Se de senaste artiklarna

BY admin
|

Abstract

Primärt kutant apokrint karcinom (PCAC) i hårbotten är en sällsynt typ av svettkörtelns neoplasm, med patologiska särdrag som gör det svårt att skilja den från metastaserande bröstcancer. Genomgång av litteraturen rapporterar endast 17 liknande fall, som granskas utifrån den behandling som använts och överlevnadsresultat. En 42-årig kvinna med ett sådant fall beskrivs för att komplettera tillgänglig litteratur. Den beskrivna patienten presenterades med en 3 x 2 cm stor massa i hårbotten och behandlades kirurgiskt utan ytterligare adjuvant behandling på grund av begränsad litteratur som tyder på betydande fördelar av adjuvant kemoterapi eller strålning för dessa neoplasmer.

Nyckelord

apokrin karcinom, svettkörtel, bröst, hårbotten, behandling

Introduktion

Primärt kutant apokrint karcinom (PCAC) är en sällsynt typ av svettkörtelns neoplasm med en incidens som uppskattas ligga mellan 0,0049-0,0173 per 100 000 patienter per år . Ungefär 200 totala fall har rapporterats i litteraturen. PCAC förekommer i områden med ett stort antal apokrina körtlar . Hårbotten är bland en av de mest sällsynta platserna för förekomst, medan axilla förekommer mest frekvent . Bland de 186 fall som Hollowell granskade fanns en jämn fördelning hos både män och kvinnor, med 76 % av urvalspopulationen av kaukasisk etnicitet. Medianåldern beräknades till 67 år för detta urval, vilket är den största kohort som studerats hittills .

PCAC kan utvecklas i hudens dermala och subkutana skikt och ibland infiltrera det epidermala skiktet vilket resulterar i ulceration. PCAC har en varierande presentation och förekommer som både en- och flernodulära utväxter med varierande färg . Ofta är dessa neoplasmer indurerade, smärtfria massor och kan vara förknippade med godartade lesioner, inklusive en sebaceus nevus, som oftast ses i hårbotten. Utvecklingen av dessa lesioner sker vanligtvis inom ett år före diagnosen, men i flera fall har det rapporterats om längre tidsperioder med en period av snabb tillväxt. PCAC är ofta ganska svårt att skilja från metastaser från adenokarcinom i bröstet, av två skäl: För det första har PCAC en morfologisk profil som nästan inte går att skilja från den för metastaserande bröstcancer, vilket kan bero på att bröstkörtlarna definieras som en form av modifierad svettkörtel . För det andra har ingen immunohistokemisk profil utvecklats för att särskilja de två som det råder stor enighet om. Detta gör att diagnosen ofta måste bestämmas med hjälp av klinisk historia och en grundlig undersökning i jakt på ett primärt område .

Av de cirka 200 fallen av PCAC har mycket få fall rapporterat detaljerade redogörelser för primärt område i hårbotten. Vi rapporterar fallet med en 42-årig kvinna som presenterade sig med en 3 x 2 cm stor massa i hårbotten som behandlades med kirurgi och granskar rapporterade fall i litteraturen om prognos, behandling och resultat av PCAC.

Fallbeskrivning

En tidigare frisk 42-årig kvinna presenterade sig hos sin familjeläkare efter att hennes frisör hade uppmärksammat en knöl i det vänstra temporo-parietala området av hårbotten. Massan var en fast, rödaktig knöl som mätte cirka 3 x 2 cm. Patienten var helt symtomfri. Hon remitterades till dermatologin och lesionen exciderades. Den första patologirapporten visade ett måttligt väl differentierat adenokarcinom. Det var vid denna tidpunkt oklart om detta var en primär lesion i svettkörteln eller ett metastaserat adenokarcinom från en annan plats. Hon hänvisades sedan till vårt centrum för onkologisk utredning.

Patologin granskades och bekräftade ett måttligt differentierat adenokarcinom (figur 1). Tumören utgjordes av enstaka tubuli eller komplexa tubulära strukturer med rygg mot rygg med områden där de luminala cellerna uppvisade apikala snusar. Lesionen fyllde den retikulära dermis utan att involvera epidermis. Ingen perineural eller lymfovaskulär invasion förekom. Resektionsmarginalerna var tydliga, med den närmaste marginalen på 2 mm. Immunohistokemin visade positivitet för CK 7, ER, PR, Androgenreceptor, CDX2, Ber ep4 och EMA. Den visade sig vara negativ för keratin med hög molekylvikt, CK 20, COX2, CDX2, TTF1, njurcellsmarkör, CD 117 och CEA. Man drog slutsatsen att denna profil mest överensstämde med ett metastaserat bröstcancer, men att ett ekkrint/apokrint karcinom i huden inte helt kunde uteslutas.

Vid fysisk undersökning fanns det ingen palpabel lymfadenopati på halsen, supraklavikulära eller infraklavikulära regionerna bilateralt. Ingen pre- eller postaurikulär lymfadenopati. På den vänstra temporala parietala hårbotten fanns ett 3 cm stort, väl läkt ärr utan tecken på infektion eller återfall. Inga andra misstänkta hudförändringar i hårbotten, i ansiktet eller på halsen hittades. Bröstundersökningen visade inga knölar eller massor, inga misstänkta hudlesioner och ingen axillär lymfadenopati. Den övriga undersökningen var utan anmärkningar. Bilaterala mammografier och bilateral MRT av bröstet utfördes och visade inga tecken på malignitet. CT-scanning av huvud och hals visade inga tecken på patologiska lymfkörtlar eller massor. Staging med CT-scanning av bröst, buk och bäcken var också negativ för metastaserande sjukdom.

Hennes fall och patologi granskades ytterligare vid de multidisciplinära fallronderna och man drog slutsatsen att med de histopatologiska egenskaperna och avsaknaden av ett primärt bröstkarcinom betraktades detta som ett primärt apokrint karcinom i hårbotten. Patienten fick en adekvat excision initialt och ingen ytterligare excision gjordes. Man ansåg att det inte fanns tillräckliga bevis för att behandla området med adjuvant strålning och patienten förblev under övervakning. Patienten är för närvarande på övervakning och är fortfarande sjukdomsfri 39 månader efter operationen.

Litteraturgenomgångens resultat

Vi genomförde en litteraturgenomgång för att bedöma behandlingsalternativ för patienter med PCAC i hårbotten. Vår genomgång identifierade 17 fall som hade detaljerade rapporter, med de första fyra fallen dokumenterade av Domingo och Helwig 1979 . Av de 17 rapporterade fallen utgjorde 10 kvinnor (58,8 %) och 7 män (41,2 %) kohorten. Ras rapporterades endast i tre av manuskripten. Medelåldern i kohorten vid tidpunkten för diagnosen var 57,8 år med ett spann från 20 till 85 år.

Av de 17 fallen i vår genomgång innehöll 12 manuskript information om sjukdomsstatus vid presentationen (standardiserad stadieindelning är inte definierad för denna population). Tio fall (58,8 %) hade rapporterat lokalt definierade neoplasmer, utan rapport om malignitet i lymfkörtlarna, medan 2 fall (11,8 %) hade rapporterat nodpositiv sjukdom (tabell 1). Metastatisk sjukdom fanns inte vid diagnosen i något av de rapporterade fallen och stadieindelningen var inte definierad i 5 av fallen .

Tabell 1. Uppgifter om sjukdomsprogression vid diagnos samt recidiv och metastaser i 17 fallrapporter.

*Exkluderar enbart lymfkörtelmetastaser

Storleken på massorna i hårbotten varierade bland kohorten, med maximala mått från 0,5 till 7,5 cm, med ett genomsnitt på 3,1 cm. Det fanns 7 icke-metastatiska lesioner, som alla var 4 cm eller mindre, med en genomsnittlig längd på 2,2 cm vid presentationen. Den genomsnittliga storleken på de metastatiska lesionerna var 5,9 cm, varav 4 av de 6 var 4 cm eller större och 2 var oanmälda (tabell 2).

Tabell 2. Kliniska data från 17 fallrapporter om primärt kutant apokrint karcinom i hårbotten

PCAC i hårbotten uppvisade varierande tillväxtmönster bland de 9 fall som hade rapporterat dessa detaljer. Flera fall rapporterade långa utvecklingsperioder i samband med godartade lesioner, ofta från födseln, följt av en kort period av snabb tillväxt av tumörmassan . Andra fall uppvisade en mer spontan utveckling från flera veckor till 6 månader . På grund av den begränsade informationen kunde dock en statistisk analys av dessa mönster i förhållande till prognosen inte fastställas med noggrannhet.

Standardiserad primärbehandling bland PCAC-lesioner i hårbotten tycks vara kirurgisk excision, vilket förekom i alla utom ett av de analyserade fallen (94,1 %) (tabell 3). I ett fall genomfördes i stället 6 palliativa cellgiftscykler på grund av en initial feldiagnos. Trots detta visade patienten utmärkt respons och var sjukdomsfri i 7 år efter behandlingen . För lokaliserade massor var det vanligaste kirurgiska ingreppet lokal excision (med odefinierade marginaler), vilket sågs i 87,5 % av de kirurgiska behandlingarna. De med lokal excision hade från 4 månader av sjukdomsremiss till sex år utan tecken på sjukdom (tabell 2). Radikal eller bred excision (med 2 cm marginal) av skalpskadan och regional lymfkörteldissektion användes vid förekomst av regional sjukdom vid två tillfällen (12,5 %). Den patient som genomgick radikal excision fick också strålbehandling och adjuvant behandling med cisplatin och 5-fluorouracil vid nodpositiv sjukdom. Tyvärr fick denna patient sjukdomsprogression 10 månader efter den första behandlingen. Den patient som endast fick bred excision av hårbotten och lymfkörtlar var sjukdomsfri i fyra år, då sjukdomen hade spridit sig till lungorna (tabell 2).

Tabell 3. Typ av primärbehandling bland 17 fall av PCAC i hårbotten.

*2 cm marginaler

Information om recidiv, sjukdomsprogression och metastaser fanns tillgänglig för 14 fall. Bland kohorten hade 4 fall (22,2 %) inget sjukdomsrecidiv, medan 3 (17,6 %) hade visat recidiv till lokala eller regionala platser (tre involverade lymfkörtlar). Sex fall (35,3 %) hade utvecklat metastaser till lymfkörtlar, ben, lungor och hjärna och andra kutana områden. Information var inte rapporterad eller patienterna hade gått förlorade i uppföljning hos fyra av patienterna (tabell 2).

För lokala återfall utan inblandning av regionala lymfkörtlar tycks excision av tumören vara tillräcklig. I det ena fallet där nodnegativa lokala återfall inträffade var patienten sjukdomsfri utan tecken på malignitet vid ett års uppföljning . Vid inblandning av regionala lymfkörtlar, t.ex. i de cervikala, preaurikulära och postaurikulära regionerna, är det vanligt att man vid sidan av excisionen av den primära skadan även genomför en lymfadektomi. Enbart kirurgiskt ingrepp efter nodpositiv sjukdom gav blandade svar från 2 månader till 1 år . I ett separat fall gavs, utöver excision av den primära läsionen och lymfadektomi, adjuvant kemoterapi (5-fluorouracil och cisplatin) och strålbehandling, vilket gav patienten 9 månaders sjukdomsfri status .

För de patienter som hade utvecklat metastaserad sjukdom, ger 5 av de 6 fallen detaljer om vidare behandling. Dessa omfattade kombinationer av kemoterapi, strålbehandling och/eller kirurgiska ingrepp. Strålbehandling var vanligt förekommande för palliation av både ben- och hjärnmetastaser (tabell 2). Vanliga platser för sjukdomsprogression förekom i avlägsna lymfkörtlar (axillära, subklavikulära), hudvävnad, ben, hjärna och lungor. Från tidpunkten för den metastatiska diagnosen varierade överlevnaden från ungefär ett till fyra år, med ett genomsnitt på 2,25 år .

De vanligaste kemoterapimedel som användes i denna kohort omfattade kombinationer av antracykliner, taxaner och platinapreparat. Fyra kurer med adriamycin och etoposid med docetaxel visade sig vara effektiva för att stabilisera lungmetastaser i 4 år hos en patient . Paclitaxel och karboplatin användes också hos en annan patient och administrerades var 21:e dag för metastaser i ben- och lungregioner. Denna patient förblev sjukdomsfri i 16 månader . Andra linjens terapier som har använts inkluderar kombinationen av cisplatin och 5-fluorouracil samt metotrexat och bleomycin med kortvariga resultat .

Diskussion

PCAC i hårbotten är en sällsynt neoplasm som oftast rapporteras i litteraturen som fallrapporter eller små fallserier. Hittills har begränsat arbete utförts för att analysera prognos, resultat och tillgängliga behandlingsalternativ för de olika stadierna av denna sjukdom. Som avslutning på vår genomgång kunde vi identifiera 17 fall av primärtumörer i hårbotten. De flesta fallen hade lokaliserad sjukdom vid första presentationen, medan regionala lymfkörtelmetastaser var mindre vanliga. Den primära behandlingen är oftast lokal excision av primärtumören. Användning av strålbehandling och kemoterapi är inte vanligt utanför palliation, men strålning kan vara fördelaktigt vid behandling av lymfkörtelmetastaser. Bedömning av prognos är svår att kvantifiera med noggrannhet på grund av de begränsade fall som finns tillgängliga. Uppgifter tyder på att lokaliserad sjukdom vanligtvis är behandlingsbar utan aggressiv behandling, men överlevnaden tycks dock minska när lymfkörtlarna är involverade. Data tyder på att större primära vid första besöket också kan indikera dålig prognos, på grund av deras tendens att metastasera; utfallet är ofta fatalt vid diagnos av metastaserad sjukdom.

Våra data tycks stämma överens med tidigare demografiska och prognostiska fynd från andra PCAC-primärer. En genomgång av 186 fall, där flera PCAC-primärer analyserades, visade att i likhet med skalplesioner presenterar patienterna oftast en lokaliserad sjukdom, medan metastaser till lymfkörtlar och avlägsna regioner är mindre vanliga. Uppgifterna visar också att de flesta fall har en god prognos med en förväntad och observerad 5-årsöverlevnad på 85,4 % respektive 76,1 % för alla primära platser och en total medianöverlevnad på 51,5 månader. Medianöverlevnaden minskade betydligt efter lymfkörtelpåverkan och metastaserad sjukdom, till 33 respektive 14,5 månader. Slutsatser om prognosen för fall från hårbotten är begränsade på grund av att urvalet är så litet, men överlevnaden tycks korrelera med data från dessa olika primära områden. I båda fallen har lokaliserad sjukdom visat sig vara hanterbar med kirurgisk behandling, men prognosen tycks försämras efter spridning av sjukdomen till lymfkörtlar och andra avlägsna regioner, vilket ofta kräver ytterligare behandling.

För behandling av lokaliserad PCAC tenderar det nuvarande samförståndet att stödja användningen av kirurgisk resektion; wide-excision är det rekommenderade förfarandet. Det har visats att kirurgisk excision ger betydande prognostiska fördelar för patienterna jämfört med dem som inte har genomgått kirurgi . På grund av otillräckliga data har de kirurgiska marginalerna inte standardiserats, men 1 till 2 cm kan ge tillräcklig utrotning av tumörceller. Dessa värden har föreslagits på grundval av validerade standarder för liknande kutana lesioner . För närvarande saknas bevis för att stödja användningen av kemoterapi och strålbehandling vid primär behandling av lokaliserad sjukdom. I vissa rapporter har man föreslagit användning av strålning vid behandling av massor som är större än 5 cm. På grund av den aggressiva karaktären hos dessa större massor som ses bland skalpfall kan denna rekommendation vara motiverad, men den har inte utvärderats prospektivt. Dessa resultat verkar vara acceptabla för alla PCAC i huden, inklusive axilla, huvud och hals och bröstkorgsregioner. Mer känsliga regioner, inklusive ögat eller ögonlocket och den anogenitala regionen, kan kräva mer specifika behandlingsregimer.

På grund av den betydelse lymfkörtelns involvering har för prognosen av PCAC har Hollowell rekommenderat användning av sentinel lymfkörtelbiopsi (SLNB) för att vägleda behandlingsplaneringen . På grund av den låga incidensen av PCAC har SLNB tyvärr inte genomgått någon prospektiv utvärdering, men det har visats att SLNB har ett prognostiskt värde bland andra kutana neoplasier, inklusive melanom , skivepitelcancer och merkelcellscancer . Även om detta kan tyda på att SLNB kan vara användbart i denna population bör behandlingen avgöras från fall till fall, eftersom lymfkörteldissektion inte är en standardmetod för PCAC .

I patienter som uppvisar positiva regionala lymfkörtlar är lymfadektomi, utöver avlägsnande av primäranlaget, vanlig behandling bland PCAC-litteraturen . Strålbehandling kan också ge ytterligare fördelar bland dem med regionala lymfkörtelmetastaser; data är dock begränsade. Bland icke-melanocytär hudcancer med lymfkörtelmetastaser har strålbehandling utöver kirurgisk excision också visat sig öka överlevnaden jämfört med dem som endast opereras . Med tanke på den höga procentandelen metastaserande förekomst bland primära PCAC-skalpskador bör kliniker överväga den eventuella nyttan av strålbehandling inom denna population. Kemoterapi bör reserveras för behandling av avancerad sjukdom som ofta visar sig vara dödlig och initiering av palliativ vård under dessa omständigheter är oundviklig .

Igenomgång av dessa resultat hade vår patient en bred excision utan någon annan behandling. Kirurgisk excision har visat sig vara ett standardalternativ för patienter med lokaliserad sjukdom. I vårt fall är vår patient fortfarande sjukdomsfri 39 månader efter operationen. Dessa resultat överensstämmer med tidigare fallrapporter och kan vara av intresse för dem som utvecklar behandlingsplaner för liknande fall.

Slutsats

Efter en djupgående genomgång av litteraturen om PCAC kan man dra slutsatsen att rekommendationen om kirurgiskt avlägsnande med rensade marginaler tycks vara lämplig bland patienter med lokal, nodnegativ sjukdom. En till två centimeter kirurgiska marginaler är allmänt accepterade standarder. Det finns för närvarande inga belägg för att visa fördelarna med adjuvant behandling av PCAC.

Patienter med ytterligare regional lymfkörtelpåverkan har lägre medianöverlevnad och kan gynnas av lymfektomi och ytterligare strålbehandling. Metastaser till regionala lymfkörtlar och avlägsna organ tycks vara vanligare bland skalplesioner, och berör ungefär en tredjedel av skalpfallen, vilket således tyder på behovet av ytterligare behandling bland denna grupp. Användning av kemoterapi och strålbehandling kan också övervägas hos patienter med avancerad och avlägsen sjukdom samt kroniska återfall, men bör beslutas från fall till fall.

Disclaimer

De åsikter som uttrycks av författare som bidrar till manuskriptet återspeglar inte nödvändigtvis åsikterna hos Sunnybrook Health Sciences Centre eller Odette Cancer Centre som författarna är knutna till.

Alla författare bekräftar avsaknad av intressekonflikter.

Patienten som diskuteras i denna rapport har gett sitt fulla samtycke till deltagande och publicering av detta manuskript.

  1. Hollowell KL, Agle SC, Zervos EE, Fitzgerald TL (2012) Cutaneous apocrine adenocarcinoma: defining epidemiology, outcomes, and optimal therapy for a rare neoplasm. J Surg Oncol 105: 415-419.
  2. Morabito A, Bevilacqua P, Vitale S, Fanelli M, Gattuso D, et al. (2000) Clinical management of a case of recurrent apocrine gland carcinoma of the scalp: efficacy of a chemotherapy schedule with methotrexate and bleomycin. Tumori 86: 472-474.
  3. Vucinić I, Stojadinović T, Mikez ZB, Danić D, Coha B (2012) Apokrint karcinom i hårbotten med aggressivt kliniskt förlopp – en fallrapport och litteraturgenomgång. Coll Antropol 36 Suppl 2: 209-212.
  4. Paudel U, Jha A, Pokhrel DB, Gurung D, Parajuli S, et al. (2012) Apokrint karcinom som utvecklas i en naevus sebaceous i hårbotten. Kathmandu Univ Med J (KUMJ) 10: 103-105.
  5. Domingo J, Helwig EB (1979) Maligna neoplasmer associerade med Jadassohns sebaceus nevus. J Am Acad Dermatol 1: 545-556.
  6. Jacyk WK, Requena L, Sánchez Yus E, Judd MJ (1998) Tubulärt apokrint karcinom i en nevus sebaceus av Jadassohn. Am J Dermatopathol 20: 389-392.
  7. Miyamoto T, Hagari Y, Inoue S, Watanabe T, Yoshino T (2005) Axillary apocrine carcinoma with benign apocrine tumours: a case report involving a pathological and immunohistochemical study and review of the literature. J Clin Pathol 58: 757-761.
  8. Vasilakaki T, Skafida E, Moustou E, Grammatoglou X, Arkoumani E, et al. (2011) Primary cutaneous apocrine carcinoma of sweat glands: a rare case report. Case Rep Oncol 4: 597-601.
  9. Katagiri Y, Ansai S (1999) Två fall av kutant apokrint duktalt karcinom i axillan. Fallrapport och litteraturgenomgång. Dermatology 199: 332-337.
  10. Fernandez-Flores A (2009) The elusive differential diagnosis of cutaneous apocrine adenocarcinoma vs. metastasis: the current role of clinical correlation. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat 18: 141-142.
  11. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR (2010) Clinically Oriented Anatomy. 6th ed. Lippincott Williams and Wilkins, USA.
  12. Robson A, Lazar AJ, Ben Nagi J, Hanby A, Grayson W, et al. (2008) Primary cutaneous apocrine carcinoma: a clinico-pathologic analysis of 24 cases. Am J Surg Pathol 32: 682-690.
  13. Tlemcani K, Levine D, Smith RV, Brandwein-Gensler M, Staffenberg DA, et al. (2010) Metastatiskt apokrint karcinom i hårbotten: förlängt svar på systemisk kemoterapi. J Clin Oncol 28: e412-414.
  14. Kim HK, Chung KI, Park BY, Bae TH, Kim WS, et al. (2012) Primary apocrine carcinoma of scalp: Rapport om primärt kutant apokrint karcinom i hårbotten som inte går att skilja från kutan metastasering av bröstcancer. J Plast Reconstr Aesthetic Surg 65: 67-70.
  15. Shimato S, Wakabayashi T, Mizuno M, Nakahara N, Hatano H, et al. (2006) Brain metastases from apocrine carcinoma of the scalp: case report. J Neurooncol 77: 285-289.
  16. Chamberlain RS, Huber K, White JC, Travaglino-Parda R (1999) Apocrine gland carcinoma of the axilla: review of the literature and recommendations for treatment. Am J Clin Oncol 22: 131-135.
  17. Wong SL, Balch CM, Hurley P, Agarwala SS, Akhurst TJ, et al. (2012) Sentinel lymph node biopsy for melanoma: American Society of Clinical Oncology and Society of Surgical Oncology joint clinical practice guideline. J Clin Oncol 30: 2912-2918.
  18. Fukushima S, Masuguchi S, Igata T, Harada M, Aoi J, et al. (2014) Evaluation of sentinel node biopsy for cutaneous squamous cell carcinoma. J Dermatol 41: 539-541.
  19. Warner RE, Quinn MJ, Hruby G, Scolyer RA, Uren RF, et al. (2008) Management of merkel cell carcinoma: the roles of lymphoscintigraphy, sentinel lymph node biopsy and adjuvant radiotherapy. Ann Surg Oncol 15: 2509-2518.
  20. Elliott GB, Ramsay DW (1956) Sweat gland carcinoma. Ann Surg 144: 99-106.
  21. Kuno Y, Numata T, Kanzaki T (1999) Adenokarcinom med signetringceller i axillan som visar apokrina drag: en fallrapport. Am J Dermatopathol 21: 37-41.
  22. Misago N, Shinoda Y, Okawa T, Aoki S, Toda S, et al. (2011) Histiocytoid och signetringcellscancer i axillan: en typ av kutant apokrint karcinom som är likvärdig med histiocytoid lobulärt karcinom i bröstet? Clin Exp Dermatol 36: 874-877.
  23. Terada T, Kamo M, Sugiura M (2013) Apokrint karcinom i pungen med extramammary Pagets sjukdom. Int J Dermatol 52: 504-506.
  24. Shimm DS, Wilder RB (1991) Strålbehandling av skivepitelcancer i huden. Am J Clin Oncol 14: 383-386.
  25. Veness MJ, Palme CE, Smith M, Cakir B, Morgan GJ, et al. (2003) Kutan huvud- och halsskivecancer med skivepitelceller som metastaserar till cervikala lymfkörtlar (nonparotid): bättre resultat med kirurgi och adjuvant strålbehandling. Laryngoscope 113: 1827-1833.
  26. Paties C, Taccagni GL, Papotti M, Valente G, Zangrandi A, et al. (1993) Apokrin karcinom i huden. En klinikopatologisk, immunocytokemisk och ultrastrukturell studie. Cancer 71: 375-381.