Resistens mot aktiverat protein C (APCR), faktor V Leiden (FVL) och en fallrapport om en familj med förekomst av FVL i fem generationer.

Aktiverad protein C-resistens (APCR), faktor V Leiden (FVL) och en fallrapport om en familj med förekomst av FVL i fem generationer.

För 1992 utförde det särskilda koagulationslaboratoriet testning av tre nedärvda trombotiska riskfaktorer. Brister på antitrombin (tidigare känt som ATIII), protein C och protein S var inblandade i venös tromboembolism (VTE). Sammantaget upptäckte dessa endast cirka 7 % av ärftliga återkommande VTE.1 . Ingen av dessa faktorer var dock inblandad i arteriell trombos.

1993 rapporterade Dahlback och medarbetare om aktiverat protein C-resistens (APCR). År 1994 karakteriserade Bertina faktor V Leiden-mutationen (FVL) samt dess orsak och verkan. Faktor V Leiden visade sig vara den vanligaste genetiska variationen bland de blodkoagulationsvägar som leder till ett protrombotiskt tillstånd och anses vara en viktig gen för att förstå stroke-mekanismen.2,3

Närvaron av faktor V Leiden (FVL)-mutationen resulterar i att FVa är motståndskraftig mot nedbrytning av APC…, en av de vanligaste riskfaktorerna för trombos.4,5
Fenotypen APC-resistens beror i mer än 90 % av trombosfallen på en mutation i faktor V-genen, vilket resulterar i att Arg506® ersätts med Gln(Q) i faktor V-proteinet. Den heterozygota FVL-mutationen är vanligast hos kaukasier (2-15 %, beroende på geografisk population), särskilt i nordeuropeiska populationer.

Selektiviteten för faktor V:Q506 eller andra mutationer i faktor V-genen gör proteinet resistent mot inaktivering av APC. Ökas sedan genom att normalisera koncentrationerna av andra plasmaproteiner som är involverade i bildning och reglering av trombin. För att åstadkomma detta förspäds provplasma med faktor V-reagensplasma och inkuberas med APTT-reagenset under en standardiserad tidsperiod. Koagulationen utlöses sedan genom tillsats av CaCl2 i frånvaro och närvaro av APC och tiden för koagulationsbildning registreras.9,10,11

Den koagulationsbaserade analysen bygger på principen att tillsats av APC till ett plasmaprov inducerar en förlängning av APTT som medieras av inaktivering av FVa och FVIIIa i plasmaprovet. Känsligheten och specificiteten hos screeningtestet har förbättrats genom att patientplasma har förspädats med plasma med FV-brist. Detta gör det möjligt att utvärdera patienter som antingen får heparin eller warfarin eller som har en onormal APTT på grund av andra faktorbrister än FV. Testet fortsätter med en APTT med och utan tillsats av APC. APC-kvoten beräknas med hjälp av koagulationstiden (CT) för provet med APC (resultaten bör förlängas på grund av att FVa och FVIIIa förstörs) dividerat med CT för provet utan APC. Ett gränsvärde fastställs, och APCR indikeras av om kvoten är lägre än detta gränsvärde, för laboratoriet som använder en viss instrument- och reagenskombination. Förvärvade tillstånd, såsom graviditet, användning av orala preventivmedel, förhöjt FVIII och en stroke efteråt kan också ge APCR, i vilket fall en analys utan FV-bristplasma kan användas för att detektera APCR-fenotypen.

Den funktionella APCR-analysen (enligt beskrivningen) är ett screeningtest, inte ett diagnostiskt test, för FVL. Andra sällsynta medfödda tillstånd inklusive FV Cambridge och homozygositet för HR2 haplotypen kan resultera i APCR. Eftersom 10 % av individerna med APCR inte har FVL-mutationen kräver den kliniska diagnosen av genetisk FVL både koagulationstestet och det molekylära testet (PCR) för den genetiska FVL-mutationen. Om FVL-mutationen inte identifieras finns PCR-baserade bekräftelsetester för APCR som är resultatet av andra genetiska mutationer tillgängliga i forskningslaboratorier.4,12

För att få veta mer om APCR och FVL har Diapharma på sin webbplats Diapharma.com en enorm sektion med fullständig information om FVL-sjukdomen och testning. Här kommer du att få tillgång till mycket information om teorin, prestanda och historik för APCR-testning och information om FVL. Kolla in den. Det är oerhört välskrivet och informativt om detta ämne.

Resten av detta meddelande kommer att handla om en mycket intressant fallrapport.

Detta är en familj som står mig mycket nära. Jag har alltid velat få dem utvärderade för ett trombotiskt problem. De har en lång historia av cerebral ischemi, transitorisk ischemiattack (TIA), förmaksflimmer, afasi och hjärtinfarkt. De har alla utmärkta lipidprofiler såsom totalkolesterolnivåer på 140 mg/ml och HDL-nivåer på 100 mg/dl. De har dock fortfarande allvarliga hälsoproblem som börjar vid cirka 50 års ålder. Dessutom inträffar dessa händelser främst hos det manliga könet.

I denna familj har fadern, två söner, en bror, en farbror, en farbror och tre manliga kusiner och flera andra manliga kusiner från besläktade linjer alla drabbats av stroke och hjärtinfarkt, men utan tecken på djup ventrombos eller lungembolus. Flera har dock haft förmaksflimmer.

Jag kommer att fokusera på en av försökspersonerna eftersom vi har hittat riskfaktorn i hans laboratoriearbete som troligen förklarar familjehistorien för dessa livshotande händelser. Det är intressant att familjens etniska bakgrund är tysk-amerikansk, vilket är framträdande i södra Texas.

Föremålet är en 69-årig vit man med en lång historia av förmaksflimmer. Det började först som paroxysmalt, sedan intermittent och slutligen kontinuerligt. Detta trots tre förmaksflimmerablationer. Ingen av ablationsoperationerna korrigerade arytmierna längre än 3 veckor.

I november 2019 informerade försökspersonen sin primärvårdsläkare (PCP) om att han upplevde domningar och stickningar i armar och fingrar och andra neurologiska symtom såsom talproblem, balansproblem och minnesproblem. Han hänvisades till en neurolog som beställde en MRT av nacken och hjärnan. MRT:n visade halsstenos och möjligheten av två mini-slaganfall och/eller metastatisk process. Den personliga vårdgivaren konsulterade sedan hans kardiolog och hänvisade honom till en hematologisk onkolog. Innan detta möte ägde rum drabbades personen av en tillfällig ischemisk attack (TIA, en lindrig stroke). Detta oroade alla hans läkare eftersom han tog apixaban för sitt kroniska förmaksflimmer. De lade sedan till 81 mg aspirin till hans medicinering.

Det rapporterades till hans PCP att han tog sitt aspirin samtidigt med sin NSAID. Han informerades om att NSAID kunde upphäva effekterna av hans aspirin. Han informerades om att han skulle ta sitt aspirin antingen 30 minuter före eller 8 timmar efter att ha tagit sitt NSAID, som var naproxen. Strax efter detta stoppade hans team hans NSAID-dosering. Han har en lång medicinering, inklusive aspirin och apixaban.

Blodprov beställdes och skickades till ett referenslaboratorium som är specialiserat på speciella koagulationstester.

Hans resultat från blodanalysen är följande:

ASSAY	RESULTAT(ER)	REFERENSOMRÅDE
Flödescytometri för PNH-profil	Ingen tecken på PNH-förekomst	Antikroppar som användes var CD15, CD45, CD64, och CD235a
Antitrombinaktivitet	132%	80-120%
Antitrombin antigen	27 mg/dl	19-30 mg/dl
Β2 glykoprotein IgG, IgM, IgA	<9 för alla	eller <20 för alla
Protein S antigen Totalt	124%	70-140%
Protein S antigen Fri	146%	57-171%
Protein S aktivitet	146%	70-150%
Protein C-aktivitet	150%	70-180%
Protein C-antigen	102%	70-140%
Aktiverat protein C-resistens	1.5L	ELLER=2.1 förhållande
Homocystein	8,5 umol/L	<11.4umol/L
PTT-LA Screen för LA	35 sek,	< OR=40 sek.
DRVVT Screen för LA	49 sek.	<OR=45 sek.
DRVVT bekräfta för LA	56 sek.	<OR=45 sek.
DRVVT-förhållande	0,88	<1.21
Protrombin 20210A	Variant ej påvisad	normal
Faktor V Leiden (R506Q)	Positivt för en kopia av varianten-heterozygot	Positivt resultat som visar på ärvd trombofili
Lipoprotein (a)	<10nmol/L	<75nmol/L
LDH	280U/L	135.0-225.0 U/L
CBC/CMP	Inga signifikanta onormala resultat.

Den onormala APCR och det molekylära testresultatet av den heterozygota mutationen i FVL tyder på att det är orsaken till hans trombotiska problem.

Subjektet håller på att skriva en bok om historien om hans familjs invandring och liv fem generationer bakåt i tiden i södra Texas, där det finns en stor etnisk tysk befolkning. Han har undersökt över 5 generationer genom att söka dödsattester, obduktionsrapporter och all annan information han kunnat få tag på. T Det är synd att genetisk rådgivning inte fanns förrän nyligen. Att FVL-mutationen hittades i den här familjen förklarar en hel del av de problem som han och hans familj har upplevt. Efter att ha hittat denna genetiska mutation föreslogs det att hela familjen skulle undersöka om de kunde testa sig för förekomsten av denna abnormitet.

Nedanstående information kommer från American Board of Internal Medicine nyligen publicerade inlägg på webbplatsen Choosing Wisely om Factor V Leiden.

Beställ inte en faktor V Leiden (FVL)-mutationstest som det första testet för att identifiera en medfödd orsak till en tromboshändelse. Beställ först en fenotypisk analys av förhållandet aktiverad protein C-resistens (APCR ).

Stöd: Det finns flera förvärvade APCR-tillstånd, t.ex. förhöjd faktor VIII och antikroppsmedierad APCR, som kan leda till trombotiska händelser, t.ex. djup venös trombos eller lungemboli. Dessutom kan flera faktor V Leiden-oberoende mutationer vara associerade med trombos. Riktlinjer för bästa praxis rekommenderar att man testar för APCR med hjälp av en av flera fenotypiska koagelbaserade APCR-kvotanalyser som en första analys och att man följer upp positiva APCR-kvotresultat med den molekylära faktor V Leiden-analysen. De flesta för närvarande tillgängliga fenotypiska tester är ekonomiska, har en överensstämmelse på mer än 95 % med molekylär testning och upp till 99 % klinisk känslighet. Baserat på Medicares ersättningsnivåer kan en övergång till fenotypisk testning i initialfasen och en förlitning på dess negativa prediktiva värde med uppföljande genotypisk testning av APCR-positiva prover leda till en 75-procentig minskning av kostnaderna. Även om FVL-mutationstestet ofta beställs för att fastställa orsaken till venös tromboembolisk sjukdom ger APCR-kvotstestet större klinisk känslighet till en lägre kostnad. I de fall då testning av trombosrisk på basis av blodproppar är indicerad under akut trombos, linjebaserad trombos eller antikoagulantiabehandling, äventyras APCR-analysen och FVL-mutationsanalysen används som primär analys.

1. Francis JL. (198810 Laboratory Investigation of hypercoagulability. Semin Thromb Hemost, 24L111-126
2. Dahlback B, Calrsosn M, Svensson, PJ 1993. Familial Thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein c: prediction of a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad Sci. USA. 90:1004-1008
3. Bertina RM, Koleman BPC, Koster T et al: 1994. Mutation i blodkoagulation Factov associerad med resistens mot aktiverat protein C. Nature.369:64-67.
4. McGlasson DL, Gosselin RC. Hemostasis: Laboratory Testing and Instrumentation. In: McKenzie SB, Landis-Piowar K, Williams J Lynne eds. Clinical Laboratory Hematology, 4th ed. Kapitel 36, s. 866-902. 2019.
5. Van Kott EM, Khor B, Zohnder H. Faktor V Leiden. American Journal of Hematology. 2016;91:46-49.
6. Itakura H. Racial disparities in risk factors for thrombosis. 2005. Curr Opin Hematol. 12:364-369.
7. Mohammed S, Favaloro EJ Laboratorietester för resistens mot aktiverat protein C (APCR) 2017. Methods Mol Biol 1646:137-143.
8. Sedano-Balbas SM, Lyons M, Cleary B et al: Acquired activated Protein C resistance, thrombophilia and adverse pregnancy outcomes: a study performed in a Irish cohort of pregnant women. J Pregnancy 2011:1-9.
9. Marder, VJ, Emmerich H, Aiach, M .Thrombophilia genetics. In: VJ Marder, WD Aird, JS Bennett eds. et al: Hemostasis and thrombosis: Basic principles and clinical practice (6th ed., pp. 962-972) 2013. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
10. Trossaert M, Conard J, Horrellou MH et al: The modified APC rresistance Test in the Presence of Factor V deficient Plasma can be used in Patients without Oral Anticoagulant. Tromb. Haemost. 1996;73:734-735.
11. Cadoy Y, Sie P, Alhenc-glas M et al: Evaluation of APC Resistance in the Plasma of patients with Q506 Mutation of Factor V (Factor V Leiden and Treated by Oral Anticoagulants. Brev till redaktören.Thtromb Haemost. 1995. 73:734-735.