Radiology Key

Artefakter

Artefakter i muskuloskeletalt ultraljud är inslag i ultraljudsbilden som inte på ett tillförlitligt sätt representerar den anatomiska strukturen under transducern. Kunskap om artefakter är avgörande för en tillförlitlig tolkning av bilder i muskuloskeletalt ultraljud. Vissa artefakter, t.ex. anisotropi, kan minimeras med lämplig skanningsteknik. Andra måste man helt enkelt känna igen för att kunna göra en lämplig bildtolkning. Artefakter kan till och med ge kliniska ledtrådar för underliggande patologi under vissa omständigheter. En detaljerad diskussion av alla potentiella artefakter som man kan stöta på med ultraljud ligger utanför ramen för den här texten; de vanligaste nämns dock.

ANISOTROPI

Anisotropi är den mest betydelsefulla och vanligaste artefakt som man stöter på med de ytliga strukturerna vid ultraljud i muskuloskeletala system, och den är särskilt potentiellt problematisk vid användning av linjära transduktorer. Det hänvisar till vävnadens egenskap att differentiellt leda eller reflektera ljudvågor tillbaka till transduktorn baserat på ljudvågornas infallsvinkel. Anisotropisk artefakt innebär att bilden mörknar och förlorar sin upplösning (figurerna 4.7 och 13.1). Detta inträffar när ljudvågorna närmar sig varandra mindre än vinkelrätt (dvs. infallsvinkeln är större än 0 grader) (figur 2.7). Undersökaren bör därför försöka hålla strålens riktning så nära vinkelrätt som möjligt.

Tendonerna är särskilt benägna att drabbas av anisotropa artefakter på grund av sin höga reflektivitet och enhetliga linjära orientering (figur 9.10) (se kapitel 7). De flesta andra vävnader har en viss grad av anisotropi. Nålens synlighet påverkas också av anisotropi. Man bör anstränga sig för att hålla den infallande ljudvågen så nära vinkelrätt mot nålen som möjligt. Detta diskuteras närmare i kapitel 14. Tekniker som att växla transducern och gunga från häl till tå bör användas för att minska anisotropin. Dessa manövrer diskuteras i kapitel 5.

FIGUR 13.1 Sonogram som visar ett exempel på signalförändring på grund av anisotropisk artefakt. Bilden visar en lång axelvy av en normal akillessena med insättning på calcaneus. De gula pilarna representerar riktningen för de annalkande ljudvågorna från transducern. Den normala fibrillära strukturen hos senan syns till vänster på skärmen där infallsvinkeln är ortogonal till senan. Lägg märke till det hypoechoiska utseendet hos senfibrerna när de kröker sig i en brant vinkel för att komma in i calcaneus. Detta är en anisotropisk artefakt som beror på att denna del av senan inte är vinkelrät mot den infallande ljudstrålen. Denna artefakt kan lösas genom att utföra en häl-till-tå-rock med transduktorn för att ändra infallsvinkeln till den distala delen. Om man inte inser effekten av anisotropi på en bild som denna kan det leda till en felaktig slutsats om patologi.

INTEKTIV KONDUKTIONSMEDIUM

Ultrasonografi kräver en tillräcklig mängd konduktionsmedium mellan transduktorn och patientens hud för att ljudvågorna ska kunna färdas på ett adekvat sätt från transduktorn till vävnaden och tillbaka för att ge en tydlig bild. Detta görs vanligen med hjälp av ledningsgel (figur 13.2) eller, mer sällan, med hjälp av avståndsdynor. Detta är nödvändigt eftersom ultraljudsvågor inte leder bra genom luft. De behöver ett medium som geler eller vätska för att skapa en bra bild. Undersökaren bör använda en generös mängd konduktionsgel för att undvika artefakt som orsakas av brist på effektiv ljudvågsöverföring (figur 13.3).

FIGUR 13.2 Bild som visar användningen av ledningsgel för att förbättra överföringen av ljudvågor mellan vävnad och transducer.

FIGUR 13.3 Sonogram som visar effekten av otillräcklig ledningsgel på ultraljudsbilden. Vävnaden är relativt enhetlig ytlig muskel. Till höger i bilden finns gel under transduktorn (gelen är den anekoiska ytliga regionen på höger sida av skärmen märkt G). Observera att vävnaden till höger om den gula pilen ligger under gelen och syns tydligt. Det vänstra mörka området ligger under den del av transduktorn som saknar gel. Denna försämrade bild beror på bristen på ljudvågstransmission mellan vävnaden och transducern i fältet där det inte finns ett adekvat ledningsmedium.

POSTERIOR ACOUSTIC SHADOWING

Posterior acoustic shadowing hänvisar till en mörkläggning av ultraljudsbilden under en struktur med en stor mängd reflektivitet. Exempel på detta är minskad signal under tumörer, förkalkningar eller främmande kroppar (figur 13.4). Vävnaden under ett objekt med högre impedans tar emot mindre av de infallande ljudvågorna än omgivande vävnad som inte ligger under det objektet och framstår som mörkare. Genom att undersöka hela ultraljudsbilden i stället för att bara fokusera på en enskild struktur kan man hjälpa till att identifiera posteriora akustiska skuggor genom att känna igen mörkfärgningen genom hela bilden i en vertikal linje. Denna artefakt är ibland tydligare än utseendet på den faktiska strukturen som orsakar den bakre akustiska skuggningen och kan användas för att hjälpa till att identifiera platsen för en tumör eller en främmande kropp.

FIGUR 13.4 Sonogram som visar effekten av bakre akustisk skuggning (gula pilar) under en starkt reflekterande främmande kropp (blå pil).

POSTERIOR ACOUSTIC ENHANCEMENT

Posteriör akustisk förstärkning, även känd som ökad genomgående överföring, uppstår som ett resultat av ett fokalt område med minskad impedans som leder till en ökad överföring av ljudvågor till vävnaden omedelbart under det. Det är i huvudsak det omvända av posterior akustisk skuggning. Cystor och vener är exempel på strukturer som kan leda till posterior akustisk förstärkning (figur 13.5). Eftersom en större mängd ljudvågor återvänder till transduktorn från vävnad med mindre impediment ovanför den, framstår den vävnaden i allmänhet som mer hyperechoisk. Om artefaktkällan kan komprimeras, t.ex. en ven, kan ett ökat transduktortryck minska eller eliminera den. I likhet med andra artefakter bör hela bilden analyseras för att känna igen den fokala ljusstyrkan som ses i hela vävnaden i en vertikal linje under området med minskad impedans. Under vissa omständigheter kan bakre akustisk förstärkning användas för att ge kliniska ledtrådar för bedömning genom att öka synligheten av underliggande strukturer (Figur 13.6).

FIGUR 13.5 Sonogram av en kortaxlad vy av venen jugularis (gul pil). Observera att vävnaden direkt under den anekoiska jugularvenen (gula pilspetsar) är mer hyperechoisk än vävnaden lateralt därtill. Effekten uppstår eftersom venen har mindre dämpning av ljudvågorna än den omgivande fasta vävnaden.

FIGUR 13.6 Sonogram som visar exempel på bakre akustisk förstärkning som ger ytterligare kliniska ledtrådar. Bilden i (A) är en långaxelvy av supraspinatussenan. I den här bilden resulterar minskningen av den överliggande vävnadstätheten till följd av senans reva (blå pil) i posterior akustisk förstärkning och förbättrad visualisering av gränsen för ledbrosket (gul pil). Förbättringen av broskets kant är en klinisk ledtråd som tyder på en överliggande bristning i rotatormanschetten, även under omständigheter när bristningen är mindre påtaglig. Bilden i (B) är en långaxelvy av infraspinatussenan med en bakre labrala cysta. Bilden visar en god visualisering av den supraskapulära nerven som ligger under cystan. Nerven är ofta svår att se med sådan tydlighet under vanliga omständigheter.

Reverberationsartefakt

Reverberationsartefakt uppstår som ett resultat av upprepad reflektion fram och tillbaka mellan två starkt reflekterande ytor (Figur 13.7). Inom muskuloskeletalt ultraljud uppträder den oftast vid nålstyrning och metalliska implantat (figur 13.8). Denna artefakt framträder som jämnt fördelade hyperechoiska linjer som suddar ut bilden. Det är särskilt viktigt att inse att denna artefakt får den metalliska strukturen att verka tjockare och djupare än vad den egentligen är.

FIGUR 13.7 Illustration av utvecklingen av reverberationsartefakt. Ljudvågorna studsar fram och tillbaka mellan ett ytligt objekt med högt impediment och transducern.

FIGUR 13.8 Sonogram som visar en vy i plan av en nål med reverberationsartefakt. Nålspetsen identifieras av den gula pilens position. Den jämnt fördelade hyperechoiska artefakten (blå pilar) ligger under den egentliga nålen.

Andra former av specifika beskrivningar av reverberationsartefakt är bland annat komet-tail och ring-down artefakt. Komet svans artefakt uppstår vanligtvis på grund av reflektion mellan två nära belägna strukturer. Det avsmalnande svansutseendet beror på att artefakten dämpas när den rör sig djupare (figur 13.9). Ring-down artefakt ser likadant ut, men är relaterad till djupa luftfickor.

FIGUR 13.9 Sonogram som visar ett utseende som liknar comet tail artefakt (blå pilar). Artefakten ligger under en starkt reflekterande struktur (gul pil) och smalnar av med dämpningen när den sträcker sig djupare.

Övriga artefakter

Det finns många andra typer av artefakter som ses med ultraljud och en detaljerad beskrivning ligger utanför ramen för denna text. Många av dem är relaterade till variationer i signalen mellan vävnader av olika densitet. Ultraljudsbilder bygger på antagandet att ljudvågorna färdas genom vävnaden med en relativt jämn hastighet (1 540 m/s i mänsklig vävnad). Vävnadsvariationer med väsentligt olika täthet kan potentiellt ”lura” instrumentet att skapa en bild som inte helt representerar den anatomiska strukturen. Överdriven refraktion och dämpning kan också uppstå med vävnader av olika densitet. Dessa typer av artefakter är oftare problematiska vid ultraljud av djupare strukturer i motsats till de strukturer som vanligtvis ses vid en muskuloskeletal utvärdering.

.