Renal Amyloidos hos hundar: A Retrospective Study of 91 Cases with Comparison of the Disease between Shar-Pei and Non-Shar-Pei Dogs

Discussion

Denna studie karakteriserar de kliniska tecknen, klinisk-patologiskt fynd, kliniska komplikationer och utfallet hos hundar med RA i en stor kohort, och jämför dessa fynd mellan NSPs och CSPs. Retrospektiva undersökningar av RA hos hundar i allmänhet och specifikt hos CSP hade ett begränsat antal hundar, och en direkt jämförelse av RA mellan CSP och NSP har inte gjorts i en enda studie.1, 7, 8

Renal amyloidos känns oftast igen hos medelålders till äldre hundar. I den aktuella studien var CSP:er betydligt yngre jämfört med NSP:er, vilket stämmer överens med tidigare rapporter.1 Den relativt tidiga sjukdomspresentationen hos CSP:er stöder rasens genetiska predisposition för RA. Ett autosomalt recessivt drag som predisponerar CSP för RA har tidigare föreslagits.1, 7, 10

Predisponerande förhållanden föreslås föregå uppkomsten av reaktiv amyloidos genom induktion av SAA-produktion. Andelen tidigare, förmodligen predisponerande, inflammatoriska och neoplastiska sjukdomar som registrerades hos CSP tenderade att vara lägre jämfört med NSP, vilket ytterligare stöder deras antagna genetiska predisposition för RA som spelar en roll i sjukdomens patogenes. Den totala diagnosen av komorbida sjukdomar i den aktuella studien (64 %) är högre jämfört med tidigare rapporter (53 % och 23 %).1, 7 De komorbida sjukdomarna var mestadels (80 %) kroniska inflammatoriska tillstånd (infektiösa och icke-infektiösa), medan neoplasi stod för de återstående (20 %), främst bröstkörtelns neoplasi. Kroniska inflammatoriska och neoplastiska tillstånd inducerar hepatisk SAA-produktion, vilket predisponerar för sekundär (reaktiv) amyloidos.2, 13 Retrospektiva studier kan dock inte bevisa ett orsakssamband, och detta samband motiverar ytterligare undersökningar. Familjär Shar-Pei-feber var den vanligaste historiska predisponerande sjukdomen hos CSP:erna, vilket ytterligare stöder hypotesen att FSF är en genetiskt baserad, heredofamiliell inflammatorisk sjukdom hos denna ras.9 Sjukdomen kännetecknas av kroniskt förekommande, intermittenta, korta sjukdomsepisoder, som ofta försvinner spontant. Dess kliniska tecken kan därför ha förbisetts av hundägare, eller kan ha bedömts som irrelevanta vid presentationen och därför inte ha rapporterats, och därför kan den andel FSF som för närvarande rapporteras vara en underskattning av den verkliga förekomsten av FSF hos CSP:er.

De vanligaste kliniska tecknen som observerades i denna studie var anorexi, kräkningar, letargi, polyuri, polydipsi, viktförlust, letargi och kachexi, vilka alla är ospecifika och förenliga med CKD. Kliniska tecken på nefrotiskt syndrom var oväntat sällsynta, särskilt med tanke på den djupa proteinuri som orsakas av RA, och registrerades hos endast 10 % av hundarna. En liknande andel (15 %) rapporterades dock tidigare vid glomerulonefrit hos hundar.14 Hos de hundar som hade nefrotiskt syndrom var medianvärdet för serumalbuminkoncentrationen < 1 g/dL, vilket tyder på att denna kliniska manifestation endast förekommer vid svår hypoalbuminemi. Intressant nog registrerades inte nefrotiskt syndrom hos CSP, vilket sannolikt kan tillskrivas deras övervägande medullära, snarare än glomerulära, amyloidavlagring, vilket resulterar i mindre allvarlig proteinuri jämfört med NSP.8

Den höga andelen leukocytos i studien (61 %) har troligen ett samband med den höga förekomsten av predisponerande inflammatoriska och neoplastiska sjukdomar (64 %) i båda grupperna. Hos CSP är leukocytosen sannolikt förknippad med den höga andelen FSF. Vid human familjär medelhavsfeber, ett liknande tillstånd, uppvisar cirka 66 % av patienterna leukocytos, även mellan feberepisoderna, och deras koncentrationer av akutfasprotein är kroniskt förhöjda.15 Dessutom kan leukocytosen också ha orsakats av inflammation, sekundärt till amyloidavlagring i extrarenala organ, som var vanligare hos CSP:er jämfört med NSP:er.

Hypoproteinemi har tidigare registrerats hos cirka 70 % av hundarna med RA.1, 7 Hypoalbuminemi identifierades universellt i den här studien och var den främsta orsaken till hypoproteinemi och minskad A/G-kvot. På motsvarande sätt var proteinuri och ökad UPC-kvot de vanligaste urinavvikelserna som upptäcktes, vilket berodde på glomerulär amyloidavlagring och ihållande albuminförlust i urinen. Proteinuri var mindre allvarlig och mindre vanlig hos CSP jämfört med NSP, vilket troligen kan tillskrivas den lägre andelen och svårighetsgraden av glomerulärt engagemang som observerats hos de förstnämnda,8 och troligen också kan tillskrivas den lägre glomerulära filtrationshastigheten hos CSP. Den signifikanta, negativa korrelationen mellan UPC-kvoten och albuminkoncentrationen i serum tyder på att albumin är det största proteinet som förloras i urinen, även om bekräftande tester, såsom kvoten mellan albumin och protein i urinen eller proteinelektrofores i urinen, inte utfördes. Samtidig inflammation bidrog sannolikt också till utvecklingen av hypoalbuminemi, eftersom albumin är ett negativt akutfasprotein.16 Dessutom kan minskad hepatisk albuminproduktion ha spelat en roll i patogenesen för hypoalbuminemi i fall av hepatisk amyloidos, som var vanligare hos CSP:er jämfört med NSP:er. Hypoalbuminemi, som var allvarligare hos NSP, förklarade troligen den högre andelen hypokalcemi och den lägre medianen för serumkoncentrationen av totalt kalcium i denna grupp.

Azotemi var den näst vanligaste serumbiokemiska avvikelsen i denna studie, sannolikt orsakad av primär njurskada, även om en prerenal komponent också kan ha funnits hos hundar med dehydrering. Medianvärdet för serumkreatininkoncentrationen var betydligt högre hos CSP jämfört med NSP, vilket tyder på att njurfunktionsnedsättningen var mer avancerad hos CSP vid presentationen. Renal amylodios och azotemi hos CSP utvecklas vid en relativt yngre ålder jämfört med NSP, vilket kan resultera i en allvarligare azotemi vid diagnostillfället. Vissa CSP:er kan ha presenterats senare i sitt sjukdomsförlopp på grund av att deras remitterande veterinärer ställde en presumtiv diagnos av amyloidos och att det saknades en specifik behandling.

Trots den signifikanta skillnaden i serumkreatininkoncentrationen mellan CSP:er och NSP:er fanns det ingen signifikant skillnad i BUN-koncentrationen mellan dessa grupper. Det finns flera möjliga förklaringar till dessa observationer, men eftersom det inte fanns några skillnader mellan grupperna när det gäller förekomsten av anorexi, gastrointestinal blödning och dehydrering kan en orsak till den relativt låga BUN-koncentrationen hos CSP:erna vara minskad ureaproduktionshastighet orsakad av leverstörning. Det senare var vanligt förekommande hos CSP, vilket återspeglas av den höga förekomsten av hyperbilirubinemi (75 %) och hepatisk amyloiddeposition.

Den högre medianen av serumaktiviteten för hepatobiliära enzymer och den totala bilirubinkoncentrationen samt den högre andelen hepatobiliära avvikelser hos CSP tyder också på att systemisk amyloidos ofta drabbar levern hos denna ras. Detta stämmer överens med tidigare observationer av amyloidos hos abessinska katter och CSP:er, som dokumenterar en bred vävnadsdistribution av amyloidavlagring, inklusive levern.8, 17

Hyperkolesterolemi upptäcktes hos 33 % av våra hundar, utan någon gruppskillnad. I tidigare studier av RA hos hundar var däremot hyperkolesterolemi den vanligaste biokemiska avvikelsen som rapporterades.1, 7, 8 Denna inkonsekvens hänger sannolikt samman med den lägre andelen nefrotiskt syndrom hos våra hundar. Hyperkolesterolemi vid RA hos hundar är förknippad med höga koncentrationer av SAA, som i första hand transporteras i cirkulationen tillsammans med HDL (HDLSAA). Den fysiologiska betydelsen av detta komplex är fortfarande kontroversiell. SAA kan spela en roll för att avlägsna kolesterol från inflammation eller platser för vävnadsdestruktion, eller för att kommendera HDL under den akuta fasreaktionen och därigenom leverera fosfolipider och kolesterol till celler som är involverade i vävnadsreparation.18

Isosthenuri observerades hos ungefär hälften av hundarna, vilket är förenligt med förekomst av CKD, och stämmer överens med tidigare rapporter om RA hos hundar.1, 7, 19 Intressant nog rapporterades polyuri och polydipsi av hundägare i endast 29 % av fallen, möjligen på grund av att ägare till hundar med kronisk, långsamt progredierande, ihållande CKD vänjer sig vid sitt husdjurs höga dagliga vattenkonsumtion och deras polyuri och därmed uppfattar dessa som normala. Låg specifik vikt i urinen minskar sensitiviteten hos urinprovstickan för upptäckt av proteinuri,20 vilket visar på behovet av att använda mer exakta, kvantitativa metoder för att mäta proteinuri, t.ex. UPC-kvot, kvot mellan urinalbumin och kreatinin i urinen eller artspecifik kvantifiering av mikroalbumin i urinen. Trots detta fanns det alltid proteinuri hos både CSP och NSP, med betydligt större omfattning hos NSP, vilket troligen beror på allvarligare och mer frekvent glomerulär involvering. Dessutom har de drabbade CSP:erna, om man utgår från azotemiens omfattning, sannolikt en lägre glomerulär filtrationshastighet jämfört med NSP:erna, och följaktligen en mindre glomerulär yta från vilken serumprotein kan förloras. Den konsekventa förekomsten av proteinuri hos CSP i denna studie är högre jämfört med tidigare studier (25-43 %), men stämmer överens med förekomsten av glomerulär amyloidavlagring, som registrerades hos 79 % av våra CSP. Även om 16/91 av de aktuella hundarna hade dokumenterad cystit, mättes UPC-kvoten endast hos djur med inaktiva urinsediment, och därmed bidrog sannolikt inte urinvägsinfektion till den höga UPC-kvoten. Dessutom hade 92 % av de undersökta hundarna UPC-kvot > 2, vilket är förenligt med glomerulärt ursprung för det mesta urinprotein.21

Hypoantitrombinemi observerades hos 70 % av hundarna där antitrombin mättes, sannolikt orsakat av urinförlust, konsumtion (dvs. disseminerad intravaskulär koagulation) och potentiellt orsakat av minskad produktion hos de hundar som hade allvarlig hepatisk amyloidos. Eftersom antitrombin och albumin har en liknande molekylstorlek kan man förvänta sig antitrombinuri i urinen vid renal albuminuri. Även om antitrombin i urinen inte mättes fanns det sannolikt en överdriven antitrombinuri, eftersom antitrombinaktiviteten i plasma och serumalbuminkoncentrationen var signifikant och positivt korrelerade, och båda var signifikant och negativt korrelerade med UPC-kvoten. I den aktuella studien hade 14/16 hypoantitrombinemiska hundar serumalbumin < 2 g/dL, vilket stämmer överens med tidigare resultat, vilket tyder på att hundar med serumalbuminkoncentration < 2 g/dL löper risk att drabbas av hypoantitrombinemi och därav följande tromboembolism22 .

Hyperfibrinogenemi observerades ofta, vilket stämmer överens med tidigare rapporter om glomerulär sjukdom hos hundar.22 Eftersom fibrinogen är ett positivt akutfasprotein tyder hyperfibrinogenemi på pågående inflammation.23 Det var vanligare hos CSP, vilket stödjer förekomsten av kronisk, aktiv, ihållande inflammation. Samtidig hyperfibrinogenemi och hypoantitrombinemi predisponerade sannolikt dessa hundar för trombos. Andelen tromboembolier (21 %) är högre jämfört med tidigare studier av RA hos hundar (14 %).1 Patogenesen för det hyperkoagulabla tillståndet vid RA är multifaktoriell och innefattar förlust av antitrombin i urinen, ökad produktion av trombboxan för trombocyter (vilket resulterar i ökad trombocytaggregation) och hyperfibrinogenemi, med en potentiell ökning av fibrinkomplexbildningen.24 Hos patienter med mänsklig amyloidos förvärras tendensen till tromboembolism ytterligare av ökade koncentrationer av α2-antiplasmin, prokoagulerande cytokiner, koagulationsfaktorerna V, VII, VIII och X (som alla ökar under ett akutfasrespons) och von Willebrands faktor, ökad plasmaviskositet, minskade plasminogen- och protein S-koncentrationer, minskad plasmavolym och minskat blodflöde samt förekomst av endotelskador och infektioner24 , 25 De nuvarande resultaten stöder den roll som hypoantitrombinemi och hyperfibrinogenemi spelar i patogenesen för tromboembolism vid RA hos hundar. Tromboembolism är en livshotande komplikation vid RA. Andelen tromboembolism i vår studie underskattar möjligen dess verkliga prevalens vid RA hos hundar. Därför bör noggrann hemostatisk övervakning användas hos hundar med RA, särskilt hos hundar med samtidig uttalad proteinuri och hypoalbuminemi (serumalbumin < 2 g/dL). Hemostatisk övervakning bör omfatta bedömning av koagulation (t.ex. PT aPTT och fibrinogen), antikoagulantia (t.ex. antitrombin) och fibrinolys (t.ex. D-dimerer). Baserat på tidigare observationer bör behandling med antikoagulantia (t.ex. lågmolekylärt heparin) och lågdosaspirin starkt övervägas när allvarlig hypoantitrombinemi föreligger (<60 %).26

Mediantiden till dödsfall eller eutanasi var 5 dagar hos alla hundar och hos NSP:er och endast 2 dagar hos CSP:er, vilket är betydligt kortare än i tidigare studier av amyloidos hos hundar.22 Svår njursvikt vid presentationen var den vanligaste dödsorsaken, vilket återspeglas av att serumkreatininkoncentrationen var den enda laboratorieanalyten vid presentationen som var signifikant förknippad med utfallet, vilket stämmer överens med tidigare rapporter om glomerulär sjukdom hos hundar.22 Trots detta är det svårt att dokumentera det verkliga utfallet med en hög andel hundar som utsattes för eutanasi.

Den högre andelen njurmedullär amyloidavlagring som observerades i CSP överensstämmer med tidigare rapporter.8 Den konsekventa förekomsten av allvarlig, diffus glomerulär amyloidavlagring i CSP står dock i kontrast till tidigare observationer.8 Det går att spekulera i att amyloidavlagring i CSP initialt sker i njurmedulan, och att avlagringen i samband med sjukdomsutvecklingen utvidgas till glomeruli, som en relativt sen manifestation. I NSP däremot sker troligen den glomerulära amyloidavlagringen initialt och andra njurställen påverkas senare, i takt med att sjukdomen fortskrider. Denna hypotes stöds av den allvarligare proteinförlorande nefropatien samt den högre omfattningen av hypoalbuminemi och den högre förekomsten av nefrotiskt syndrom som observeras i NSP. På samma sätt förklarar skillnaderna i renal amyloidfördelning mellan CSP och NSP sannolikt skillnaderna i laboratorieavvikelser mellan dessa grupper, nämligen allvarligare azotemi och mildare proteinuri hos CSP. Dessa skillnader i patologi och laboratorieavvikelser vid RA mellan CSP- och NSP-raser tyder på att det kan finnas inneboende skillnader i patogenesen för RA mellan olika raser.

Tubulointerstitiella och glomerulära förändringar (t.ex. fibros) har sällan beskrivits vid RA hos hundar, vilket tyder på att den postglomerulära perfusionen mestadels är bevarad, trots pågående glomerulära amyloidavlagringar,8 i motsats till vad som observerats vid familjär amyloidos hos abessinska katter.17 I den aktuella studien var sekundära tubulointerstitiella och glomerulära förändringar vanliga i både CSP och NSP, men var allvarligare i NSP, medan extrarenal amyloidos (särskilt lever och bukspottkörtel) var vanligare i CSP, vilket stämmer överens med tidigare fynd i familjär amyloidos.8, 17 Amyloidavlagringar i centrala nervsystemet var ett unikt fynd i denna studie.

Denna studie har flera begränsningar. För det första utfördes histopatologiska undersökningar av olika patologer, vilket introducerar variabilitet, eftersom tolkningen av histopatologiska prover är subjektiv. För det andra finns det inget sätt att retrospektivt försäkra sig om att varje njurbiopsi utvärderades på liknande sätt, inklusive noggrann inspektion av alla delar av njurbiopsiprovet (dvs. glomeruli, tubuli och interstitium), och därmed kan vissa lesioner ha missats eller underrapporterats. Dessa begränsningar är sannolikt oviktiga eftersom de flesta njurbiopsier undersöktes vid en institution (UC Davis), medan resten undersöktes av en enda patolog (HUVTH) med hjälp av riktlinjer som fastställts av den första institutionen (UC Davis). För det tredje baserades diagnosen RA hos 28 hundar på en perkutan biopsi i stället för en fullständig obduktion. Vävnader som samlats in från hundar under obduktion kan således vara inriktade på allvarligare skador, medan perkutana antemortembiopsier kan vara inriktade på att inkludera tidigare glomerulära lesioner. Slutligen fanns vissa av laboratorieparametrarna endast tillgängliga hos ett litet antal hundar, vilket minskade den statistiska styrkan hos jämförelser som baserades på dessa mått.

Slutsatsen är att CSP:er utvecklar RA vid relativt sett yngre ålder jämfört med NSP:er, och att de uppvisar allvarligare azotemi och mildare proteinuri. Medullär renal amyloidavlagring är vanligare hos CSP:er jämfört med NSP:er, medan de senare oftare uppvisar glomerulär amyloidavlagring. Det är dock vanligt med glomerulärt engagemang även hos CSP. CSP har en bredare fördelning av amyloidavlagringar i vävnaderna jämfört med NSP, främst i lever och bukspottkörtel. Kreatininkoncentrationen vid presentationen var en viktig prognostisk indikator och var positivt associerad med död eller eutanasi.