och användning av blodtrycksmedicin. Dessutom undersöktes potentiella markörer för allvarligare SSc-vaskulopati – användning av immunosuppressiva medel, användning av icke-steroida antiinflammatoriska medel (NSAID), RNA-polymeras III-antikroppar, pulmonell arteriell hypertoni (PAH) och interstitiell lungsjukdom (ILD) – för att se om det fanns ett statistiskt samband med förekomsten av en auskultatorisk klyfta. Korrigering med hjälp av Bonferronimetoden användes för att justera värdena för de multipla jämförelser som utfördes.

Variansanalyser (ANOVA) användes för att undersöka förhållandet mellan modifierad Rodnan skin score (mRSS) som en kontinuerlig variabel och samma variabler för arteriell styvhet. Dessa analyser utfördes med hjälp av R .

Intraobservatörsöverensstämmelse användes för att beräkna det antal patienter som behövdes för bedömning av prevalens på internmedicinska kliniken och SSc-kliniken.

3. Resultat

I vår SSc-studiepopulation var 92 % av försökspersonerna kvinnor, 87 % var vita och 13 % var spansktalande. Åldersintervallet var mellan 27 och 80 år. MRSS varierade från 4 till 28, och 85 % av patienterna tillhörde den begränsade kutana SSc-subgruppen. Det fanns tecken på skador på slutorganen på grund av SSc (PAH och/eller ILD) hos 65 % av patienterna. I denna studie tog 89 % av patienterna ett eller flera blodtryckssänkande medel, oftast en kalciumkanalblockerare som användes för att behandla Raynauds fenomen. Ett auskultatoriskt gap hördes hos 16 patienter med en prevalens på 32 % i denna studiepopulation. Den genomsnittliga auskultationsgapet hos dessa 16 patienter var 6,1 mmHg och varierade från 4 mmHg till 12 mmHg. Hos två patienter omklassificerade erkännandet av denna klyfta dem till det hypertensiva området (SBP ≥ 140 mmHg). En av dessa två patienter behövde senare läggas in på sjukhus för sklerodermi njurkris. Hos två andra patienter omklassificerade den auskultativa skillnaden patienterna till den övre delen av det prehypertensiva området (systoliskt blodtryck 130-139 mmHg). Fyra patienter skulle således ha behövt läkemedelsjustering baserat på det mer exakta erkännandet av deras verkliga blodtryck.

Som presenteras i tabell 1 var förekomsten av en auskultatorisk lucka statistiskt förknippad med förekomsten av antikroppar mot RNA-polymeras III-antikropp () och diagnostyp, som kategoriseras av begränsad eller diffus kutan sjukdom (). Andra potentiella variabler för arteriell stelhet eller SSc-vaskulopati – ålder, tobaksbruk, diabetes mellitus, användning av blodtrycksmedicinering, användning av NSAID, användning av immunsuppression, PAH och ILD – var inte förknippade med en auskultatorisk lucka. Inga patienter hade proteinuri.

När ANOVA användes för att utvärdera förhållandet mellan variabler för arteriell styvhet och hudtjocklek (mRSS) fann vi att ålder (), ILD (), förekomst av en RNA polymeras III-antikropp () och diagnostyp () var signifikant associerade. Detta tyder på att det kan vara särskilt viktigt att leta efter en auskultatorisk lucka hos äldre SSc-patienter med ökande hudpoäng eller där RNA-polymeras III-antikroppar förekommer (figur 1).

Figur 1

När förekomsten av en auskultatorisk klyfta bedömdes hos 10 av SSc-patienterna av en andra läkare, var överensstämmelsen mellan observatörerna 0,8. Gapet var 4-6 mmHg hos de patienter där det rådde oenighet mellan utredarna. När förekomsten av en auskultatorisk klyfta bedömdes hos tolv internmedicinska patienter hittades den dessutom i 10-25 % av fallen. De kliniska korrelaten till auskultationsgapet hos de internmedicinska patienterna registrerades inte och utgör en begränsning i denna studie. Överensstämmelsen mellan observatörerna var 0,83. Gapet var 4 mmHg hos de patienter där det fanns diskrepans mellan undersökarna.

4. Slutsatser

Vi mätte det systoliska blodtrycket genom palpation av radialpulsen och sedan genom auskultation vid brachialartären och upptäckte ett auskultatoriskt gap hos 16 av 50 konsekutivt undersökta SSc-patienter (32 %) på vår klinik. Hos fyra av de sexton patienterna skulle storleken på den auskultativa luckan ha resulterat i en kliniskt viktig underskattning av det systoliska blodtrycket om den inte hade upptäckts. Upptäckten av den auskultativa luckan omklassificerade två patienter som hypertensiva med ett systoliskt blodtryck på 144 mmHg och 148 mmHg, och två andra patienter omklassificerades till den övre delen av det prehypertensiva intervallet med ett systoliskt blodtryck på 132 mmHg och 136 mmHg (tabell 2). Om dessa auskultatoriska luckor inte upptäcktes kunde risken för att dessa patienter skulle utveckla SRC ha underskattats allvarligt. Om inte vårdpersonal som mäter blodtrycket manuellt hos SSc-patienter utbildas i att mäta det systoliska blodtrycket först genom palpation och sedan genom auskultation, kan det hända att kliniskt viktiga auskultatoriska brister inte upptäcks och att det systoliska blodtrycket allvarligt underskattas hos en betydande minoritet av SSc-patienterna. Eftersom det är arbetsintensivt och inte alltid framgångsrikt att utbilda medicinsk personal för att korrekt mäta blodtrycket manuellt, rekommenderar vi att blodtrycket hos SSc-patienter rutinmässigt mäts med hjälp av validerad elektronisk oscillometrisk utrustning, eftersom uppskattningarna av det systoliska blodtrycket inte påverkas av förekomsten av en auskultatorisk lucka.

Närvaron av en auskultatorisk lucka hos våra SSc-patienter var statistiskt förknippad med närvaron av RNA-polymeras III-antikroppar, en känd markör för ökad risk för SRC. Det har tidigare postulerats att auskultationsgapet är en markör för ökad kärlstyvhet . Om våra resultat bekräftas i en annan, större population av SSc-patienter kan auskultationsgapet utvärderas som en potentiell lättillgänglig klinisk markör för risk för SRC.

Hudförtjockning mätt med mRSS korrelerades med andra möjliga faktorer som kan bidra till arteriell stelhet i denna SSc-population, bland annat ålder, ILD, förekomst av en RNA-polymeras III-antikropp och diagnostyp. Detta tyder på att svårighetsgraden av vaskulopati och fibros kan vara en andra viktig orsak till att upptäcka en auskultatorisk brist i denna patientpopulation. Om en auskultatorisk lucka upptäcks kan dessutom en mer omfattande undersökning av sjukdomar i inre organ vara motiverad.

Vår studie har vissa begränsningar. Det är en liten studiepopulation, och vissa av de studerade variablerna för arteriell stelhet och SSc-vaskulopati hade inte tillräcklig effekt för att utesluta deras samband. Till exempel ingick endast tre tobaksanvändare och åtta patienter med diabetes mellitus i studien. Dessutom utmanar användningen av blodtrycksmedicinering i låga doser för Raynauds fenomen snarare än för blodtryckskontroll vår användning av blodtrycksmedicinering som en variabel för arteriell stelhet. Vår studiepopulation är huvudsakligen kaukasisk; därför kan våra data kanske inte generaliseras till andra raser och etniciteter.

Nåväl ger vår studie viktig information om mätning av BP vid SSc. En auskultationslucka verkar vara vanlig och förekommer hos upp till 32 % av SSc-patienterna, och om den inte upptäcks kan det leda till en kliniskt viktig underskattning av det systoliska blodtrycket och missade möjligheter att ingripa tidigt hos hypertoniska patienter. Framtida studier bör validera om auskultationsgapet hos SSc-patienter kan förutsäga associerade inre organs involvering.

Interessentkonflikter

Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.