Sömnapnésyndrom hos barn | Annals of Paediatrics
Begrepp
Den första historiska referensen till sömnapnésyndromet finns i British Medical Journal 1898, men det dröjde till 1976 innan Guilleminault beskrev det för första gången hos barn.
Sömnapnésyndrom definieras som ett tillstånd med intermittent nattlig obstruktion av de övre luftvägarna som stör den normala ventilationen under sömnen och därmed förändrar det normala sömnmönstret. Det fysiska tecknet på obstruktionen är apné och det viktigaste symtomet för syndromet är snarkning.
Apné definieras som upphörande av luftflödet under 10 sekunder. När det upphör under mindre än 10 sekunder definieras det som hypopné1. Det finns tre typer av apné och därmed tre huvudgrupper av orsaker till detta syndrom. Obstruktiv apné definieras som apné där upphörandet av luftflödet åtföljs av thoracoabdominella rörelser, dvs. andningsrörelser. Vid central apné upphör luftflödet och det finns inga muskelrörelser. Blandad apné är en blandning av de två.
Om syndromet lämnas åt sig självt kan det orsaka komplikationer som tillväxt- och inlärningssvårigheter och, i extrema fall, cor pulmonale. Hypertoni har också rapporterats2-4.
Epidemiologi
Det finns inga definitiva epidemiologiska studier på barn. Den tros vara vanligare hos förskolebarn. Prevalensen uppskattas till cirka 2 % och uppskattningsvis 3-12 % av barnpopulationen snörar5.
Patofysiologi vid obstruktiv apné
Två orsaksfaktorer till obstruktiv apné har särskiljts. Å ena sidan den mekaniska obstruktionsfaktorn, dvs. den mjuka gommen, Waldeyers ring och underkäken. I detta avseende bör det noteras att storleken på tonsillerna eller adenoiderna inte alltid är direkt relaterad till närvaron av syndromet, eftersom den andra faktorn måste beaktas: hypotoni under sömnen av den linguala muskulaturen, i huvudsak hyoglossusmuskeln. I tabell 1 listas de vanligaste orsakerna till detta syndrom6.
Symtomatologi
Det finns ett brett spektrum av symtom som kan väcka misstanke om detta syndrom, även om de tre huvudsakliga symtomen är nattlig andnöd, snarkning och apnépauser. Förekomsten av snarkning är nästan konstant. Andningssvårigheter och apnépauser kan vara tecken på kirurgisk behandling. Det finns ytterligare en konstellation av symtom som vanligtvis inte rapporteras av föräldrarna, men som kan fastställas genom en riktad anamnes (tabell 2).
I motsats till vad som kanske kan tros är förekomsten av andningsansträngningar och/eller apnéer mycket väl förstådd och förklarad av människor, även på en mycket låg kulturell nivå. I tveksamma fall är ljudbandsinspelning av patientens ljud en enkel metod som kan ge giltig sömninformation7.
Diagnos
Nattlig polysomnografi är den grundläggande diagnostiska studien vid detta syndrom och är den gyllene standarden8. För detta krävs en sömnstudie. Olika inspelningar kan utföras, t.ex. elektroencefalogram, elektrookulogram, elektromyogram, undersökning av bröströrelser, pulsoximetri, kapnografi och elektrokardiogram. Normala och onormala sömnvärden hos spädbarn presenteras i tabellerna 3 och 49.
Trots att polysomnografi är den idealiska diagnostiska metoden, Det är svårt att skapa sömnundersökningsenheter i vårt offentliga hälsovårdssystem, så få har dem inom räckhåll. Å andra sidan skulle en polysomnografisk undersökning av alla snarkande patienter mätta dessa enheter och leda till en mycket lång fördröjning av diagnosen. Mot bakgrund av denna situation har man försökt fastställa kliniska klassificeringar som kan tjäna som vägledning för kirurgiska indikationer, utan att behöva använda sofistikerade metoder. I tabell 5 rekommenderar författaren (Potsic) kirurgisk behandling för graderna IV och V, medan graderna II och III skulle kräva en polysomnografisk undersökning efter bedömning av de andra symtom som redan har förtecknats7.
Tabell 6 visar Brouillettes OSA-poäng, som är en numerisk skala baserad på en matematisk formel10.
OSA-poäng = 1,42D + 1,41A + 0,71S 3,83
Om OSA-poängen är högre än 3,5 rekommenderas kirurgisk behandling, om den är lägre än 1 krävs ingen kirurgi och om den är mellan 3,5 och 1 rekommenderas polysomnografi.
Författaren publicerade själv en studie år 2000 där han validerade resultaten av den kliniska poängen och jämförde dem med de polygrafiska värdena. Han kom fram till att de maximala värdena för hans poäng hade en felprocent på mer än 20 %, som ökade när värdena minskade, vilket gör det nödvändigt att använda de uteslutande kliniska parametrarna med försiktighet. Samma författare publicerade sina polygraf-validerade resultat av ett annat enkelt och billigt sätt att ställa diagnosen sömnapnésyndrom uteslutande för obstruktiva fall (som är vanligast hos barn): nattlig pulsoximetri i hemmet11. Det diagnostiska kriteriet med denna metod skulle vara förekomsten av kluster eller grupper av desatureringar, som skulle definieras som förekomsten av fem eller fler desatureringar på mindre än 92 under 30 minuters sömn och utan takykardi.
Positiv spårning: tre eller fler kluster och tre eller fler avmattningar
Negativ spårning: inga kluster eller avmattningar
Inkonklusiv spårning: uppfyller inte förutsättningarna för positiv eller negativ.
Med denna metod är felprocenten för positiv spårning mindre än 1 %. Dessutom tyder positiv spårning på en allvarlig situation. Negativa eller ofullständiga spårningar utesluter inte förekomsten av syndromet, men är inte förknippade med ett allvarligt tillstånd om de förekommer. Författaren insisterar på att denna metod endast bör användas hos patienter med en tydlig klinisk bild och undersökning av obstruktionen. I alla andra fall bör polysomnografi utföras.
Sammanfattningsvis kan den exakta diagnosen av detta syndrom endast ställas med hjälp av nattlig polysomnografi. Alla andra metoder, oavsett om det rör sig om kliniska parametrar, ljud- eller videofilmning av sömnen eller nattlig pulsoximetri, har ett högt positivt prediktivt värde, men ett lågt negativt prediktivt värde, så de bör endast användas som screeningmetoder för att upptäcka de allvarligaste fallen. Deras höga falskt negativa frekvens innebär att man måste använda nattlig polysomnografi för att få en korrekt diagnos i de fall där dessa tester är negativa8.
Behandling
Enbart adenoidektomi löser mycket få fall, eftersom adenoidhypertrofi är en exceptionell orsak till detta syndrom. Adenotonsillektomi ger dramatiska förbättringar. I de flesta fall kan denna teknik utföras i öppen vård. I vissa fall av akut obstruktivt sömnapnésyndrom eller hjärtkomplikationer rekommenderas postoperativ sjukhusvistelse. Vid obstruktion på grund av kraniofaciala anomalier kan korrigerande kirurgi utföras, men i vissa sällsynta fall är trakeotomi nödvändig. Hos andra patienter med ett centralt eller blandat tillstånd, eller medan korrigerande kirurgi utförs, kan CPAP-apparater (kontinuerligt positivt luftvägstryck) användas på natten. Enligt vissa författare kan de efter en anpassningsperiod tolereras av små barn12. Vår erfarenhet är mycket begränsad i detta avseende, eftersom vi bara har två fall och en av dem inte tålde användning av CPAP.