The anconeus epitrochlearis muscle may protect against the development of cubital tunnel syndrome: a preliminary study

Discussion

Entrapment neuropatier uppkommer typiskt när nerver passerar under rigida ligamentära strukturer. Medianusneuropati uppstår till exempel oftast när medianusnerven passerar under flexor retinaculum och går in i karpaltunneln. När det gäller den laterala femorala cutanusnerven vid meralgia paresthetica blir nerven instängd när den passerar under ligamentet inguinal. När det gäller ulnarnerven uppstår ofta kompression när den passerar under Osbornes ligament och går in i cubitaltunneln. Kompression av ulnarnerven kan också uppstå vid handleden när nerven passerar under det palmara karpal ligamentet för att komma in i Guyons kanal. Ett mycket ovanligare scenario är att en nerv komprimeras av en hypertrofisk muskel till följd av överbelastning. Ett exempel på denna form av kompressionsneuropati är medianusneuropati sekundärt till kompression av de två huvudena på pronator teres när nerven passerar mellan dem.

En anatomisk variant om armbågen är förekomsten av en anconeus epitrochlearis. Denna muskel sträcker sig från den mediala epikondylen till olecranonprocessen och ersätter Osbornes ligament. Förekomsten av en anconeus epitrochlearis har tidigare föreslagits som en riskfaktor för cubitaltunnelsyndrom. Vi antog dock att genom att ersätta ett styvt ligamentband (Osbornes ligament) med en mer förlåtande muskelstruktur (anconeus epitrochlearis) kan förekomsten av anconeus epitrochlearis faktiskt skydda mot utvecklingen av cubitaltunnelsyndrom. Dessutom antog vi att i fall av kompression av ulnarnerven från en anconeus epitrochlearis är källan sannolikt en hypertrofierad muskel och därmed är det mer sannolikt att den uppstår i den dominanta armen.

Vi granskade retrospektivt 168 konsekutiva dekompressioner av ulnarnerven. Vi fann att prevalensen av en anconeus epitrochlearis var 5,4 % bland patienter som genomgick operativ dekompression. Våra resultat är i linje med tidigare rapporter från Gervasio et al. och St John, som rapporterade prevalenser av anconeus epitrochlearis på 3,2 % (5 av 156 patienter) respektive 1,9 % (4 av 215 patienter) bland patienter som genomgått dekompression av ulnarisnerven.7,18 I en kohort av historiska kontroller som bestod av asymptomatiska individer var prevalensen av anconeus epitrochlearis 15,5 %. Man skulle kunna förvänta sig att om anconeus epitrochlearis är en riskfaktor för cubitaltunnelsyndrom skulle den förekomma oftare hos patienter med cubitaltunnelsyndrom: om den är en neutral faktor skulle den förekomma med liknande frekvens; om den är en skyddande faktor skulle den förekomma mindre ofta hos patienter med cubitaltunnelsyndrom än hos asymtomatiska individer. Vi fann att en anconeus epitrochlearis förekom betydligt mindre ofta hos patienter med cubitaltunnelsyndrom än hos asymtomatiska kontroller. Vi antar att skyddsmekanismen kan vara att denna muskel minskar styvheten i ingången till cubitaltunneln.

Inför patienter med anconeus epitrochlearis fann vi att 88,9 % utvecklade cubitaltunnelsyndrom i sin dominanta arm, medan cubitaltunnelsyndromet förekom i den dominanta armen 50,9 % av gångerna hos patienter som inte hade en anconeus epitrochlearis. Cubitaltunnelsyndrom förekom betydligt oftare i den dominanta armen hos patienter med anconeus epitrochlearis jämfört med patienter utan denna anatomiska variant. Vi anser att när en anconeus epitrochlearis är källan till kompression av ulnarnerven så sker det troligen genom direkt kompression från en hypertrofisk muskel. Hypertrofi av anconeus epitrochlearis är mer sannolik att uppstå vid upprepad användning, vilket ofta sker i den dominerande armen. Ytterligare uppgifter behövs för att fullt ut stödja denna hypotes. Morgenstein et al. har tidigare rapporterat 4 fall av ulnarneuropati sekundärt till en hypertrofierad anconeus epitrochlearis till följd av yrken som krävde upprepad kraftfull extension av armbågen eller långvariga perioder av armbågsflexion.13 Li et al. har tidigare rapporterat en serie av 3 basebollkastare som utvecklade smärta i den mediala armbågen och cubitaltunnelsyndrom sekundärt till hypertrofierad anconeus epitrochlearis-muskel.12 Dessa rapporter stöder vår antagna mekanism för anconeus epitrochlearis-inducerad ulnarneuropati.

Aconeus epitrochlearis anses av vissa vara en onormal förlängning av den mediala delen av tricepsmuskeln, men i motsats till tricepsmuskeln är den alltid innerverad av ulnarnerven.8 Anconeus epitrochlearis bildar, när den är närvarande, taket till cubitaltunneln, och ersätter Osborne-ligamentet. Testut har faktiskt föreslagit att Osbornes ligament är en fibrös rest av anconeus epitrochlearis som kvarstår efter att muskeln har regresserat.8 I de fall där en hypertrofierad anconeus epitrochlearis visar sig vara källan till kompressionen har en fullständig excision av muskeln och en eventuell samtidig framträdande del av triceps mediala huvudet av triceps visat sig förbättra symtomen på kompressionen av ulnarnerven.7,15

Subluxation av ulnarisnerven kan predisponera för utveckling av cubitaltunnelsyndrom genom att förvärra rörelsen av ulnarisnerven i förhållande till det fibrösa intermuskulära septumet och Osbornes ligament som begränsar ulnarisnerven, även om detta fenomen inte har visats tydligt. Dellon har tidigare rapporterat att på 18 kadaver med anconeus epitrochlearis hade ingen av dem subluxation av ulnarnerven.5 Han fann vidare att förekomsten av anconeus epitrochlearis var förknippad med att triceps mediala huvudet av triceps täcker ulnarnerven. Han använde dessa resultat för att föreslå att förekomsten av ett anconeus epitrochlearis kan skydda ulnarnerven från subluxation. I den aktuella studien fann vi att ingen av patienterna med anconeus epitrochlearis hade ipsilateral subluxation av ulnarnerven. I jämförelse hade 13,2 % av patienterna utan anconeus epitrochlearis subluxation av ulnarnerven. Denna skillnad uppnådde inte statistisk signifikans, men med ytterligare uppgifter tror vi att denna trend kan bekräftas. Om subluxation av ulnarnerven faktiskt gör att man är benägen att utveckla cubitaltunnelsyndrom, och anconeus epitrochlearis förhindrar subluxation, kan detta vara ytterligare en mekanism genom vilken förekomsten av anconeus epitrochlearis skyddar mot cubitaltunnelsyndrom.

Vi har anekdotiskt observerat att vissa kirurger använder förekomsten av en anconeus epitrochlearis som en indikation för dekompression av ulnarnerven, eller åtminstone när diagnosen är ifrågasatt kommer förekomsten av en anconeus epitrochlearis att tippa dem till förmån för kirurgisk dekompression av ulnarnerven. Våra uppgifter tyder dock på att den enkla förekomsten av en anconeus epitrochlearis inte bör användas som en kirurgisk indikation. I själva verket kan en anconeus epitrochlearis skydda mot ulnara neuropati. I vissa fall kan anconeus epitrochlearis vara en kompressionspunkt för ulnarnerven. I de flesta fall, och i avsaknad av övertygande ulnarneuropati, bör dock inte ulnarnerven undersökas bara för att det finns ett anconeus epitrochlearis.

Biomekaniska data saknas för att stödja de hypoteser som framförs i den här studien. Biomekaniska studier som undersöker det intraneurala trycket i ulnarnerven när en anconeus epitrochlearis är närvarande respektive frånvarande, både statiskt och under hela det dynamiska rörelseomfånget, kan bidra till att stödja eller motbevisa hypotesen att en anconeus epitrochlearis minskar trycket på ulnarnerven när den går in i cubitaltunneln. Dessutom kan biomekaniska studier som undersöker ulnarnervens utväxling under hela rörelseomfånget när anconeus epitrochlearis finns respektive saknas bidra till att stödja eller motbevisa hypotesen att anconeus epitrochlearis minskar risken för subluxation av ulnarnerven. Större serier av patienter med ulnar neuropati sekundärt till ett hypertrofiskt anconeus epitrochlearis behövs för att fastställa förhållandet mellan denna kompressiva lesion och den dominerande armen och aktiviteter som kräver upprepad kraftfull armbågsextension eller långvarig armbågsflexion.

En särskild svaghet med den aktuella studien är den historiska kontrollpopulationens heterogena karaktär. Gruppen är heterogen på flera sätt. För det första finns det stora variationer i den rapporterade prevalensen av en anconeus epitrochlearis, vilket tyder på en heterogen population eller inkonsekvenser mellan grupperna när det gäller vad som ansågs vara en anconeus epitrochlearis. Dessutom finns det heterogenitet i den metod som används: kadaverstudier kontra MRT. I kadaverstudier kan man inte vara säker på att de som ingick verkligen var asymptomatiska utan någon grad av ulnara neuropati. Så även om vi betraktar dem som asymtomatiska kontroller kan detta inte garanteras. På grund av kontrollgruppens begränsningar är gruppen inte direkt jämförbar med vår experimentella grupp, vilket gör att resultaten av denna studie är preliminära och kräver ytterligare utforskning och stöd. I framtiden kan mer direkta jämförelser, t.ex. sådana som erhålls genom att utföra MRT på konsekutiva symtomatiska patienter och asymtomatiska frivilliga, bidra till att stödja eller motbevisa dessa resultat. Dessutom kan en sådan studie också göra det möjligt för oss att fastställa om symtomatiska patienter med en anconeus epitrochlearis faktiskt har en hypertrofierad muskel i den dominerande armen.