Total knäplastik för patienter med ankyloserade knän

Rörelseomfånget som erhålls efter total knäplastik är relaterat till rörelseomfånget före operationen.1-3 Även om begränsad rörelse kan erhållas efter TKR hos patienter med ankyloserade knän kan dessa patienter ha stor nytta av detta ingrepp. De flesta tidigare studier har utförts i kohorter som är för små för att bedöma nyttan.4-7 Vi har tidigare rapporterat goda resultat i en kohort med 24 patienter (27 knän) med en genomsnittlig uppföljning på 4,6 år.8

Syftet med denna studie var att beskriva resultaten i en större kohort med längre uppföljning för att undersöka om resultatet bibehålls.

Patienter och metoder

Totalt 1770 primära TKR hos 1033 patienter genomfördes mellan januari 1995 och januari 2002 av försteförfattaren (Y-HK) och 87 patienter (104 knän) med benankylos identifierades. Fem patienter (fem knän) förlorades i uppföljningen och 82 patienter (99 knän) återstod i studien. Det var 47 män och 35 kvinnor med en medelålder på 41,9 år (23-60). Den genomsnittliga uppföljningen var 8,9 år (6,6 till 14) (tabell I).

Den genomsnittliga varaktigheten av ankylos var 18,6 år (5 till 36). Ankylosens etiologi var pyogen eller tuberkulös i 82 fall (83 %) och det genomsnittliga tidsintervallet mellan infektion och TKR hos dessa patienter var 20,4 år (7 till 39). Artrotomi och debridering hade tidigare utförts i 39 knän (39 %). Ankylosens genomsnittliga position var 9,8° flexion (-10° till 30°) i 72 knän och 105° (75° till 135°) i 27 knän. Preoperativt fanns det en genomsnittlig valgusdeformitet på 6,8° (5° till 10°) i 62 knän (63 %) och 37 knän (37 %) var i neutralläge.

Ingen patient hade smärta preoperativt och 75 patienter (91 %) kunde bibehålla en rimlig funktion men hade obekvämhet att sitta, haltade och hade den psykologiska bördan av sitt handikapp. De återstående sju patienterna (9 %) var sängliggande. Uppgifterna samlades in prospektivt och patienterna granskades av en ortopedisk kirurg som inte var inblandad i operationen. Postoperativ klinisk och radiologisk bedömning gjordes efter sex veckor, tre, sex och tolv månader och därefter årligen. Pre- och postoperativa data omfattade Hospital for Special Surgery (HSS)9 , Knee Society (KS)10 poäng och Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis (WOMAC)11 index.

Och åtta veckor före operationen försökte man aspiration av varje knä som hade en tidigare pyogen eller tuberkulös infektion. Om vätska inte aspirerades togs saltvattensköljningar för odling. Odlingar av all aspirerad vätska, tvättar och exciderade prover odlades för aeroba, anaeroba och tuberkulära baciller; ingen var positiv för pyogena eller tuberkulära baciller. Histopatologiska preparat av de resecerade vävnaderna och smetarna var negativa. Ingen patient hade en positiv preoperativ aspiration och alla laboratoriefynd var inom normala gränser före operationen.

Operativ teknik.

Epidural normotensiv anestesi användes vid alla ingrepp. Ett medialis parapatellärt snitt från ett tidigare snitt användes i 39 knän och ett mittlinjigt främre longitudinellt snitt användes i 60 knän. En V-Y quadricepsplasty utfördes i 72 knän (73 %) för att undvika avulsion av patellar senan och för att förlänga den kontraherade quadricepsmuskeln om det var indicerat. Quadricepsmuskeln var tydligt atrofierad i 71 knän och en rimlig muskelmassa bibehölls i 28 knän. Osteotomi av tibialtubulären krävdes inte. Den osseösa ankylosen togs ner med hänsyn till bevarandet av benstocken och ett noggrant bevarande av de mediala och laterala mjukdelshylsorna. I 68 knän (69 %) osteotomiserades patella från lårbenskondylen. Intramedullär instrumentering användes för femur och extramedullär instrumentering för tibia. Balansering av mjuka vävnader utfördes. Knäets stabilitet bedömdes genom tillämpning av varus-valgus och anteroposterior stress med knäet i full extension och 30° flexion efter det att försökskomponenterna hade satts in. Quadriceps senan förlängdes med cirka 1,5 cm i 72 knän om knäet inte kunde böjas till 60°.

Nexgen Legacy condylar constrained knee components (Zimmer, Warsaw, Indiana) implanterades i 51 knän och Nexgen Legacy posterior-stabiliserade komponenter (Zimmer) i 48 knän. Efter provning sattes NexGen Legacy posteriorstabiliserade komponenter in, knäets stabilitet testades och om det var stabilt i det koronala planet men instabilt i det sagittala planet användes dessa komponenter. Om knäet var instabilt i båda planen användes Legacy kondylärbegränsade knäkomponenter. I de 27 knäna med ankylos i mer än 75° flexion användes kondylära knäkomponenter. Alla komponenter implanterades med cement. Kapseln stängdes och V-Y quadricepsplasty, när den användes, reparerades medan knät hölls i 30° flexion. Ledlinjen höjdes inte avsiktligt för att underlätta flexion. Det förekom inte i något fall någon avulsion av kollateralligamentet eller extensormekanismen under operationen. Femur- och/eller tibiaförstärkningar krävdes i 51 knän för att ersätta området med benförlust och bibehålla den ledlinje som etablerats av komponenterna.

I de 27 knän (27 %) med ankylos på mer än 75° flexion fanns det en tendens till att knäet vilade i mer än 45° flexion i slutet av operationen. Detta hanterades genom skelettdragning genom en gängad Steinmann-stift (Zimmer) i distala tibia snarare än genom ytterligare mjukdelssläpp eller benresektion. På operationsdagen tillämpades en dragkraft på 2,27 kg som sedan ökades gradvis upp till 9 kg. Vi övervakade noggrant rörelsen av tårna och fotlederna under skelettdragningen (i genomsnitt 17 dagar (10 till 42)) hos dessa patienter för att undvika skador på peroneusnerven. Vid utskrivningen hade alla patienter en gipscylinder. Denna bivalverades nästa dag, fodrades och användes som en vilande nattskena i tre månader postoperativt.

Statistisk analys.

Förändringarna i knäpoäng och WOMAC-poäng utvärderades med hjälp av tvåsidiga Student’s t-test. Chi-kvadrat-test användes för att analysera radiologiska data och komplikationsfrekvenser. Alla statistiska analyser utfördes med Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 14.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) med en signifikansnivå på p < 0,05. Den slumpmässigt korrigerade kappa-koefficienten beräknades för att fastställa intraobservatörsöverensstämmelsen för radiologiska mätningar med värden som tolkades enligt rekommendationerna av Landis och Koch12 enligt följande: svag, 0,00-0,20; måttlig, 0,21-0,40; god, 0,41-0,60; utmärkt, 0,61-0,80; nästan perfekt, 0,81-1,00. Intraobservatörsöverensstämmelsen i denna serie var utmärkt (0,61 till 0,80).

Resultat

Det fanns en signifikant förbättring av HSS-, KS- och WOMAC-poängen (tabell II).

Det genomsnittliga flexionsomfånget förbättrades signifikant till 79° (55° till 115°, p = 0,001) vid den slutliga uppföljningen. Den genomsnittliga extensionsförskjutningen i de 72 knän (73 %) som krävde V-Y quadricepsplasty och förlängning av quadriceps senan var 15° (10° till 23°). Återställandet av quadricepsmuskelns kraft krävde i genomsnitt 16,2 månader (6 till 24) (exklusive tre patienter som drabbades av en postoperativ ruptur av quadriceps senan) 24 månader efter operationen. Knäets riktning varierade från 0° till 7° valgus vid den slutliga uppföljningen. Inget knä hade > 5 mm instabilitet vid manuell stresstestning i vare sig det mediolaterala eller det anteroposteriora planet.

I de 27 knäna (27 %) med ankylos på mer än 75° flexion uppnåddes en passiv flexion på minst 110° vid operationen, men det fanns en genomsnittlig kvarstående flexionskontraktur på 57,5° (45° till 80°). Den genomsnittliga sjukhusvistelsen var 21 dagar (14 till 52) och den genomsnittliga längden på skeletttraktionen var 17 dagar (10 till 42). Vid utskrivningen från sjukhuset var flexionskontrakturen helt eliminerad i 18 knän, det fanns en kvarstående kontraktur på =10° i sju knän och en kontraktur på 25° i två knän. Alla kunde gå med käppar. Det genomsnittliga flexionsområdet var 101° (82° till 115°). Den genomsnittliga HSS-poängen före operationen var 60 poäng; detta ökade till 82 poäng (73 till 90) vid den slutliga uppföljningen. Av de 17 patienter som inte hade kunnat gå preoperativt kunde tio klara ett block utan gånghjälpmedel och sju med hjälp av kryckor.

Det fanns ingen synlig radiolucens vid gränssnittet mellan ben och cement i 81 knän (82 %) (fig. 1). Totalt 17 knän (17 %) hade dock en ofullständig radiolucent linje < 1 mm i bredd vid tibiagränssnittet. Ett knä hade en komplett radiolucent linje > 2 mm runt tibiakomponenten och den var lös.

Komplikationsfrekvensen var hög (tabell III). Totalt 17 knän (17 %) hade hudnekros vid incisionskanten, som läkte efter debridering hos alla utom fem som krävde hudtransplantation. En sårinfektion utvecklades i tre knän (3 %); Staphylococcus epidermidis identifierades. Alla genomgick en tvåstegsrevision utan återfall. Peri-protesfraktur uppstod efter ett fall i ett knä (1 %) två år efter operationen. Frakturen förenades efter öppen reducering och intern fixering. Det förekom aseptisk lossning av tibiakomponenten och en ruptur av quadriceps senan i ett knä tio år efter operationen. Denna patient genomgick revision och senreparation och hade två år senare en flexion på 60° och en extension på 15°. Ytterligare två patienter fick en bristning av quadriceps senan ett respektive två år efter operationen. De råddes att få den spruckna senan reparerad, men vägrade att göra det. Fem patienter (6 %) hade mild smärta efter långvarig gång och hade komplikationer som infektion, periprotestisk fraktur och aseptisk lossning.

Trots den höga komplikationsfrekvensen var alla utom fyra patienter (5 %) nöjda med resultaten av TKR och sade att de skulle göra om det under liknande omständigheter. De återstående fyra patienterna angav att de inte skulle få TKR under liknande omständigheter på grund av komplikationer. Den genomsnittliga patienttillfredsställelsepoängen efter operationen var 8,5 (sd 1,5) bedömd med en 10-gradig visuell analog skala.

Diskussion

Den här studien genomfördes för att avgöra om TKR är fördelaktigt för patienter med ankyloserade knän med hjälp av objektiva mätningar, inklusive HSS- och KS-poäng och WOMAC-index. Det finns motstridiga resultat av utfallet av TKR hos patienter med ankyloserade eller artrodeserade knän.4,8-17 En studie rapporterade en förbättrad livskvalitet som avspeglades av en ökad gångavstånd och funktion.4 Andra har rapporterat korrigering av deformitet med en betydande rörelsevinst och en markant förbättring av livskvaliteten.12,13,15-17 Naranja et al,5 rapporterade dock ett tillfredsställande utfall hos endast 10 av 35 patienter (29 %). Ingen av dessa tidigare studier använde dock objektiva resultatpoäng. De flesta patienterna (95 %) i den aktuella studien var nöjda med resultatet och sade att de skulle genomgå operationen igen under liknande omständigheter.

Vi utförde en V-Y quadricepsplasty tidigt i operationen på 72 knän för att undvika risken för patellasenaavulsion, för att underlätta exponeringen och för att förbättra böjningsomfånget. Alla dessa patienter hade en betydande extensionskrock. Även om den postoperativa immobiliseringen inte förlängdes i denna serie krävdes det en förlängd rehabilitering som varade i 6 till 24 månader för att övervinna quadriceps-svagheten. Därför avråder vi starkt från förlängning av quadriceps senan.

De flesta av de nuvarande TKR-systemen förlitar sig på en kondylär lageryta och behöver funktionella kollaterala ligament och ibland det bakre korsbandet för stabilitet. Dessa strukturer har vanligen äventyrats i ankyloserade knän, vilket gör minimalt begränsad TKR svår eller omöjlig på grund av instabilitet. Vi har tidigare rapporterat att hos patienter med ankylos i knäet tillåter den stödjande mjukdelshylsan användning av en minimalt begränsad protes. I den aktuella serien, där man använde ett kondylärt begränsat knä eller posteriorstabiliserade implantat, var stabiliteten utmärkt. Dessa proteser har en interkondylär eminens på tibiasidan som är artikulerad med ett hölje på femoralsidan för att ge en anteroposteriortal begränsning. Den interkondylära eminensen är tillräckligt hög för att ge varus- och valgusbegränsning när det finns tillräckligt med mjukdelshylsa för att ge spänning och ge viss mjukdelsstabilitet.

Ökad rörlighet har rapporterats, men inte till de nivåer som förväntas efter en rutinmässig TKR.4,6,8,13-18 I dessa rapporter var det genomsnittliga rörelseomfånget mellan 62° och 87° och den genomsnittliga extensionsfördröjningen mellan 7° och 13°. I den aktuella serien var den genomsnittliga flexionen 79° och den genomsnittliga extensionsfördröjningen 15°. Även om det rörelseomfång som erhållits i denna serie är en besvikelse, förbättrades rörelsebågen från 0° till 64°, vilket resulterade i en markant förbättring av dessa patienters funktionsförmåga. Även om 64° rörelse enligt konventionell praxis skulle betraktas som ett dåligt resultat, ledde det till en enorm förbättring av dessa individers livskvalitet. Före operationen kunde 17 patienter inte gå till badrummet eller lämna sitt hem om de inte satt i rullstol, men alla dessa patienter kunde gå utanför hemmet efter operationen.

Flera författare har rapporterat goda radiografiska resultat.4,8-17 Vi har tidigare rapporterat att 83 % (55 av 66) av knäna inte hade någon radiolucens vid gränssnittet mellan ben och cement och att två av 66 knän (3 %) reviderades på grund av tidig infektion.13,14 Naranja et al5 rapporterade dock en revisionsfrekvens på 35 % (13 av 37 knän)5 och McAuley et al4 hade en revisionsfrekvens på 19 % (5 av 27 knän). I den aktuella serien var revisionsfrekvensen 4 % (4 av 99 knän).

Den totala rapporterade komplikationsfrekvensen var 29 % (113 av 384 knän).4,6,8,12-16,18-20 Vi hade också en hög komplikationsfrekvens (25 %, 25 av 99 knän). Patienterna måste informeras preoperativt om möjligheten till ett dåligt resultat jämfört med ett standard-TKR, behovet av långvarig sjukgymnastik och den höga komplikationsfrekvensen.

Den relativt höga frekvensen av nekros i hudkanterna (17 % av 99 knän) tyder på ett behov av särskild försiktighet vid hanteringen av hudflikar. Dessa 17 patienter hade hud som fäste vid benet före operationen. Förekomsten av hudnekros var också hög (48 %) i vår tidigare studie.18 Användningen av hudflikar eller hudtransplantat vid tidpunkten för operationen, eller som ett separat förfarande preoperativt, bör övervägas.

Och även om den constrained condylar totalknäprotesen utvecklades för att möjliggöra lastfördelning mellan implantatet och det bristfälliga mjukvävnadsfästet har vissa författare föreslagit försiktighet i användningen av den på grund av de extra påfrestningar som cement-bengränssnittet utsätts för.21,22 Goda resultat på medellång sikt har dock rapporterats.23,24 I den här serien har vi varit särskilt uppmärksamma på balansen mellan mjukvävnaden. Ännu viktigare är att användningen av modulära posteriora och distala femurförstärkningar möjliggör en nästan anatomisk positionering av de artikulerande ytorna samtidigt som en intim kontakt mellan ben och implantat bibehålls för att möjliggöra rotationskontroll. Vi tror att Legacy kondylärt begränsat knä eller Legacy posteriort stabiliserad protes kommer att bibehålla deras livslängd.

Slutsatsen är att dessa patienter var nöjda med att ha ett rörligt knä i stället för ett smält knä. Förmågan att gå och sitta i normal ställning var viktig för deras känsla av välbefinnande.

Författarna vill tacka Dr Y. Choi för granskning av de röntgenbilder som använts i denna artikel.

Ingen förmåner i någon form har erhållits eller kommer att erhållas från en kommersiell part som är direkt eller indirekt relaterad till ämnet för denna artikel.