Refraktiv ackommodativ esotropi

Gina M. Rogers, MD och Susannah Q. Longmuir, MD

Januari 26, 2011

Högsta klagomålet: Ögonskådning

Historia av nuvarande sjukdom: Patienten är en 4-årig pojke som ursprungligen presenterades för en extern ögonläkare vid 2 års ålder efter att hans föräldrar noterat att hans ögon korsade varandra. Korsningen noterades för första gången några veckor före det besöket. Han utvärderades och fick glasögon, vilket resulterade i en partiell förbättring av skelningen. Under de följande två åren uppdaterades hans recept vid behov av den externa leverantören. Hans mor vill ha en andra åsikt för att försäkra sig om att hans tillstånd hanteras på rätt sätt. Modern rapporterar att patienten bär sina glasögon bra. Hon ser enstaka korsningar med glasögonen på. Han har aldrig fått någon lapp. I övrigt är han frisk och växer och utvecklas normalt.

Medicinsk historia:

Han föddes vid fullgången graviditet genom normal spontan vaginal förlossning utan komplikationer.

Förfluten kirurgisk historia:

Ingen

Familjehistoria:

Ingen känd strabism eller ärftlig ögonsjukdom

Okulär undersökning:

Ingen känd strabism eller ärftlig ögonsjukdom

Okulär undersökning: Ålder 2

Synskärpa utan korrigering:

• OD: 20/80
• OS: 20/80

Pupiller: Lika runda och livligt reaktiva. Ingen relativ afferent pupillär defekt.

Stereopsis test: Kan inte testas

Strabismusundersökning: Alternate Cover Testing

• Motilitet: Full OU
• Esotropi (ET): 30 prisma dioptrier på avstånd
• Esotropi (ET): 25 prisma dioptrier på nära håll

Kykloplegisk refraktion:

• OD: +3,75 D sfär
• OS: +3,50 D + 0,50 D x 090

Sljuslampaundersökning: Inom normala gränser OU

Dilaterad fundusundersökning: Inom normala gränser OU

Dilaterad fundusundersökning: Inom normala gränser OU

Okulärundersökning: Ålder 4

Synskärpa med korrigering: HOTV

• OD: 20/20
• OS: 20/20

Pupiller: Lika runda och livligt reaktiva. Ingen relativ afferent pupillär defekt.

Stereopsis test*:

• Titmusfluga (fig. 1): Stereopsis närvarande
  
  Fig. 1: Titmusflugtest
• Djur: 2/3 identifierade
• Cirklar: 2/9 identifierade

Brilleglasögon:

• OD: +4.00 D sphere
• OS: +3,25 D + 0,75 D x 100

Cykloplegisk överrefraktion:

• OD: +0,50 D sfär
• OS: +0,75 D sfär

Strabism undersökning: Alternate Prism Cover Test

Figur 2: Bilder av blicken utan korrigering

Figur 3: Jämförelse av inriktning utan och med korrigering

Allmänt: Normalt humör och beteende; ingen nystagmus eller onormal huvudposition

Undersökning med spaltlampa: Normal OU

Utvidgad fundusundersökning: Normal makula, kärl och periferi OU. Förhållandet mellan kupa och skiva är 0,2 OU.

Diagnos: Refraktiv ackommodativ esotropi

Diskussion

Ackommodativ esotropi definieras som ögonens konvergerande avvikelse i samband med aktivering av den ackommodativa reflexen. Den delas klassiskt in i tre kategorier:

• Refraktiv ackommodativ esotropi (låg ackommodativ konvergens/ackommodation eller AC/A-förhållande på mindre än 5),
• Nonrefraktiv ackommodativ esotropi (högt AC/A-förhållande) och
• Partiellt ackommodativ esotropi.

Ackommodativ esotropi är den vanligaste orsaken till esotropi hos barn.

Dessa esodeviationer har gemensamma egenskaper. Alla ackommodativa esodeviationer förvärvas med debut i allmänhet mellan 6 månader och 7 års ålder, med genomsnittlig debut vid 2,5 års ålder. Sällsynta fall har rapporterats från 3 månaders ålder till 11 års ålder. I början är avvikelsen vanligtvis intermittent, men blir vanligtvis konstant under de följande veckorna till månaderna. Det är inte ovanligt att man får en historia av sjukdom, trauma eller trötthet som en utlösande faktor för avvikelsens uppkomst. Det finns ofta en familjehistoria av strabism. Studier tyder på att cirka 77 % av patienterna med ackommodativ esotropi har en släkting av första eller andra graden med samma tillstånd. Bara bland släktingar av första graden är prevalensen av ackommodativ esotropi 23 %; därför är det viktigt att syskon undersöks. Dessa esodeviationer är ofta förknippade med amblyopi (Hutchison 2004).

Alla barn med nytillkommen esotropi kräver en grundlig anamnes, genomgång av system och en omfattande undersökning. Undersökningen måste omfatta bedömning av synen, okulär motilitet, mätning av strabism på avstånd och nära och cykloplegisk refraktion utöver en allmän okulär undersökning. Mätningar på avstånd och nära är viktiga för att fastställa förhållandet mellan ackommodativ konvergens och ackommodation (AC/A). AC/A-förhållandet bör undersökas om det finns god anpassning på avstånd och mer än 10 prismadioptrar ökad esodeviation på nära håll vid fullständig korrigering. Nästa steg är att slappna av ackommodationen och bestämma den återstående konvergensen. Vi håller vanligtvis linser med +3,00 dioptrier över båda ögonen och mäter återigen esodeviationen på nära håll. Esodeviationen när man tittar genom +3,00 D-linser subtraheras från den ursprungliga esodeviationen på nära håll utan +3,00 D-linserna och skillnaden divideras med +3,00. Om värdet är större än 5 har patienten ett högt AC/A-förhållande. Behandlingen i denna situation kan inkludera bifokalglasögon om de gör det möjligt för patienten att fuseera.

Beräkning av kvoten ackommodativ konvergens/ackommodation (AC/A) med gradientmetoden (mätningar med och utan den extra linsen görs på samma avstånd):

Detta fall är ett exempel på refraktiv ackommodativ esotropi med normalt AC/A-förhållande (vid korrekt korrigering är patienten ortoporisk på avstånd och nära). Mekanismen för denna typ av esodeviation involverar 3 faktorer:

• Okorrigerad hyperopi,
• Ackommodativ konvergens och
• Otillräcklig fusionell divergens

Den okorrigerade hyperopin tvingar patienten att utöva överdriven ackommodation för att fokusera bilderna på näthinnan och framkallar på så sätt ökad konvergens. Om patientens fusionella divergensmekanism är otillräcklig för att kompensera den ökade konvergensen uppstår esotropi. I allmänhet är avvikelsen vid refraktiv ackommodativ esotropi mellan 20 och 30 prismadioptrier, avvikelsen är likartad på avstånd och nära, och den genomsnittliga mängden hyperopi är +4 dioptrier (intervall +3,00 till +10,00 dioptrier) (BCSC Pediatrics and Strabismus, 2007).

Målen för att behandla detta tillstånd är att återställa den normala okulära inriktningen, bibehålla en god synskärpa på varje öga och främja en god binokulär funktion. Behandlingen består av att förskriva glasögonkorrigering med hela den hyperopiska korrigeringen som bestäms genom cykloplegisk retinoskopi. En betydande fördröjning av den första behandlingen efter det att esotropi uppkommit ökar sannolikheten för att en icke-ackommodativ komponent (delvis ackommodativ esotropi) kan utvecklas (Mulvihill et al. 2000). Om det finns någon samtidig amblyopi bör naturligtvis behandling inledas för att åtgärda detta problem.

För ögonläkaren verkar den kliniska diagnosen och behandlingen okomplicerad, men för föräldern eller vårdaren är tillståndet kanske inte lika lätt att förstå. Många föräldrar begär ofta en operation och tror att det kommer att vara en ”snabb lösning”. För den typiska patienten med refraktiv ackommodativ esotropi är behandlingen glasögon, inte kirurgi. Strabismokirurgi är indicerad om optisk korrigering är ineffektiv när det gäller att återställa den normala okulära inriktningen. Det är viktigt att ögonläkaren tar sig tid att diskutera tillståndets mekanism så att barnets vårdnadshavare kan förstå situationen och samarbeta fullt ut med behandlingen. Vikten av att bära glasögon på heltid och behandla amblyopi, i förekommande fall, kan inte nog betonas. För att undvika frustration eller missförstånd bör man nämna att ögonen kommer att korsa sig när barnet inte bär glasögon eftersom glasögon kontrollerar avvikelsen och inte botar den. Det är också viktigt att förmedla till vårdnadshavaren att detta är ett långvarigt tillstånd som kräver rutinmässig övervakning av amblyopi och att ändringar av glasögonreceptet kan krävas inte bara för att bibehålla synen utan också inriktningen. Föräldrarna är också ofta oroliga för sitt barns långsiktiga prognos. Även om barnets förlopp inte kan förutsägas vid det första besöket eller ens inom några år efter det att behandlingen inletts, är det ofta bra att nämna att vissa barn kan avvänjas från sina glasögon, medan andra kommer att behöva optisk korrigering för att bibehålla inriktningen under hela vuxenlivet. Kontaktlinser och refraktiva kirurgiska ingrepp kan vara alternativ när barnet närmar sig vuxen ålder.

Differentialdiagnos:

• Cranial Nerve 6 palsy
• Duanes syndrom
• Basisk, akut, och cyklisk esotropi
• Divergensinsufficiens
• Spasm i den nära synkinetiska reflexen

Sammanfattning Första vanligaste typen av strabism hos barn Snabbt erkännande och behandling ger de mest framgångsrika resultaten Debut mellan 6 månader och 7 år, genomsnitt 2.5 år Avvikelsen mäter vanligtvis 20-30 prismadioptrier Samma mängd esodeviation på avstånd och nära (normalt AC/A-förhållande) Genomsnittlig hyperopi på +4 dioptrier	Signaler Inåtriktad Avvikelse av ögat Full motilitet Förbättring av okulär inriktning vid korrekt glasögonkorrigering
Symtom Begynnande i barndomen, korsning noteras av vårdare Diplopi kan förekomma hos äldre barn, men försvinner vanligtvis när ett suppressionssotom utvecklas i det avvikande ögat	Behandling Brillglasögon med full mängd hyperopisk korrigering som bestäms av cykloplegisk refraktion