Riskfaktorer förknippade med komplikationer vid akut appendicit

DISKUSSION

Studier har visat att den sämsta prognosen vid akut appendicit uppstår hos äldre patienter med tillhörande komorbiditeter, liksom en längre tid för sjukdomsutveckling och förekomst av appendicular perforation11. De komplikationer som konstateras hos patienter som genomgår blindtarmsoperation är vanligen relaterade till det stadium i vilket sjukdomen diagnostiseras och behandlas. Studier av Petroianu et al.6 med avseende på morfologisk klassificering av blindtarmsinflammation visade att bland 170 studerade patienter befann sig 23 i katarrhalfasen, 99 i fibrinopurulentfasen, 31 i gangrenofasen och 17 i perforationsfasen. Denna studie bekräftade sambandet mellan komplikationer och appendicitfasen, eftersom 45 % av patienterna i komplikationsgruppen hade appendicitperforation. Och i kontrollgruppen (utan komplikationer) dominerade den flegmonösa fasen (38 %). Som väntat hade undersökningsgruppen en betydligt längre sjukhusvistelse än kontrollgruppen, 13,2 dagar, vilket observerades i våra fall.

Enligt Fischer et al.12 var den genomsnittliga sjukhusvistelsetiden 4,3 dagar (2 till 36 dagar) vid totalt 272 utvärderade blindtarmsoperationer, varav 88 (32,3 %) i katarrhalfasen, 79 (29 %) i den flegmanska fasen, 70 (25,3 %) i den suppurativa fasen och 35 (12,8 %) i den gangrenösa fasen. Reis et al.7 analyserade den anatomopatologiska utvecklingen av 300 fall av akut appendicit och konstaterade att den flegmonösa formen dominerade (71,3 %). I 63 fall förekom karakteristisk perforation av den gangrenösa formen.

Mendoza et al.13 studerade 113 patienter som genomgått blindtarmsoperation, 55,8 % män och 44,2 % kvinnor, med en medelålder på 28,2 år (6 till 86). Symtomens varaktighet var 12 timmar hos 22,1 %, 12 till 24 timmar hos 31,8 %, 24 till 48 timmar hos 33,6 %, 48 till 72 timmar hos 10,6 % och mer än 72 timmar hos 1,7 %. De observerade 19 patienter i det ödematösa stadiet, 41 patienter i det flegmonösa stadiet, 22 i det gangrenösa stadiet, fyra i det perforerade stadiet och sex i det perforerade stadiet med peritonit. De återstående 21 hade normala bilagor.

Petroianu et al.6 identifierade att det radiografiska tecknet på fekal ansamling i cecum fanns hos 165 av 170 patienter med akut appendicit. Den radiografiska signalkänsligheten för akut appendicit var 97 % och dess specificitet var 85,3 %. Det positiva prediktiva värdet av denna signal för akut appendicit var 78,9 %, medan dess negativa prediktiva värde sticker ut med 98 %. En annan studie visade dock att enkel röntgen av buken inte bör krävas, eftersom den har låg specificitet och sensitivitet, medan US har en sensitivitet på 75-90 % och en specificitet på 86-100 %, men den är beroende av en kvalificerad operatör1. Studier med US visade att dess sensitivitet varierade från 68 till 96 % och specificitet från 46,7 till 95,9 %, med PPV mellan 82,2 och 94 % och noggrannhet från 65,7 till 87 %14-17. CT har en sensitivitet och specificitet på 90-100 % respektive 91-99 %. Studier visade att dess sensitivitet varierar mellan 91,2 och 98,5 %, specificitet mellan 62,5 och 98 %, positivt prediktivt värde (PPV) mellan 92,1 och 98 % och noggrannhet 90 %16-20. CT-fynd består av utvidgning av blindtarmslumen, förtjockning av väggen, förekomst av fekaliter och inflammation1. I vårt urval blev 72 % av patienterna i undersökningsgruppen och 68 % av patienterna i kontrollgruppen inte föremål för CT, eftersom det var möjligt att bekräfta diagnosen med andra metoder, t.ex. enkla röntgenbilder och US, som vid positivt resultat ansågs vara riskfaktorer förknippade med komplikationer. Även om litteraturen lyfter fram CT som en metod att föredra vid diagnos av blindtarmsinflammation är detta verktyg inte alltid tillgängligt.

Lima et al.14 observerade en högre prevalens av blindtarmsinflammation hos unga vuxna (60 %), med en övervikt av män. Den genomsnittliga sjukhusvistelsen var sju dagar, utan några signifikanta skillnader mellan könen. Den vanligaste utvecklingsfasen var fas II med 34,3 %. Av de patienter som diagnostiserades i fas IV var 65,8 % män. Sjukhustiden var högre i denna fas, med ett medelvärde på 12,4 dagar, med en signifikant skillnad mellan fas I och fas IV (p=0,001). Åttioen patienter använde dränage i genomsnitt 4,8 dagar och den genomsnittliga sjukhusvistelsen var 10,4 dagar. Av de studerade patienterna fick 196 stycken antibiotikaprofylax med amoxycillin/clavulanat endast i 64,3 % av fallen. Dessa patienter hade kortare sjukhusvistelsetid jämfört med dem som inte genomgick profylax. Trettioåtta patienter (5,9 %) utvecklade postoperativa komplikationer, där sårinfektion (52,6 %) och sårdehiscens (26,3 %) var de vanligaste. Det förekom även komplikationer på grund av intraabdominell abscess, sepsis och fistel. Sjutton patienter dog (2,7 %). Bland dem var majoriteten män, medelåldern var 38,4 år, 70,6 % hade komplicerad AA och 47 % diagnostiserades i stadium IV, med en direkt korrelation mellan utvecklingsstadium och död. När det gäller dödsorsaker berodde 53 % på septisk chock och 47 % på okända eller obestämda orsaker.

Trots nya och bättre antibiotika, framsteg inom bilddiagnostik och stödjande vård utvecklar ett stort antal patienter med akut blindtarmsinflammation allvarliga komplikationer och har morbida och långvariga återhämtningar8. Silva et al.2 ansåg att kirurgiska sårinfektioner och intraabdominella abscesser var de viktigaste morbiditetsfaktorerna och att den perforerade fasen bidrog till ökningen av sådana komplikationer. De viktigaste riskfaktorerna för komplikationer efter blindtarmsoperationer var: kvinnligt kön, nekrotisk eller perforerad blindtarmsinflammation och hålrumsdränering. En nyligen genomförd studie visade att perforationsfrekvensen hos patienter med blindtarmsinflammation var 16 %. Den genomsnittliga tiden från symtomdebut till sjukhusinläggning var 4,4 dagar. De faktorer som bidrog till appendixperforation var bland annat ett diagnostiskt fel och inledande patienttillvägagångssätt (56 %), fördröjd sjukhusvistelse (11 %) och användning av smärtstillande medel (9 %)21.

I vår studie observerade vi ett samband mellan komplikationerna och appendicitfasen. Vi fann också ett samband mellan varaktigheten av symtomen och utvecklingen av komplikationer. Det är känt att ju längre tid som tecken och symtom varar, desto större är risken för appendixperforation och därmed för postoperativa komplikationer2. Dessa resultat förstärker vikten av anamnes, fysisk undersökning och kompletterande metoder vid diagnos av akut blindtarmsinflammation, särskilt vid förekomst av riskfaktorer för komplikationer: patienter under 12 år, förekomst av feber, PD+, diarré, förändringar i bilddiagnostiska undersökningar samt lång varaktighet av tecken och symtom.